Амилоидоз желудочно кишечного тракта
Амилоидоз – системное заболевание с поражением многих органов и различных тканевых структур, характеризующееся нарушением белкового обмена и внеклеточным отложением в них сложного белково-полисахаридного комплекса.
Поражение пищеварительной системы встречается при любой форме амилоидоза, особенно некоторых ее отделов (языка – макроглоссия, кишечника, печени). В большинстве случаев поражение пищеварительной системы представляет лишь одну из многих локализаций процесса (одновременно имеет место амилоидоз почек, кожи, скелетной мускулатуры, нервной системы и других органов и тканей).
При амилоидозе пищевода характерны дисфагия (нарушение глотания) при проглатывании плотной и сухой пищи, особенно при еде лежа, появление отрыжки. При рентгенологическом исследовании пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе. Осложнения: амилоидные язвы пищевода и пищеводные кровотечения.
Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Проявления амилоидоза желудка:
- ощущение тяжести в эпигастральной области после еды
- диспепсические расстройства
- при рентгенологическом исследовании – сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка
Осложнениями заболевания являются амилоидные язвы желудка, желудочные кровотечения, перфорация язв. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, реже – опухолью. Решающее значение имеют данные биопсии (выявление амилоидоза).
Амилоидоз кишечника – частая локализация этого заболевания. Проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула – запорами или упорными поносами.
При исследовании кала выявляется выраженная стеаторею, амилорею, креаторею – вещества, которые в норме всасываются в кишечнике. В крови отмечается анемия, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцито), повышение СОЭ, гипопротеинемия (снижение концентрации белков), гипонатриемия (снижение концентрации натрия), гипокальциемия (снижение концентрации кальция).
ÐиÑÑеÑенÑиалÑнÑй диагноз пÑоводÑÑ Ñ Ñ ÑониÑеÑким гаÑÑÑиÑом, Ñзвенной болезнÑÑ Ð¶ÐµÐ»Ñдка, Ñеже – опÑÑ Ð¾Ð»ÑÑ. РеÑаÑÑее знаÑение имеÑÑ Ð´Ð°Ð½Ð½Ñе биопÑии (вÑÑвление амилоидоза).
Ðмилоидоз киÑеÑника – ÑаÑÑÐ°Ñ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»Ð¸Ð·Ð°ÑÐ¸Ñ ÑÑого заболеваниÑ. ÐÑоÑвлÑеÑÑÑ Ð¾ÑÑÑением диÑкомÑоÑÑа, ÑÑжеÑÑи, Ñеже ÑмеÑеннÑми ÑÑпÑми или ÑпаÑÑиÑеÑкими болÑми в живоÑе, наÑÑÑениÑми ÑÑÑла – запоÑами или ÑпоÑнÑми поноÑами.
ÐÑи иÑÑледовании кала вÑÑвлÑеÑÑÑ Ð²ÑÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ ÑÑеаÑоÑеÑ, амилоÑеÑ, кÑеаÑоÑÐµÑ – веÑеÑÑва, коÑоÑÑе в ноÑме вÑаÑÑваÑÑÑÑ Ð² киÑеÑнике. РкÑови оÑмеÑаеÑÑÑ Ð°Ð½ÐµÐ¼Ð¸Ñ, лейкоÑиÑоз (ÑвелиÑение колиÑеÑÑва лейкоÑиÑо), повÑÑение СÐÐ, гипопÑоÑÐµÐ¸Ð½ÐµÐ¼Ð¸Ñ (Ñнижение конÑенÑÑаÑии белков), гипонаÑÑÐ¸ÐµÐ¼Ð¸Ñ (Ñнижение конÑенÑÑаÑии наÑÑиÑ), гипокалÑÑÐ¸ÐµÐ¼Ð¸Ñ (Ñнижение конÑенÑÑаÑии калÑÑиÑ).
СпеÑиалÑнÑе меÑÐ¾Ð´Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ð±Ð½Ð°ÑÑживаÑÑ Ð½Ð°ÑÑÑение пÑиÑÑеноÑного пиÑеваÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ вÑаÑÑÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² киÑеÑнике. ÐÑи ÑенÑгенологиÑеÑком иÑÑледовании Ñ Ð°ÑакÑеÑна ÑазвеÑнÑÑоÑÑÑ («Ð²Ð·Ð´ÑбпенноÑÑÑ») киÑеÑнÑÑ Ð¿ÐµÑелÑ, ÑÑолÑение Ñкладок и ÑглаженноÑÑÑ ÑелÑеÑа ÑлизиÑÑой киÑки, замедление или ÑÑкоÑение паÑÑажа баÑиевой взвеÑи по киÑеÑникÑ.
ÐиопÑÐ¸Ñ ÑлизиÑÑой оболоÑки Ñонкой и ÑолÑÑой киÑок подÑвеÑÐ¶Ð´Ð°ÐµÑ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ð· и позволÑÐµÑ Ð¿ÑовеÑÑи диÑÑеÑенÑиалÑнÑÑ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑÐ¸ÐºÑ Ñ ÑнÑеÑиÑами и колиÑами, оÑобенно Ñ Ð½ÐµÑпеÑиÑиÑеÑким ÑзвеннÑм колиÑом. ÐзолиÑованнÑй опÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð¸Ð´Ð½Ñй амилоидоз киÑеÑника пÑоÑÐµÐºÐ°ÐµÑ Ð¿Ð¾Ð´ маÑкой опÑÑ Ð¾Ð»Ð¸ (болÑ, непÑÐ¾Ñ Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ÑÑÑ ÐºÐ¸ÑеÑника) и обÑÑно обнаÑÑживаеÑÑÑ Ñже на опеÑаÑионном ÑÑоле. ÐÑложнение – ÑÑÐ¶ÐµÐ»Ð°Ñ Ð³Ð¸Ð¿Ð¾Ð¿ÑоÑÐµÐ¸Ð½ÐµÐ¼Ð¸Ñ Ð²ÑледÑÑвие наÑÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÑоÑеÑÑов вÑаÑÑÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² киÑеÑнике, полигиповиÑаминозÑ, ÑÑжение пÑоÑвеÑа киÑеÑника, амилоиднÑе ÑзвÑ, киÑеÑнÑе кÑовоÑеÑениÑ, пеÑÑоÑаÑии.
Ðмилоидоз пеÑени вÑÑÑеÑаеÑÑÑ ÑÑавниÑелÑно ÑаÑÑо. ХаÑакÑеÑÐ½Ñ ÑвелиÑение и ÑплоÑнение пеÑени, пÑи палÑпаÑии кÑай ее ÑовнÑй, безболезнен. ÐеÑедко ÑазвиваеÑÑÑ Ð°ÑÑÐ¸Ñ – Ñкопление жидкоÑÑи в бÑÑÑной полоÑÑи. Реже вÑÑÑеÑаÑÑÑÑ Ð±Ð¾Ð»Ñ Ð² пÑавом подÑебеÑÑе, диÑпепÑиÑеÑкие ÑвлениÑ, ÑпленомегалиÑ, желÑÑÑ Ð°, гемоÑÑагиÑеÑкий ÑиндÑом.
ÐабоÑаÑоÑнÑе иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ð¿ÑеделÑÑÑ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ðµ белково-оÑадоÑнÑÑ Ð¿Ñоб, гипеÑÑ Ð¾Ð»ÐµÑÑеÑÐ¸Ð½ÐµÐ¼Ð¸Ñ (ÑвелиÑение ÑÑÐ¾Ð²Ð½Ñ Ñ Ð¾Ð»ÐµÑÑеÑина в кÑови), в ÑÑде ÑлÑÑаев – гипеÑбилиÑÑ-Ð±Ð¸Ð½ÐµÐ¼Ð¸Ñ (повÑÑение ÑÑÐ¾Ð²Ð½Ñ Ð±Ð¸Ð»Ð¸ÑÑбина), повÑÑение акÑивноÑÑи ÑелоÑной ÑоÑÑаÑазÑ, аминоÑÑанÑÑеÑаз (ÐÐаТ, ÐСаТ) ÑÑвоÑоÑки кÑови, положиÑелÑÐ½Ð°Ñ Ð¿Ñоба Ñ Ð±ÑомÑÑлÑÑалеином. РеÑаÑÑее знаÑение в диагноÑÑике Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ Ð¿ÑнкÑÐ¸Ð¾Ð½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¸Ð¾Ð¿ÑÐ¸Ñ Ð¿ÐµÑени. ÐÑÐ»Ð¾Ð¶Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ – пеÑеноÑÐ½Ð°Ñ Ð½ÐµÐ´Ð¾ÑÑаÑоÑноÑÑÑ.
Ðмилоидоз поджелÑдоÑной Ð¶ÐµÐ»ÐµÐ·Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑиÑÑеÑÑÑ Ñедко (пÑоÑÐµÐºÐ°ÐµÑ Ð¿Ð¾Ð´ маÑкой Ñ ÑониÑеÑкого панкÑеаÑиÑа). ÐÐ»Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñ Ð°ÑакÑеÑÐ½Ñ ÑÑÐ¿Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»Ñ Ð² левом подÑебеÑÑе, диÑпепÑиÑеÑкие ÑвлениÑ, панкÑеаÑогеннÑе поноÑÑ, ÑÑеаÑоÑеÑ. ÐÑÑледование дÑоденалÑного ÑодеÑжимого вÑÑвлÑÐµÑ Ð²Ð½ÐµÑнеÑекÑеÑоÑнÑÑ Ð½ÐµÐ´Ð¾ÑÑаÑоÑноÑÑÑ Ð¿Ð¾Ð´Ð¶ÐµÐ»ÑдоÑной железÑ. Ð ÑÑжелÑÑ ÑлÑÑаÑÑ ÑазвиваеÑÑÑ Ð²ÑоÑиÑнÑй ÑÐ°Ñ Ð°ÑнÑй диабеÑ.
Ðиагноз амилоидоза оÑганов ÑиÑÑÐµÐ¼Ñ Ð¿Ð¸ÑеваÑениÑ. ÐолÑÑое знаÑение Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ Ð²ÑÑвление поÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´ÑÑÐ³Ð¸Ñ Ð¾Ñганов и ÑиÑÑем – поÑек, ÑеÑдÑа, кожи, Ñелезенки. Ðаиболее доÑÑовеÑнÑм меÑодом диагноÑÑики амилоидоза ÑвлÑеÑÑÑ Ð±Ð¸Ð¾Ð¿ÑÐ¸Ñ Ð¾Ñганов, в пÑнкÑаÑÐ°Ñ , коÑоÑÑÑ Ð¾Ð±Ð½Ð°ÑÑживаÑÑ Ð³Ð»Ñбки амилоида пÑи окÑаÑке ÑÑезов конго кÑаÑнÑм, меÑиленовÑм или генÑиановÑм ÑиолеÑовÑм. ÐÑи вÑоÑиÑной ÑоÑме ÑÑой болезни важно вÑÑвление Ñ ÑониÑеÑкого заболеваниÑ, коÑоÑое обÑÑно оÑложнÑеÑÑÑ Ð°Ð¼Ð¸Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ð¾Ð·Ð¾Ð¼ (ÑÑбеÑкÑлез, бÑÐ¾Ð½Ñ Ð¾ÑкÑаÑиÑеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ñ, Ñмпиема плевÑÑ Ð¸ Ñ. д.).
ÐÑименÑÑÑ Ñакже ÑÑнкÑионалÑнÑе клиниÑеÑкие пÑобÑ: Ñ ÐºÐ¾Ð½Ð³Ð¾ кÑаÑнÑм и меÑиленовÑм Ñиним (бÑÑÑÑое иÑÑезновение кÑаÑок пÑи внÑÑÑивенном введении из ÑÑвоÑоÑки кÑови вÑледÑÑвие ÑикÑаÑии амилоидом и Ñезкое Ñнижение вÑÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ñками Ñ Ð¼Ð¾Ñой). Ðднако пÑи пеÑвиÑном амилоидозе они даÑÑ Ð½ÐµÐ¿Ð¾ÑÑоÑннÑй ÑезÑлÑÑаÑ. Ðиагноз пеÑвиÑного амилоидоза оÑнован на ÑÑаÑелÑном генеÑиÑеÑком анализе (вÑÑвление амилоидоза Ñ ÑодÑÑвенников).
ÐабоÑаÑоÑнÑе иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÑови обнаÑÑживаÑÑ Ð¿Ð¾Ð²ÑÑение СÐÐ, повÑÑение ÑодеÑÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñ Ð¾Ð»ÐµÑÑеÑина и липидов кÑови. Ðднако ÑÑи Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½ÐµÑпеÑиÑиÑÐ½Ñ Ð´Ð»Ñ Ð°Ð¼Ð¸Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ð¾Ð·Ð°. ТеÑение Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿ÑогÑеÑÑиÑÑÑÑее. Ðо меÑе пÑогÑеÑÑиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑнÑе полÑÑаÑÑ Ð¸Ð½Ð²Ð°Ð»Ð¸Ð´Ð½Ð¾ÑÑÑ. ÐÑогноз пÑи амилоидозе неблагопÑиÑÑнÑй. СмеÑÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÑнÑÑ Ð½Ð°ÑÑÑÐ¿Ð°ÐµÑ Ð¾Ñ Ð¸ÑÑоÑениÑ, поÑеÑной, ÑеÑдеÑной недоÑÑаÑоÑноÑÑи.
ÐеÑение амилоидоза пиÑеваÑиÑелÑной ÑиÑÑемÑ
ÐÑи вÑоÑиÑном амилоидозе в пеÑвÑÑ Ð¾ÑеÑÐµÐ´Ñ Ð½ÐµÐ¾Ð±Ñ Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ леÑение оÑновного Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ (ÑÑбеÑкÑлез, оÑÑеомиелиÑ, Ñ ÑониÑеÑÐºÐ°Ñ Ñмпиема плевÑÑ Ð¸ дÑ.) поÑле излеÑениÑ, коÑоÑого неÑедко иÑÑезаÑÑ Ð¸ ÑимпÑÐ¾Ð¼Ñ Ð°Ð¼Ð¸Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ð¾Ð·Ð°. Ðз ÑпеÑиÑиÑеÑÐºÐ¸Ñ ÑÑедÑÑв леÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð°Ð¼Ð¸Ð»Ð¾Ð¸Ð´Ð¾Ð·Ð° иÑполÑзÑÑÑ Ð¸Ð¼Ð¼ÑнодепÑеÑÑанÑÑ, коÑÑикоÑÑеÑоидÑ. ÐÑи Ñаннем леÑении возможно обÑаÑное ÑазвиÑие амилоидоза.
СимпÑомаÑиÑеÑÐºÐ°Ñ ÑеÑÐ°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð°Ð¿Ñавлена на пÑием поливиÑаминов (внÑÑÑивенно или внÑÑÑимÑÑеÑно), диÑÑеÑиÑеÑкие ÑÑедÑÑва (пÑи вÑÑаженнÑÑ Ð¾ÑÐµÐºÐ°Ñ ), пеÑÐµÐ»Ð¸Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ð»Ð°Ð·Ð¼Ñ. ÐÑи пеÑеноÑной недоÑÑаÑоÑноÑÑи – ÑооÑвеÑÑÑвÑÑÑÐ°Ñ ÑимпÑомаÑиÑеÑÐºÐ°Ñ ÑеÑапиÑ. ÐÑи амилоидозе киÑеÑника, пÑоÑекаÑÑем Ñ ÑпоÑнÑми поноÑами, вÑжÑÑие ÑÑедÑÑва (ниÑÑÐ°Ñ Ð²Ð¸ÑмÑÑа оÑновного, адÑоÑбенÑÑ). ÐÑи изолиÑованном опÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð¸Ð´Ð½Ð¾Ð¼ амилоидозе желÑдоÑно-киÑеÑного ÑÑакÑа – Ñ Ð¸ÑÑÑгиÑеÑкое леÑение.
Ðо маÑеÑиалам ÑÑаÑÑи «Ðмилоидоз»
Источник
Полный текст статьи:
Эндоскопическая семиотика гастроинтестинального амилоидоза
Аникина М.С., ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 2019 год
Аннотация. В обзоре рассмотрены основные эндоскопические проявления гастроинтестинального амилоидоза.
Амилоидоз — патологический процесс, который характеризуется внеклеточным отложением в органах и тканях аномального фибриллярного белка амилоида, состоящего из нерастворимых фибриллярных протеиновых скоплений с широкой антипараллельной β-складчатой структурой. На сегодняшний день идентифицирован 31 аутологичный белок, который может приводить к формированию локальных или системных амилоидных отложений. Диагностика амилоидоза базируется на гистологическом исследовании биоптатов и обнаружении характерного яблочно-зеленого двойного лучепреломления в очагах амилоидных скоплений при исследовании в поляризованном свете после окрашивания конго красным [1].
С клинических позиций целесообразно разделение амилоидоза на системные (генерализованные) и локальные формы. Среди системных форм выделяют АА-, AL-, АТТR- и Аβ2М-амилоидоз (диализный) [2].
Распространенные причины АА-амилоидоза — хронические воспалительные заболевания и инфекции, в том числе ревматоидный артрит, болезнь Крона и туберкулез. В группу АА-амилоидоза, помимо вторичного реактивного амилоидоза, входят:
· амилоидоз в рамках периодической болезни — средиземноморской лихорадки (заболевание с рецессивным типом наследования, распространенное среди выходцев из района Средиземного моря, армян и евреев, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах, с развитием амилоидоза у 40% больных);
· амилоидоз при синдроме Макла — Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой);
· амилоидоз при некоторых других редких заболеваниях — TRAPS, гипер-IgD-синдроме и др.
Группа AL-амилоидоза включает:
· первичный (идиопатический) амилоидоз;
· амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрёма и др.) [2, 3].
Группу наследственного АТТR-амилоидоза составляют:
· семейная амилоидная полинейропатия;
· реже кардиопатия и нефропатия, наследуемые по аутосомно-доминантному типу;
· системный старческий амилоидоз [2].
Фактически каждый орган или ткань могут вовлекаться в патологический процесс. Проявления системного амилоидоза включают слабость, потерю веса, нефропатию, кардиопатию, нефропатию и артропатию — все могут быть рефрактерными [4]. Среди больных системным амилоидозом очень распространено поражение желудочно-кишечного тракта. Преимущественно поражается тонкая кишка [5–7]. Симптомы обычно неспецифичны: макроглоссия, дисфагия, боль в животе, кровотечение, запор, диарея и мальабсорбция. Клинические и эндоскопические особенности обусловлены формой отложения амилоида [8, 11]. Отложение амилоида в слизистых оболочках, подслизистой основе и muscularis propria доминирует при AL-амилоидозе, приводя к полиповидным выступам и утолщению складок Керкринга (циркулярных складок тонкой кишки, см. рис. 1, 2), формированию подслизистых гематом и язв. Образование гематом происходит вследствие повышения ломкости сосудов в зонах отложения амилоида. Язвы вторичны по отношению к гематомам (рис. 3–5) [9, 17].
Рисунок 1. AL-амилоидоз [3].
A — при ЭГДС в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки визуализируются характерные множественные желтовато-белые полиповидные выпячивания и утолщения.
B — гистологическое исследование (окраска гематоксилином и эозином, увеличение × 40): выраженное гомогенное эозинофильное отложение в слизистой и подслизистой оболочках.
C — при исследовании в поляризованном свете после окрашивания конго красным выявлено характерное яблочно-зеленое двойное лучепреломление в очагах амилоидных скоплений.
Рисунок 2. AL-амилоидоз толстой кишки у женщины 80 лет [3].
A — на колоноскопии выявлена округлая язва в слепой кишке.
B — пятнистое желтовато бляшкообразное инфильтративное поражение (указано стрелками) на фоне неизмененной слизистой в поперечной ободочной кишке.
C — мелкая подслизистая гематома в пределах бляшкообразной эритемы в сигмовидной кишке.
D — биопсия поражения толстой кишки, демонстрирующая аморфное эозинофильное отложение в слизистой и подслизистой оболочке (HE, × 100).
E — окрашивание конго красным с амилоидным отложением, × 100.
Рисунок 3. AL-амилоидоз у 80-летнего мужчины [17].
Экстренная колоноскопия, проведенная пациенту 80 лет с гематохезией и поражением сердца, выявила множественные подслизистые гематомы толстой кишки.
Рисунок 4. AL-амилоидоз у 80-летнего мужчины, повторная колоноскопия [17].
Повторная колоноскопия, проведенная через неделю после прекращения антикоагулянтной терапии, показала более мелкие и плоские подслизистые гематомы и развитие неглубоких язв (желтые стрелки).
Рисунок 5. AL-амилоидоз [9].
Колоноскопия выявила два типа язвенных поражений в поперечной ободочной кишке: язву неправильной формы с подслизистой гематомой (A, B) и резко очерченную язву с небольшой подслизистой гематомой (C, D). Предполагают, что такой полиморфизм изменений отражает время возникновения дефектов слизистой толстой кишки при AL-амилоидозе. Следует считать гематому первичной по отношению к язве (B, D — хромоскопия с индигокармином). ##это подрисуночная подпись##
Для AA-амилоидоза характерны зернистые отложения амилоида в слизистых оболочках, которые приводят к зернистости и хрупкости слизистой оболочки и эрозиям (рис. 6–8).
Рисунок 6. АА-амилоидоз у женщины с ревматоидным артритом [3].
A — ЭГДС: в антральном отделе желудка выявлена язва округлой формы, окруженная венчиком гиперемии. Гистологическое исследование подтвердило отложение амилоида.
B — ЭГДС: мелкозернистая слизистая оболочка в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки.
C — биопсия из двенадцатиперстной кишки выявила выраженные аморфные эозинофильные отложения в слизистой оболочке (HE, × 100).
D — отложение амилоида (окрашивание конго красным, × 100).
Рисунок 7. АА-амилоидоз у 45-летнего мужчины с семейной средиземноморской лихорадкой [3].
A — рыхлая зернистая слизистая оболочка в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишкой.
B — более близкий фокус, демонстрирующий белесоватые расширенные ворсинки с множественными красноватыми эрозиями.
Рисунок 8. АА-амилоидоз у мужчины 55 лет с семейной средиземноморской лихорадкой. [3].
Очаговая гиперемия по ходу подслизистых вен. Гистопатологическое исследование подтвердило отложение амилоида.
В результате AL-амилоидоз обычно проявляется констипацией, в то время как для АА-амилоидоза больше характерны диарея и мальабсорбция [8, 9].
В середине шестидесятых годов биопсия прямой кишки была введена в диагностический алгоритм выявления амилоидоза [11]. Благодаря широкому внедрению гастроинтестинальной эндоскопии стало известно, что амилоидные отложения могут обнаруживаться также и локально в различных отделах желудочно-кишечного тракта, следовательно, ректальная биопсия не является абсолютно достоверным способом диагностики амилоидоза [1]. Таким образом, для его диагностики необходим не только осмотр прямой кишки с обязательным забором биопсии, но и качественная тотальная колоноскопия. Подготовка толстой кишки к исследованию у пациентов с подозрением на амилоидоз — непростая задача. Поражение почек служит основным проявлением АА-амилоидоза, при AL-амилоидозе нефропатия отмечается не менее часто, чем поражение сердца [1].
Действенная альтернатива полнообъемным препаратам ПЭГ — применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) [12–15]. Недавнее исследование показало, что применение полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) не влияет на скорость клубочковой фильтрации, при этом обладает значительно лучшей переносимостью и приемлемостью. Таким образом, полиэтиленгликоль с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) — безопасный выбор для подготовки кишечника перед колоноскопией у пациентов с нарушениями функции почек [16].
Выводы
Амилоидоз — патологический процесс, который характеризуется внеклеточным отложением в органах и тканях аномального фибриллярного белка амилоида. Фактически каждый орган или ткань могут вовлекаться в патологический процесс. Среди больных системным амилоидозом очень распространено поражение желудочно-кишечного тракта. Клинические и эндоскопические особенности обусловлены формой отложения амилоида. Отложение амилоида в слизистых оболочках, подслизистой основе и muscularis propria доминирует при AL-амилоидозе, приводя к полиповидным выпячиваниям и утолщению складок Керкринга, формированию подслизистых гематом и язв. Образование гематом происходит вследствие повышения ломкости сосудов в зонах отложения амилоида. Язвы вторичны по отношению к гематомам. Для AA-амилоидоза характерны зернистые отложения амилоида в слизистых оболочках — это приводит к зернистости и хрупкости слизистой оболочки и эрозиям. Для диагностики амилоидоза необходим не только осмотр прямой кишки с обязательным забором биопсии, но и качественная тотальная колоноскопия. Подготовка толстой кишки к исследованию у пациентов с подозрением на амилоидоз непроста из-за проявлений нефропатии. Для подготовки к колоноскопии возможно использовать малолитражный ПЭГ с раствором электролитов и аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®).
Источник