Принципы диагностики и лечения дисбактериоза

В медицинской практике для диагностики
дисбактериозов используются прямые
(бактериологический метод) и косвенные
методы. Как правило, классический
бактериологический анализ требует
наличия большого количества дорогостоящих
питательных сред и относительно
длительного промежутка времени (не
менее 5 дней). Как отмечалось выше, только
в кишечнике человека обитают около 1000
видов микроорганизмов нормальной
микрофлоры, при этом соотношение
анаэробов к аэробам 1000:1, из них
культивируемых только 10%. Таким образом,
учет всех, столь отдаленных в таксономическом
отношении микроорганизмов, при
классическом бактериологическом анализе
практически невозможно.

Согласно ОСТ 91500.11.0004-2003 диагноз
дисбактериоза кишечника основывается
на результатах клинического обследования
пациента и данных микробиологического
исследования кала.

Поскольку
дисбактериоз кишечника в ряде случаев
протекает бессимптомно, решающее
значение при постановке диагноза имеют
микробиологические показатели.

Микробиологическими
критериями дисбиоза являются:

– нарастание
количества условно-патогенных
микроорганизмов одного или нескольких
видов в кишечнике при нормальном
количестве бифидобактерий;

– нарастание
одного или нескольких видов
условно-патогенных микроорганизмов
при умеренном снижении концентрации
бифидобактерий (на 1-2 порядка);

– снижение
содержания облигатных представителей
микробиоценоза (бифидобактерий и/или
лактобацилл) без регистрируемого
увеличения количества сапрофитной или
условно-патогенной микрофлоры кишечника;

– умеренное
или значительное (<107)
снижение содержания бифидобактерий,
сочетающееся с выраженными изменениями
в аэробной микрофлоре – редукцией
лактобацилл, появлением измененных
форм кишечной палочки, обнаружением
одного или нескольких представителей
условно-патогенных микроорганизмов в
высоких титрах (до 107
– 108
КОЕ/г).

Снижение
числа анаэробных представителей
облигатной микрофлоры, обладающих
высокой антагонистической активностью,
создает условия для развития
условно-патогенных микроорганизмов:
энтеробактерий, стафилококков и грибов
рода Candida.

При
дисбактериозе нарушается нормальное
соотношение между анаэробной и аэробной
микрофлорой. Это, прежде всего, выражается
в:

– снижении
концентрации бифидобактерий на 1-2
порядка,

– снижении
концентрации лактобактерий на 1-2 порядка,

– нарастании
концентрации кишечных палочек с
измененными свойствами,

– снижении
концентрации нормальных кишечных
палочек (< 1 млн. на 1 г фекалий) или
увеличение их содержания в 1 г фекалий
> 1 млрд.)

– нарастании
концентрации других условнопатогенных
микроорганизмов.

Обязательным и важнейшим при дисбиозе
кишечника является устранение причин
его возникновения и эффективная терапия
основного заболевания. Основными
современными приемами сохранения и
коррекции микробной экологии является
назначение: пробиотиков, пребиотиков,
метаболитов бактерий-симбионтов,
комплексных пробиотиков, продуктов
функционального питания на основе
молочнокислых бактерий, пребиотиков,
аутопробиотиков, микроэкологическая
инженерия.

В рамках микробиологической терапии
используются преимущественно
микроорганизмы, являющиеся симбионтами
человека. Применение именно этих
микроорганизмов оправданно, поскольку
они адаптированы к внутренней среде
человека. Также в схемах лечения могут
применяться и несимбионты, например
Saccharomyces boulardii. Лакто-, бифидобактерии,
энтерококки и Escherichia coli чаще всего
являются компонентами микробиологических
препаратов и в наибольшей степени
изучены.

На сегодняшний день наиболее широко
используемыми препаратами являются 3
основные группы: пробиотики, пребиотики
и синбиотики.

Пробиотики –это живые
микроорганизмы и вещества микробного
происхождения, оказывающие при
естественном способе введения позитивные
эффекты на физиологические, биохимические
и иммунные реакции организма хозяина
через стабилизацию и оптимизацию функции
его нормальной микрофлоры (табл. 25).

Таблица 25. Препараты-пробиотики

Для
коррекции дисбиоза необходимы адекватные
дозировки пробиотических препаратов
с соответствующей длительностью курса.
Наиболее распространенным подходом в
терапии дисбактериоза является “метод
вытеснения”, основанный на применении
больших доз лечебных бактериальных
препаратов. Выявлена прямая зависимость
между применяемой дозой и позитивной
клинической динамикой.

Пребиотики
– это препараты немикробного происхождения,
способные оказывать позитивный эффект
на организм хозяина через селективную
стимуляцию роста или усиления
метаболической активности нормальной
микрофлоры кишечника. Основные
препараты-пребиотики: лактулоза
(дюфалак, лактусан), памба
(пара-амино-метил-бензойная кислота),
лизоцим, патотенат кальция.

Синбиотики
– это препараты,
полученные в результате рациональной
комбинации пробиотиков и пребиотиков.
Часто это биологически активные добавки,
входящие в состав функционального
питания, обогащенные одним или несколькими
штаммами представителей родов
Lactobacillus и Bifidobacterium. В РФ известны несколько
препаратов: Биовестин-лакто, содержащий
бифидогенные факторы и биомассу
B.bifidum, B.adolescentis, L.plantarum; Мальтидофилюс,
содержащий мальтодекстрин и биомассу
B.bifidum, L.acidоphilus, L.bulgaricus; Бифидо-бак,
включающий фруктоолигосахариды из
топинамбура и комплекс из бифидобактерий
и лактобацилл, Бифидумбактерин-мульти
1, 2 и 3 содержащие набор различных видов
бифидобактерий (B.bifidum,
B.longum,
B.adolescentis),
характерных определенному возрасту
пациента, а также набор витаминов,
микроэлементов и антиоксидантов;
ламинолакт, содержащий энтерококки,
аминокислоты, пектины и морскую капусту

При дисбактериозе традиционно назначаются про- и пребиотики; фаго- и иммунотерапия, а также ферментные препараты и сорбенты.

Пробиотики – живые микроорганизмы, присутствующие в достаточно большом количестве, остающиеся стабильными и жизнеспособными при их хранении и после введения в организм; они должны выживать в среде кишечника и оказывать положительное действие на организм. Существует множество бактерийных препаратов со свойствами пробиотиков, в состав которых входят: Bifidobacterium bifidum, Bacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecalis, Bacterium subtilis, Bacterium licheniformis, Saccharomyces boulardii и др.

Пробиотики можно разделить на несколько групп:

• монокомпонентные – содержат живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов (бифидо-, лактобактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др.): бифидум-, лакто-, колибактерин, энтеросан, или самоэлиминирующие антагонисты (Bacillus subtilis, В. licheniformis, Saccharomyces boulardii). К указанным препаратам относятся энтерол, бактисубтил, биоспорин, споробактерин, бактиспорин;
• поликомпонентные: бифилонг, ацилакт, аципол, линекс, биоспорин;
• комбинированные: бифидумбактерин форте, состоящий из В. bifidum, адсорбированных на активированном угле в виде микроколоний; кипацид, содержащий L. acidophilus и комплексный иммуноглобулин; бифилиз, включающий В. bifidum и лизоцим;
• рекомбинантные или генно-инженерные и др.

Использование пробиотиков основывается на попытке искусственного заселения кишечника благотворными бактериями и восстановления нормального микробиоценоза. Совершенно очевидно положительное воздействие бифидум- и лактобактерии, а также продуктов молочнокислого брожения. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения приживления микробов биопрепаратов в кишечнике, скорости их выведения. Вряд ли целесообразно выбирать тип биопрепарата на основе бактериологического анализа: нет клинических данных о корреляции эффективности с таким подходом. Следует также помнить и о том, что многие биопрепараты вследствие техники получения содержат лактозу, а у детей с диареей часто имеет место лактазная недостаточность как разновидность синдрома мальабсорбции, а также при ряде острых кишечных инфекций, в т. ч. ротавирусной.

В клинике используются также препараты для стимуляции роста микроорганизмов нормофлоры кишечника (пребиотики). Пантотенат кальция участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина; стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников. Утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы. Памба (парааминобензойная кислота) активизирует рост бифидо-, лактобактерий и кишечных палочек. Хилак-форте содержит молочную кислоту, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкого и толстого кишечника, образующих молочную кислоту, лактозу, аминокислоты. Стимулирует восстановление нормофлоры и поддерживает физиологическую функцию слизистой оболочки кишечника. Нормазе (синонимы: дюфалак, лактулоза) – синтетический дисахарид, способствующий снижению рН содержимого толстого кишечника, уменьшению концентрации гнилостных бактерий; стимулирует перистальтику кишечника, усиливает рост бифидобактерий. Лизоцим – фермент белковой природы; обладает муколитическими и бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов.

По-видимому, как про-, так и пребиотики относятся скорее к пищевым добавкам, а не к лекарственным препаратам.

Адекватное, соответствующее возрасту ребенка сбалансированное питание при нормальном функционировании органов и систем предотвращает развитие дисбиоза и способствует его устранению. В настоящее время широкое распространение получает функциональное питание, когда употребляются готовые пищевые продукты, в которые добавляют биопрепараты, антиоксиданты, каротиноиды, ферменты и другие субстраты. Детям раннего возраста часто назначаются адаптированные смеси, обогащенные представителями микрофлоры (Бифидок, Бифидус, Лактофидус и др.). Большое значение для коррекции микрофлоры имеют пищевые волокна, которые являются естественными энтеросорбентами и влияют на состав микробиоценоза. Пищевые волокна (пектины, целлюлоза, лигнины) содержатся в большом количестве в яблоках, моркови, красной рябине.

Комплексная терапия может включать иммуномодулирующие средства, витамины, стабилизаторы клеточных мембран, микроэлементы. Используются различные группы иммунных препаратов. К адаптогенам растительного происхождения относятся: женьшень, элеутерококк, левзея, эхинацеа. Миелопид – препарат пептидной природы из клеток костного мозга животных. Ликопид – мурамилдипептидный иммуностимулятор. Натрия нуклеинат обладает широким спектром биологической активности. Лейкинферон, реаферон, виферон – препараты, содержащие α-интерферон; лейкинферон и виферон – вместе с комплексом цитокинов. КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) характеризуется повышенной концентрацией антител к энтеробактериям, а также другим грамотрицательным микроорганизмам.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным назначают тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофар и другие иммуномодуляторы, исходя из общих показаний и противопоказаний.

Перспективным подходом следует считать разработку и использование иммунных препаратов на основе практики GMP, в рамках доказательной медицины.

Фаготерапия представляет собой отечественное направление в лечении не только дисбактериоза, но и острых кишечных инфекций. Бактериофаги привлекают внимание клиницистов благодаря специфичности их действия в отношении определенного вида бактерий, а также отсутствию побочных эффектов и возможности избежать использования антибиотиков. Однако высокой воспроизводимости активности бактериофагов не получено: они обладают селективным (штаммоспецифическим) бактерицидным действием и таким образом, не могут влиять на все штаммы данного вида бактерий. Характерно быстрое появление фагорезистентных штаммов; фаги плохо сорбируются бактериями в коллоидной среде, что осложняет их функционирование в толстой кишке. Вместе с тем, по-видимому, возможно производство адаптированных к выделяемым штаммам бактериофагов, улучшение их сорбционных свойств, что позволяет надеяться на использование бактериофагов в будущем.

Таким образом, нет оснований для выделения дисбактериоза как отдельной нозологической формы при настоящих возможностях обследования. Дисбактериоз может предполагаться или диагностироваться на основе анамнеза и клинической симптоматики, при этом он является следствием основного заболевания, что и определяет лечебный подход.

Следует помнить о необходимости сохранения нормального биоценоза кишечника и исключать или максимально уменьшать влияние факторов, способствующих его нарушениям.

=================
Вы читаете тему:
Нормальный биоценоз кишечника, возможности его диагностики и коррекции

1. Нормальный биоценоз кишечника и степени дисбактериоза.
2. Принципы лечения дисбактериоза кишечника.

Ключарева А.А. БелМАПО.
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 1, февраль 2003.