Эндоскопия при желудочно кишечных заболеваниях
В настоящее время в медицинских центрах, стационарах, поликлиниках и санаториях при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования. Эндоскопия – исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов – эндоскопов.
Современные эндоскопы, использующиеся для исследования желудочно-кишечного тракта, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой, в которой изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна – так называемые фиброскопы. Техническое совершенство используемых для исследования приборов обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента.
Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки ( дуоденоскопия ), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия). В каждом конкретном случае эндоскопия осуществляется с помощью специального эндоскопа, несколько отличающегося по устройству в соответствии с анатомофизиологическими особенностями исследуемого органа. Эндоскопы носят название в зависимости от того органа, для которого они предназначены.
Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия). Во время эндоскопии можно провести также фотографирование (с помощью специальных фотоприставок) интересующих участков для документирования выявленных изменений, осуществлять запись на видеомагнитофоне при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших расстройств при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.).
Эндоскопию нередко выполняют и с лечебной целью: через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают, обкалывают лекарствами язвы, эрозии, проводят лазеротерапию и т. п.
Самые точные инструментальные исследования выполняют с помощью видеоскопа.
Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта – пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки ( эзофагогастродуоденоскопия, ФГДС ) – проводится, как правило, одномоментно.
Подготовка пациентов. Плановую гастроскопию проводят утром натощак. Перед исследованием пациентам нельзя курить, принимать лекарства, употреблять жидкость. Экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время
суток. Для улучшения переносимости эндоскопии непосредственно перед исследованием пациентам производят орошение глотки лекарственными препаратами, снижающими чувствительность слизистой оболочки. Пациентам с аллергическими реакциями на эти препараты эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется без медикаментозной подготовки.
Следует иметь в виду, что после эзофагогастродуоденоскопии в течение 30-40 минут пациентам не разрешается принимать пищу и пить воду.
Если делали биопсию, то пищу в этот день можно принимать только холодную.
Пациенты, которым назначено эндоскопическое исследование, должны выполнять следующие правила:
Исследование желудка проводят натощак. Накануне обследования легкий ужин можно принять не позднее 18 часов. В день обследования от завтрака следует отказаться.
Перед обследованием для облегчения процедуры и предотвращения неприятных ощущений пациентам могут сделать укол.
Плавному и безболезненному введению эндоскопа помогает анестетик.
Перед проведением процедуры следует освободиться от стесняющей одежды, снять галстук, пиджак.
Обязательно нужно снять очки и зубные протезы, если они есть.
Процедура не должна вызывать беспокойства у пациента – она длится несколько минут. Нужно следовать указаниям врача, дышать спокойно и глубоко. Не волноваться.
Сразу после процедуры не следует полоскать рот, стремиться наверстать упущенный завтрак – пищу можно принимать спустя час после окончания исследования и, конечно, нельзя садиться за руль машины – анестетик продолжает действовать еще минут тридцать.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) противопоказано больным с выраженной сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, аневризмой аорты, перенесшим менее полугода назад инфаркт миокарда, инсульт, при наличии психических заболеваний, выраженной деформации позвоночника, большого зоба, варикозно расширенных венах пищевода, значительных сухожилиях пищевода (после операций, ожогов и др.). При наличии у пациентов, направленных на эзофагогастродуоденоскопию, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ишемической болезни сердца (грудной жабы), гипертонической болезни, ожирении, больших дивертикулов пищевода врач-эндоскопист должен быть поставлен в известность о существующей патологии, чтобы предельно осторожно выполнить исследование и принять все меры для предотвращения ухудшения самочувствия пациентов в процессе и после процедуры.
Перед проведением ректороманоскопии накануне вечером и утром в день исследования (не позднее чем за 1,5-2 ч) ставят очистительные клизмы. Диетические и иные ограничения не требуются.
Одним из важных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ при ряде видов патологии рассматривается клиницистами как наиболее информативный метод выявления органических изменений панкреатических и желчных протоков. Особенно часто ЭРХПГ применяется для установления причин механической желтухи, болезненных состояний больных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, при таких заболеваниях, как первичный склерозирующий холангит, внутренние свищи поджелудочной железы и др. ЭРХПГ сочетает в себе эндоскопическое исследование – фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование контрастированных протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подготовка пациентов к ЭРХПГ сочетает в себе подготовку к фиброгастродуоденоскопии и к холецисто-, холангеографии (см. выше).
Колоноскопию проводят после тщательной подготовки кишечника.
За 3 дня до колоноскопии назначается бесшлаковая диета: из пищи исключаются овощи, хлеб ржаной, а также грубого помола пшеничный хлеб, бобовые, овсяная, гречневая, ячневая крупы, жесткое мясо и др. Накануне колоноскопии, после второго завтрака пациентам назначается 40 г касторового или вазелинового масла для получения слабительного эффекта, вечером делается очистительная клизма. На ночь пациентам следует принять легкое успокаивающее средство (настойку валерианы или пустырника, седуксен, 1/2 табл. димедрола). Утром, за 2 ч до исследования, повторно ставят очистительную клизму. Пациенты в день исследования не завтракают.
Проведение колоноскопии противопоказано (весьма опасно) при наличии у больных тяжелой сердечной и легочно-сердечной недостаточности, перенесенного менее 6 месяцев тому назад инфаркта миокарда или инсульта, психических заболеваний, гемофилии. Об имеющихся у пациентов послеоперационных, послеродовых рубцовых сужениях прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях промежности, сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (грудной жабы) следует заблаговременно предупредить врача-эндоскописта, чтобы он принял все необходимые меры для предотвращения возможных ухудшений состояния пациента в процессе колоноскопии.
Источник
Оглавление
- Основные моменты проведения процедуры
- Что можно увидеть при проведении эндоскопии ЖКТ
- Подготовка к эндоскопии
- Показания и противопоказания
- Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
Эндоскопическое исследование – тип осмотра, который предполагает введение в организм пациента специализированного прибора (эндоскопа), чтобы обследовать органы изнутри. Современные эндоскопы могут быть оснащены видеокамерой, а также датчиком УЗИ.
Для проведения эндоскопического исследования пищевода и желудка аппарат обычно вводят через рот пациента. Для осмотра других органов ЖКТ может использоваться введение эндоскопа через прямую кишку.
Основные моменты проведения процедуры
Эндоскопическое исследование пищевода и органов верхнего сегмента ЖКТ проводится следующим образом:
- Пациент ложится на левый бок на кушетку и подтягивает согнутую в колене правую ногу к животу
- Трубку прибора медленно вводят в пищевод
- В нужные моменты врач сообщит пациенту о необходимости совершения глотательных движений
- Специалист осматривает ткани, слизистую и сосуды на предмет наличия повреждений, патологий, очагов инфекции
- При необходимости образцы тканей могут быть взяты для исследования в лаборатории
- После осмотра врач осторожно вынимает прибор
- Пациенту рекомендуется провести около полутора часов в горизонтальном положении
Во время введения эндоскопа важно, чтобы он не задел трахею. В противном случае пациент может начать кашлять, и все манипуляции придется повторять заново.
Сама процедура безболезненна, но могут возникнуть неприятные ощущения и дискомфорт в процессе введения трубки прибора.
Для более точной постановки диагноза, помимо биопсии, может использоваться фото- и видеосъемка, результаты которых врач впоследствии сможет рассмотреть более детально.
Общая длительность эндоскопии составляет порядка 5-ти минут.
Что можно увидеть при проведении эндоскопии ЖКТ
Эндоскопическое исследование органов ЖКТ позволяет определить наличие заболеваний, патологий и травм, а также степень их развития и распространенности. Данный осмотр более информативен для выявления проблем на ранней стадии.
Обследование показывает следующие нарушения:
- Язва и эрозия
- Новообразование (доброкачественное и злокачественное)
- Чрезмерное утолщение стенок и образование полипов
- Воспаление слизистых оболочек
- Некорректная работа кровеносных сосудов в стенках органов
Ввиду близкого расположения органов ЖКТ, заболевание или иная патология может в сжатые сроки распространиться по всем из них. Поэтому врач проводит комплексный осмотр различными методами. Такой подход позволяет избежать появления осложнений.
Подготовка к эндоскопии
- Следует заранее рассказать врачу о наличии аллергии на препараты
- За сутки до процедуры необходимо перестать курить и принимать алкоголь
- За 10 часов до исследования – прекратить принимать пищу
- В оставшееся время можно пить негазированную воду в небольших количествах
- За полчаса до исследования пациенту вводят необходимые медикаменты
- Могут быть применены успокоительные препараты, если больной чрезмерно нервничает
- При наличии у пациента сильной чувствительности может быть использована местная анестезия
Также врач заранее рассказывает о том, что представляет собой процедура, как она будет происходить, и что должен делать пациент.
Показания и противопоказания
Эндоскопическое исследование органов ЖКТ проводится по следующим показаниям:
- Выявление воспаления слизистой и иных тканей, а также его локализации
- Определение места нахождения инородного тела
- Необходимость удаления полипов в желудочно-кишечном тракте
- Выявление язвы, гастрита, колита и др.
- Нахождение и лечение места повреждения кровеносных сосудов (при наличии кровотечения)
- Проведение биопсии тканей, имеющих признаки злокачественных клеток
- Определение причины непроходимости еды в желудке
- Осмотр ранее поврежденных вследствие болезни тканей на предмет наличия спаек, рубцов и др.
- Выявление причин анемии
- Контроль эффективности терапии
Существует два вида противопоказаний к эндоскопии ЖКТ: в первом случае такое исследование проводить категорически запрещено, а вот втором – разрешено с максимальной осторожностью.
Абсолютные противопоказания к процедуре:
- Ранее перенесенные инсульт или инфаркт
- Сердечная или легочная недостаточность (I или II степень)
- Патологическое сужение просвета пищевода
- Варикозное расширение сосудов в стенках пищевода или желудка
- Атеросклероз
- Атония, слабость
- Геморрагический диатез
- Чрезмерная масса тела
- Психические заболевания
С осторожностью эндоскопическое исследование пищевода и желудка применяют в таких случаях:
- Наличие воспаленной гортани, миндалин или тканей глотки
- Хроническая астма
- Стенокардия на фоне гипертонии III степени
- Вероятность перфорации язвенной болезни в стадии обострения
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
- Специалисты клиник применяют современное оборудование – видеоэндоскопические системы и инструменты японской фирмы Olympus и немецкой Xion, что позволяет ставить диагноз наиболее точно
- Применение различных типов эндо-процедур: полипэктомия, хромоэндоскопические и гистологические исследования
- При необходимости к постановке диагноза привлекаются врачи смежных профилей
- Для записи на консультацию звоните по круглосуточному телефону 8 (495) 7-800-500
- В Москве и области расположено более 20-ти клиник МЕДСИ
Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу сейчас:
- Эндоскопия
- Центр эндоскопии в КДЦ на Красной Пресне
- Лечение язвенной болезни желудка
- Лечение заболеваний ЖКТ
Назад
Источник
Капсульная медицина стала настоящим прорывом в медицине 21 века. Заслуживает ли этот метод особого внимания, какие плюсы и минусы у этой манипуляции?
Эндоскопическое исследование является золотым стандартом при диагностике множества заболеваний ЖКТ. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта с использованием капсулы — относительно новый метод, который отличается безболезненностью и отсутствием инвазивного вмешательства. Поэтому пациенты легко переносят эту процедуру (в отличие от ФГДС), а врач по результатам обследования сможет получить полную информацию о состоянии того или иного органа ЖКТ.
В статье собрана вся актуальная информация о капсульной эндоскопии: как подготовиться к проведению процедуры? Почему этот метод предпочтительнее при некоторых заболеваниях? Какова стоимость процедуры в крупных городах, в чем ее достоинства? Есть ли осложнения и какие?
Для этого в статье рассматриваются следующие пункты:
- что представляет собой капсульная эндоскопия, суть методики;
- что лучше: эндоскопия с помощью капсулы или ФГДС и колоноскопия;
- техника проведения;
- какие заболевания можно выявить с ее помощью;
- какие имеются показания и противопоказания к ее проведению;
- в чем заключается подготовительный этап перед выполнением капсульной эндоскопии;
- какие бывают осложнения;
- сколько стоит процедура.
Что это такое?
Процедура представляет собой метод исследования тонкого и толстого кишечника, отличается от других отсутствием инвазивности, обладает чрезвычайно высокой информативностью. Для проведения требуется специальная капсула, в которую встроена камера.
Пациент ее проглатывает, а устройство продвигается последовательно по желудочно-кишечному тракту и производит запись снимков через определенный промежуток времени (от 1 до 35 снимков в секунду). Все это записывается на устройство (ресивер) благодаря наличию сенсоров, которые находятся на теле пациента. Со снимками затем работает врач, анализируя результаты проведенного исследования. Капсула часто применяется вместо ФГДС с эндоскопом, что помогает избежать осложнений и страха перед процедурой.
Как проводится ФГДС таблеткой с камерой?
Пациент приходит в медицинское учреждение в установленную дату. Врач в области живота устанавливает специальные датчики, необходимые для проведения процедуры. Они соединяют область живота с записывающим устройством. Ресивер в течение всей процедуры находится у пациента: он носит его на поясе или перекидывает через плечо.
После всех подготовительных этапов человек проглатывает капсулу: это проводится в присутствии врача, который специализируется на эндоскопических исследованиях. Процедура еще не закончилась: пациент направляется в дневной стационар, где наблюдается от 8 до 12 часов (это примерное время, за которое эндоскопическая капсула проходит весь ЖКТ). Через 3,5 часа после проглатывания капсулы больному разрешается принять пищу.
Справка
В течение времени, пока пациент находится в стационаре, рекомендуется ходить, менять положение тела: это препятствует застою капсулы в петлях кишечника.
Через 9-12 часов ресивер выдает сигнал о том, что запись информации с капсулы прекратилась. Врач снимает сенсорные датчики с тела пациента вместе с ресивером, поле чего всю информацию загружает на электронное устройство, в дальнейшем анализирует ее. Пациента при отсутствии жалоб отпускают домой, предупреждая о том, что капсульный эндоскоп удалять не нужно: он выйдет самостоятельно с калом.
Расшифровка исследования занимает много времени, ведь процедура длится около 10 часов. С помощью специальных программ это время удается сократить, снимки просматриваются в ускоренном режиме, а при необходимости можно замедлить воспроизведение информации. На экран компьютера одновременно можно поместить несколько изображений и сравнить их между собой, функция приближения дает более подробно оценить структуры кишечника.
Из чего состоит капсула и схема ее работы
Просмотр и анализ информации занимают у врача примерно 1,5-2,5 часа: это зависит от опыта специалиста и применяемого оборудования. Результаты капсульной эндоскопии выдаются на руки пациенту: чаще всего это диск, на котором находятся изображения и небольшие видеоролики.
Какие заболевания можно обнаружить во время диагностики?
С помощью капсульной эндоскопии можно оценить состояние всех отделов ЖКТ, но наибольшая диагностическая ценность имеется при исследовании тонкого отдела кишечника. Заболевания других отделов пищеварительного тракта (желудок, пищевод, толстый отдел кишечника) также можно выявить таким способом, но он все-таки уступает по информативности обычной эндоскопической методике и колоноскопии.
Тонкая кишка довольно труднодоступна для других методов исследования, но отлично визуализируется на снимках, сделанных камерой капсулы. Для каждого органа существует своя капсула, также разработаны устройства, которые могут записать снимки со всех отделов ЖКТ. Капсулы различаются по размеру: чем он меньше, тем большая безопасность процедуры. Имеет большое значение скорость записи снимков и угол обзора камеры – от этих показателей зависит диагностическая ценность капсульной эндоскопии.
Капсулы производят многие компании. Некоторые из них – Given Imaging (Израиль), IntroMedic Co. (Сеул, Южная Корея).
Капсула фирмы Given Imaging
С помощью капсулы можно обнаружить полипы в кишечнике, новообразования, скрытые кровотечения, болезнь Крона, установить целиакию и другие изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые с трудом можно увидеть другими методами исследования.
Возможные осложнения
Негативных последствий после проведенной капсульной эндоскопии практически не бывает. Метод отличается от других эндоскопических исследований своей простотой и легкой переносимостью. Но иногда бывает так, что капсула длительное время не выходит из организма естественным путем, то есть задерживается в кишечнике. Это практически единственное осложнение, которое может встречаться после проглатывания капсулы. Частота его встречаемости – не более 5%, зависит она от наиболее вероятной патологии у пациента.
Может ли капсула застрять внутри?
Если капсула не вышла из кишечника в течение двух суток (48 часов), то говорят о ее застревании. Это происходит нечасто, задержка эндоскопической капсулы требует пристального внимания со стороны медицинского персонала. Частота возникновения задержки капсулы в отделах ЖКТ зависит от имеющейся патологии: у здоровых людей она выходит наружу всегда, в 5% случаев застревает у больных с подозрением на болезнь Крона. При кишечной непроходимости капсула у больного задерживается в 21% случаев.
Важно
При застревании капсулы нужно принимать меры по ее удалению из организма. Она может перекрыть просвет кишечника, тем самым спровоцировав развитие острой непроходимости.
Эту ситуацию пускать на самотек нельзя, есть несколько методов для ее извлечения наружу:
- Капсула может выйти сама, просто для этого требуется чуть больше времени. Желательно находиться под присмотром врача для предупреждения развития осложнений.
- Медикаментозная терапия – пациенту назначаются средства, которые снимают воспалительный процесс в кишечнике, улучшают моторику. В результате расширяется просвет кишки, капсула удаляется.
-
Эндоскопический метод – используется при неэффективности предыдущих методов, также зависит от причины задержки капсулы. Ее извлекают с помощью колоно- или энтероскопа. Преимуществом этого метода является то, что одновременно можно произвести терапию заболевания, которое повлекло за собой застревание капсулы. - Оперативное вмешательство – предпочтение отдается лапароскопической методике: пациент быстрее восстанавливается, меньше риск возникновения осложнений. Одновременно можно устранить причину задержки капсулы.
Показания
Наиболее часто к этому методу прибегают при подозрении на патологию тонкого отдела кишечника. Специалисты рекомендуют проводить исследование только в том случае, если другие методы не дали нужного результата: это обусловлено высокой стоимостью капсульной эндоскопии.
Показания к процедуре следующие:
- кишечное кровотечение неясной этиологии;
- боли в животе, причина которых не может быть установлена другими методами;
- подозрение на онкологический процесс в тонкой кишке;
- неспецифический язвенный колит (болезнь Крона);
- кровь в стуле неясной этиологии;
- диагностика полипозных узлов в кишечнике – особенно при отягощенной наследственности;
- подозрение на целиакию.
Противопоказания
У капсульной эндоскопии есть определенные ограничения к применению. Процедуру не рекомендуется проводить человеку при наличии:
- стеноза, стриктуры в любом отделе пищеварительного тракта;
- дивертикулеза;
- острой кишечной непроходимости (большая вероятность застревания капсулы);
- кардиостимулятора и других металлических конструкций;
- нарушения процесса глотания (капсула попросту не пройдет);
- эпилепсии;
- ограничивается применение в период беременности (недостаточное количество исследований).
Подготовка
Перед проведением капсульной эндоскопии необходима двухдневная подготовка. Пациент соблюдает безшлаковую диету, принимаются средства для очистки кишечника. В день проведения исследования нельзя употреблять пищу, допускается питье нежирного бульона, чая, воды. Подробно про подготовку к процедуре в этой статье, она не отличается от подготовки к обычной ФГДС.
Обратите внимание
Эффективность процедуры целиком зависит от качества проведенной подготовки. Это особенно актуально, если учитывать стоимость проведения капсульной эндоскопии желудка.
Преимущества и недостатки
Достоинствами данного вида эндоскопии считаются:
- Отсутствие возможности механического повреждения слизистой оболочки органов. Этого нельзя сказать при проведении привычной эндоскопии: трубка (эндоскоп) может травмировать слизистую, в тяжелых случаях может возникнуть перфорация органа.
- Безболезненность, психологический комфорт пациента в периоде подготовки и проведения эндоскопии.
- Нет необходимости применения седации или наркоза, так как процедура не вызывает никаких неприятных ощущений.
- Нет риска заражения через медицинские приборы. Капсула, которая применяется для исследования, одноразовая, что исключает передачу инфекции здоровому человеку.
- Высокая диагностическая ценность при патологиях тонкого кишечника – все остальные методы диагностики серьезно уступают капсульной эндоскопии.
Как и у любой диагностической процедуры, у капсульной эндоскопии имеются свои недостатки:
- Невозможно произвести биопсию подозрительного участка в пищеварительном тракте. Можно лишь обнаружить какое-то образование или другие изменения в ткани, но для взятия материала на гистологические исследование потребуется дополнительная инвазивная процедура, в некоторых случаях – лапароскопическая операция. Последняя позволяет одновременно устранить патологию.
- Высокая стоимость процедуры, поэтому процедура доступна далеко не всем. Цена обусловлена, прежде всего, стоимостью видеокапсулы – от 35000 и более.
- Есть риск того, что капсула может застрять. Иногда возникают трудности с ее извлечением, для этого приходится прибегать к оперативному вмешательству. Но с течением времени специалисты пересмотрели свое мнение, в некоторых случаях застрявшая капсула помогает в плане диагностики: не составляет труда найти патологический очаг и принять меры по его устранению.
- Не во всех медицинских центрах доступно проведение капсульной эндоскопии.
Цена гастроскопии желудка и тонкого кишечника
В России капсульная эндоскопия осуществляется за счет средств самого пациента, то есть не оплачивается по полису ОМС. Стоимость в Москве и Санкт-Петербурге варьируется от 35 до 100 и более тысяч рублей. Такой разброс обусловлен стоимостью капсулы, которые отличаются между собой по многим параметрам.
Также в цену исследования может входить работа специалиста по проведению и расшифровке данных, пребывание в стационаре и питание. Процедура недешевая: причиной этому является высокая стоимость видеокапсулы.
Полезное видео
Более подробно узнать об использовании капсульной эндоскопии можно из этого видео:
Заключение
Процедура эндоскопии с помощью капсулы – высокотехнологичный диагностический метод, который практически не вызывает осложнений, абсолютно безболезнен и является хорошей альтернативой традиционного ФГДС желудка и колоноскопии кишечника, а также имеет много положительных отзывов от пациентов. Но следует учитывать все плюсы и минусы, а самое главное – следовать рекомендациям врача при выборе оптимального метода выявления патологии. В завершение статьи хочется обратиться к читателям:
- приходилось ли Вам проходить процедуру капсульной эндоскопии?
- какие ощущения были у Вас во время ее проведения, были ли осложнения?
- помогла ли Вам капсульная эндоскопия в диагностике патологии?
Поделитесь, пожалуйста, вашим мнением в комментариях!
Источник