Анализ желудочно кишечного тракта
Для выявления патологий ЖКТ в современной медицине используются разные методы исследования. Новейшее оборудование помогает получить ценные сведения о здоровье человека, во многих случаях диагностика не вызывает дискомфорта. Аномалию можно обнаружить даже в ситуациях, когда отсутствуют жалобы или внешние признаки болезни.
Показания к обследованию ЖКТ
Обследование ЖКТ является важнейшим этапом для постановки правильного диагноза, поскольку патологии распространены у людей всех возрастов и могут приводить к серьезным последствиям. Показаниями для исследования кишечника являются:
- хронические расстройства (запоры, диарея);
- примеси в кале (слизь, кровь, гной);
- стремительная потеря массы тела;
- тупые, интенсивные, острые боли до или после дефекации;
- наличие инородного предмета;
- вздутие и метеоризм;
- наследственные факторы (рак кишки у близкого родственника).
Проверку желудка назначают в следующих случаях:
- внутреннее кровотечение;
- гастрит (острый или хронический);
- панкреатит;
- злокачественные образования;
- камни в желчном пузыре;
- язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
- боль непонятной этиологии;
- тошнота, сухость или горечь во рту;
- отрыжка и изжога;
- выраженное сужение верхней части желудка или его недоразвитость.
Зачастую обследованию подвергается весь желудочно-кишечный тракт. Это позволяет определить слаженность работы органов или отклонения в функционировании.
Методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта
Благодаря современным методикам сегодня выявление дефектов возможно с минимальной погрешностью. Стандартные исследования предлагают в любой поликлинике, но многие считают процедуры труднодоступными, из-за чего обращаются за помощью, когда патология находится на позднем этапе развития. Часто достаточно одного способа диагностики, в сложных случаях их совмещают. Как обследовать внутренние органы?
Физикальный подход
Внешние неинвазивные процедуры называют физикальными приемами. К ним относят пальпацию, перкуссию, визуальный осмотр и аускультацию. При осмотре человека врач отмечает факторы:
- вялость и шершавость кожи;
- бледность покровов и ухудшение их эластичности;
- гладкость языка или наличие на нем белого/коричневого налета.
Если у человека нет проблем с желудочно-кишечным трактом, для него эта симптоматика несвойственна. Осмотр позволяет поставить предварительный диагноз. Если обнаруживается один из признаков, доктор проводит поверхностную или глубокую пальпацию. Специалист надавливает на живот, проходясь от паховой зоны вверх. У здорового человека мышцы сильно не напрягаются, отсутствует боль. Глубокая пальпация проводится в области дискомфорта.
Ректальное исследование необходимо для осмотра ануса и выявления его функциональности. Процедуру выполняет проктолог, оценивая наличие трещин, геморроя, полипов.
Анализы и лабораторные исследования
Диагностика в лаборатории – необходимая мера при всех заболеваниях. Чтобы проверить желудок и кишечник, специалист назначает анализы:
- общий анализ крови (проводится с утра, натощак);
- исследование кала на наличие простейших;
- изучение стула на предмет яиц глистов;
- анализ микрофлоры (на дисбактериоз);
- копрограмма (комплексная проверка кала на изменение цвета, запаха, формы, присутствия разных вкраплений).
Инструментальные методы
Для осмотра желудка и кишечника часто применяют различные инструменты, которые способны показать часть органа или полностью визуализировать отделы ЖКТ. Какими способами можно проверить желудок и кишечник? Для обследования актуальны методики:
- УЗИ. Способ используется для диагностики при болях в желудке и кишечнике в первую очередь. Позволяет оценить только часть желудка из-за особенностей его наполнения и расположения.
- Ректороманоскопия. Проводится с помощью металлической трубки с осветительным прибором. Позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок (до 35 см от ануса).
- Колоноскопия. Используется для диагностирования болезней толстого кишечника. Метод дает возможность осмотреть ткани, сделать биопсию и удалить новообразования. Длина зонда – 1,6 м, на конце находится камера, на мониторе можно увеличить картинку. Гибкая трубка не травмирует орган.
- Капсульная диагностика. Пациент должен проглотить капсулу с двумя камерами, которая проходит через желудочно-кишечный тракт. Процедура безопасна, но к недостаткам можно отнести неудобство обработки фото и трудность в проглатывании прибора. Исследование проводится ограниченно, дорого стоит.
- Эндоскопия. Предполагает осмотр слизистой оболочки ЖКТ с помощью оптического устройства. Эндоскоп вводят в полость рта.
- Лапароскопия. Применяется для диагностики патологий путем прокалывания брюшной стенки прибором. Проводится при закрытых травмах, опухолях, асците, заболеваниях с нехарактерными симптомами.
- Гастропанель. Современный метод, суть заключается в исследовании крови после приема стимулятора. Диагноз ставят по показателям усвоения пищевого или соевого белка.
Лучевая диагностика
Пациентам могут предложить неинвазивные лучевые методы обследования, которые помогают в постановке диагноза. К ним относятся следующие способы:
- КТ органов брюшной полости. Часто применяется для выявления опухолей с введением контрастного вещества. Также обследование используется для обнаружения кист, камней, абсцессов, кровоизлияний и врожденных аномалий органов.
- Ирригоскопия. Выполняется с помощью рентгенологического аппарата. Пациент выпивает раствор бария, который заполняет все участки ЖКТ. При этом делаются снимки разных отделов, где видно контуры каждого органа, его просветы и рельеф. Диагностика безопасна, облучение не сильное.
- Радиоизотопное сканирование. Проводится с контрастом, выявляет рост патологической ткани, моторику кишечника. Позволяет определить заболевание на ранней стадии.
Возможные осложнения после процедур
Большинство обследований абсолютно безвредны, но некоторые из них довольно неприятны и болезненны, например, эндоскопия и колоноскопия. По этой причине ректальное введение трубки проводится под местной анестезией или с седацией. Риск осложнений невелик, но он есть.
Последствия от разных типов диагностики представлены в таблице.
| Тип обследования | Осложнения |
| Колоноскопия | Вероятность возникновения проблем — 0,35%. Возможны перфорация, кровотечение, инфекция, реакция на анестетик. |
| Проглатывание капсулы | При наличии желудочно-кишечного кровоизлияния устройство спровоцирует его усиление, электромагнитное излучение может повредить кардиостимулятор. |
| Эндоскопия | Безопасная процедура, но возможна аллергия на анестетик, травма стенок с перфорацией и кровотечением, аспирационная пневмония, инфекционные заболевания. |
| Лапароскопия | Повреждение сосудов передней брюшной стенки. |
| Радиоизотопное обследование | Аллергия на «подсвечивающие» препараты. |
| Ирригоскопия | Перфорация кишки и выход контраста в полость брюшины (крайне редко). |
| КТ | Головокружение и тошнота при процедуре, у людей с повышенной чувствительностью – зуд на месте прокола кожи при введении контраста. |
Источник
Коротко
1. При подозрении на рефлюксную болезнь желудка, гастрит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки — проводят ФЭГДС, хорошей альтернативы нет. Можно сделать под наркозом.
2. При подозрении на рак желудка или ДПК — ФЭГДС. Как альтернатива — рентген с контрастом, МРТ, но лучше всего ФЭГДС.
3. При подозрение на неопределенный опухолевый процесс в брюшной полости — обычно делают УЗИ, МРТ, реже КТ.
4. Для диагностики заболеваний тонкого кишечника — ирригоскопия, МРТ, КТ, видеокапсульная эндоскопия. Ирригоскопия — самый дешевый, но наименее точный метод. МРТ подходит чаше, реже — КТ. Для видеокапсулы тоже есть свои противопоказания и не радует цена исследования.
5. Подозрение на опухоль толстой кишки — лучше всего колоноскопия, как альтернатива — МРТ, реже КТ.
6. Подозрение на опухоль в нижних отделах толстого кишечника — ректороманоскопия, колоноскопия, редко когда нужно МРТ или КТ.
7. Воспалительные заболевания толстого кишечника — лучше всего колоноскопия, хуже — МРТ и снова видеокапсула.
8. Диагностика эндометриоза кишечника — МРТ, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия (хирургическая операция).
Выбор метода исследования всегда остается за врачом, который взвешивает все нюансы и цели диагностики.
А для тех, кто любит подробности, разбираем по порядку…
Методов исследования желудочно-кишечного тракта много и каждый из них решает определенные задачи. Некоторые помогают осмотреть поверхность слизистой оболочки и выявить воспаление, язвы или опухоли. Другие помогают “просветить” тело насквозь и увидеть общую картину расположения органов и изменения в них.
Методы диагностики желудочно-кишечного тракта бывают:
Эндоскопическими — трубка или капсула с камерой, с помощью которой можно глазами осмотреть поверхность органов;
- Лучевыми — которые позволяют “нарисовать” картину органов в целом;
- Лобораторными — анализы кала и так далее, но о них я сегодня не буду.
Анатомия ЖКТ
Начну с анатомии.
Весь путь еды начинается у нас во рту, затем по пищеводу еда спускается в желудок, дальше в двенадцатиперстную кишку, которая является коротким отрезком тонкого кишечника, а дальше долго “петляет” по длинному тонкому кишечнику, где происходит основной процесс пищеварения. После чего попадает в толстый кишечник, оттуда — в туалет.
Пройдусь по каждому отделу этого тракта и разберу, какие методы диагностики решают проблемы с постановкой диагноза на каждом из этих отрезков.
Заболевания желудка
Наиболее частые заболевания желудка — это гастриты, язвенная болезнь и рак.
Тут все довольно просто — есть фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС), с помощью которой можно качественно рассмотреть внутреннюю поверхность желудка, увидеть воспаление, эрозии, язвы, новообразования. При этом можно сразу взять кусочек ткани для биопсии в подозрительных случаях.
Фиброгастроскоп — это “трубка” длинной около метра с камерой на конце.
Преимущества: высокая точность исследования, невысокая стоимость, возможность взятия биопсии.
Недостатки: неприятная процедура — трубку нужно глотать и терпеть, пока врач все осмотрит. Благо, процедура обычно занимает всего несколько минут, врач, использует Лидокаин или другой препарат для местной анестезии. Есть возможность сделать под общим наркозом.
Есть ли альтернативы?
При подозрении на крупные новообразования можно провести неизвазивные методы исследований — МРТ, КТ, ирригоскопию. Гастрит, язву и мелкие новообразования так можно не увидеть. Поэтому качественной альтернативы скорее нет, чем она есть.
Двенадцатиперстная кишка
ДПК идет сразу за желудком, ее длина около 30 см (12 пальцев, сложенных в поперечнике, откуда и название).
Основные заболевания — воспаление (дуоденит), язвы, новообразования.
Длина гастроскопа позволяет пройти в ДПК и хорошенько ее осмотреть, поэтому основной метод диагностики — тот же ФЭГДС. Преимущества и недостатки те же. Хорошей альтернативы нет.
Тонкий кишечник
Воспалительные заболевания тонкого кишечника бывают не так часто и в основном носят острый, проходящий характер. Поэтому, в основном его обследуют, если нужно исключить опухоль или кровотечение.
1. Видеокапсульная эндоскопия
Особенность этого отдела кишечника — это его длина и гастроскоп тут уже не поможет. Поэтому придумали капсульную эндоскопию — человек глотает видеокапсулу, изображение выводят на монитор.
Исследование эффективное, но достаточно дорогое (в среднем порядка 50 000 руб) и не всегда подходит.
Его назначают, если есть подозрение на скрытое кровотечение или непреходящая боль в животе неясного происхождения, а при гастроскопии и колоноскопии ничего не обнаружено.
Процедура не подходит, если у человека ранее были диагностированы стенозы, стриктуры или дивертикулы желудочно-кишечного тракта, при установленных кардиостимуляторах или других электроприборах медицинского назначения, в случае дисфагии, эпилепсии или острой кишечной непроходимости.
2. Ирригография
Поэтому на этом отрезке кишечника приходится включать фантазию. Самый простой вариант — ирригография. Человеку дают выпить контраст и через разные промежутки времени делают рентген. Если по ходу движения контраста есть препятствие в виде опухоли или сдавления другими органами — контраст будет двигаться медленнее “в обход” новообразования. На снимке это можно будет увидеть.
Точность диагностики достаточно высокая, метод недорогой, но могут быть ложные результаты, нужна качественная подготовка и есть лучевая нагрузка — поэтому подходит не всем. Результаты нужно оценивать в совокупности с анализами, жалобами и общей клинической картиной.
2. Компьютерная томография (КТ)
Также метод диагностики с помощью рентгеновских лучей, но к нему подключается компьютерное моделирование, которое позволяет получить не плоскую картинку с наложением теней органов друг на друга, а четкую послойную картину.
КТ также можно использовать с контрастом, качество результатов достаточно высокое.
Назначают для подтверждения стадии онкологии с локализацией опухоли, для выявления внутренних гематом, скрытых кровотечений, при тяжелых травмах, сочетающих повреждения органов брюшной полости, позвоночника, ребер при поиске метастазов в костной ткани.
Зачастую компьютерную томографию кишечника назначают, если УЗИ или стандартная рентгенография не показали желаемого результата или очертания размыты, отсутствует четная картина повреждений, после проведенной операции на толстой или тонкой кишке, удаления геморроидальных узлов, для оценки эффективности проведенного курса химиотерапии.
Преимущества: быстро (15-20 мин против 1 часа в МРТ), можно увидеть небольшие опухоли, гематомы, внутренние кровотечения, результаты травм и операций.
Недостатки: лучевая нагрузка, поэтому не подходит для частого применения для отслеживания динамики процесса лечения.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ помогает выявить онкологию, доброкачественные фибромы, кисты, воспаленные участки кишечника, места скопления каловых камней, кишечную непроходимость. Томограф показывает патологии стенок кишечника, сужение просвета и изменение конфигурации.
Из недостатков: длительность (до 1 часа), недостаточная точность при исследовании небольших очагов воспаления и невозможность диагностики аутоиммунных процессов даже при наличии характерных признаков (язв и рубцов на стенках органа).
Что лучше, КТ или МРТ?
Окончательное решение о назначении способа осмотра остается за врачом.
КТ назначают реже, часто при противопоказаниях к МРТ. Он менее информативен при определении ранней стадии онкологии, выявлении новообразований с мягкотканной структурой. Но с его помощью лучше диагностируется раздражения стенки кишки, металические инородные тела.
А что с УЗИ?
На УЗИ, к сожалению, в большинстве случаев кишечник не осмотреть из-за наложения петель друг на друга и воздуха. Так что УЗИ для диагностики кишечника подходит менее всего.
Толстый кишечник
В толстом кишечнике чаще всего ищут воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и другие), опухоли, а еще у женщин кишечник нередко поражает эндометриоз.
Кроме КТ, МРТ и видеокапсульной эндоскопии, о которых я написала выше, для диагностики толстого кишечника снова активно подключают эндоскопические методы исследования — колоно- и ректороманоскопию.
1. Колоноскопия
Наиболее информативный метод обследования толстой кишки, длина оптоволокна позволяет полностью осмотреть толстый кишечник, выявить воспаление и язвы, мелкие новообразования, полипы, опухоль и другие заболевания.
Из недостатков — процедура неприятная, нужна качественная подготовка. Но можно сделать под наркозом.
2. Ретророманоскопия
Более короткая и менее мучительная процедура, чем колоноскопия. Позволяет осмотреть нижние отделы кишечника — увидеть новообразования, очаги воспаления или эндометриоза.
3. Лапароскопия
Для диагностики и лечения эндометриоза брюшной полости, который может задевать стенки кишечника изнутри брюшной полости проводят лечебно-диагностическую лапароскопию — это операция, с помощью которой диагностируют и при наличии сразу удаляют очаги заболевания. Иначе их не увидеть.
Проводится под наркозом как обычная операция. Плюсы в том, что разрезы маленькие, полностью брюшную полость не вскрывают, реабилитация гораздо быстрее, чем после обычной операции.
Вроде все. Берегите себя!
Источник
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Расстройство пищеварения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают расстройство пищеварения, относятся к числу наиболее распространенных в популяции. Признаки нарушения пищеварения в той или иной степени наблюдаются почти у четверти населения земного шара, однако большинство не обращаются за помощью к врачам и лечатся самостоятельно, что в некоторых случаях грозит развитием осложнений.
Заболевания органов пищеварения могут возникать еще в детском или юношеском возрасте и приобретать хроническое течение.
Разновидности нарушений пищеварения
Нарушения пищеварения можно разделить на две большие группы.
К первой относятся заболевания, вызванные недостатком ферментов поджелудочной железы и веществ, необходимых для переваривания пищи, – желудочного сока, желчи. В этих случаях характерными симптомами являются изжога, отрыжка, вздутие живота, колики, боль в подвздошной области.
Вторая группа объединяет расстройства, вызванные нарушением процессов всасывания в кишечнике. Эти нарушения характеризуются спастическими болями, усилением перистальтики (урчания) в животе, чувством распирания, неустойчивой дефекацией (запорами или поносами), истощением, мышечной слабостью.
Возможные причины расстройства пищеварения
Одной из наиболее распространенных причин расстройства пищеварения врачи называют нарушение моторики пищевода. Патологии двигательной активности пищевода приводят к затруднению продвижения пищи в желудок и, наоборот, легкому попаданию (забросу) концентрированного желудочного сока на стенки пищевода.
Другая значимая причина – функциональная диспепсия, которая объединяет состояния, вызванные временным (не более 3 месяцев) нарушением деятельности желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Пациенты предъявляют жалобы на боль или ощущение дискомфорта в подвздошной области, тяжесть, чувство переполнения желудка после принятия обычного объема пищи, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. Боли характеризуются периодичностью (натощак или ночью) и быстрым прекращением после приема пищи или препаратов, понижающих кислотность в желудке.
Если боли локализуются в левом подреберье или носят опоясывающий характер, то можно заподозрить проблемы с поджелудочной железой, если в правом – дисфункцию печени и желчного пузыря.
При обследовании таких пациентов часто не удается выявить «органических» заболеваний (язвы, опухоли, панкреатит).
Проблемы с пищеварением могут возникать в результате функциональных расстройств билиарного тракта (системы желчевыведения). В их основе лежит нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктера Одди, через который желчь поступает в 12-перстную кишку. При спазме сфинктера происходит не только застой желчи в желчном пузыре, но и нарушение работы поджелудочной железы, что в совокупности приводит к появлению острой боли, которая чаще локализуется в правом подреберье и может отдавать в спину. Приступы провоцируются приемом жирной и острой пищи, холодных напитков, стрессовыми ситуациями. Боли в правом подреберье могут сочетаться с чувством распирания. Характерными симптомами служат также тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры.
К еще одной причине расстройства пищеварения можно отнести синдром раздраженного кишечника – болезненные состояния, при которых боль или дискомфорт в животе проходят после опорожнения кишечника. Стул при этом отличается нерегулярностью с преобладанием диареи (поноса) или запоров.
В качестве причин синдрома раздраженного кишечника называют инфекционные заболевания, нервные стрессы, некачественное питание, употребление большого количества газообразующих продуктов, переедание.
Основными симптомами этого заболевания служит вздутие живота, схваткообразная боль в животе, которая обычно усиливается после приема пищи и ослабевает после опорожнения кишечника. Примечательно, что в ночное время боли прекращаются.
При диарее количество опорожнений кишечника может достигать 5 раз в день, а позывы к дефекации могут возникать после каждого приема пищи. Часто остается чувство неполного опорожнения кишечника. При запоре характер кала напоминает «овечий», состоящий из мелких плотных катышков. Могут возникать так называемые запорные поносы – жидкий стул после нескольких дней его задержки.
К каким врачам обращаться при расстройстве пищеварения
Важно помнить, что начальные симптомы спазма и нарушения моторики пищевода возникают чаще всего в детстве (срыгивания, внезапная рвота неизмененной пищей сразу после еды, боли при глотании) и требуют консультации врача-педиатра.
Если такие симптомы в течение длительного времени (более месяца) проявляются у взрослого, следует посетить врача-терапевта для получения направления на обследование желудочно-кишечного тракта и записаться к гастроэнтерологу.
Лечением функциональных расстройств пищеварения, включая синдром раздраженного кишечника, занимаются терапевты, гастроэнтерологи и психотерапевты.
Диагностика и обследования при расстройстве пищеварения
При подозрении на заболевание пищевода назначают рентгеноскопию, которая позволяет выявить нарушение прохождения бариевой взвеси в желудок и расширение пищевода. Для исключения органических поражений пищевода выполняют пищеводную манометрию и эзофагоскопию.
Диагностика функциональной диспепсии обычно включает клинический анализ крови; биохимический анализ крови; анализ кала на скрытую кровь; С-уреазный тест для диагностики инфекции Helicobacter pylori; гастродуоденоскопию с целью визуальной оценки состояния стенки желудка и исключения ее язвенных поражений и опухолей; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для уточнения их состояния.
Для диагностики дискинезии желчных путей выполняют исследование клинического анализа крови; общего анализа мочи; биохимического анализа крови для оценки уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина и щелочной фосфатазы.
Кроме того, могут быть назначены ультразвуковая диагностика, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.
Диагноз «синдром раздраженного кишечника», как правило, ставится методом исключения других органических заболеваний. Для этого выполняют следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- копрологическое исследование (исследование кала);
Что следует делать при расстройстве пищеварения
В первую очередь необходимо сократить промежутки между приемами пищи и уменьшить порции. Не рекомендуется употреблять горячие или холодные блюда, пищу необходимо тщательно пережевывать. Сразу после еды не следует наклоняться или ложиться.
Если есть подозрение на функциональную диспепсию, нужно ограничить употребление жирной, жареной и острой пищи, кофе и крепкого чая. Желательно отказаться от курения, употребления алкоголя, приема обезболивающих препаратов.
Лечение расстройства пищеварения
В качестве стартовой терапии при нарушении моторики пищевода врач может назначить прием блокаторов кальциевых каналов, нитратов, в качестве вспомогательных препаратов – седативные средства.
Если медикаментозное лечение не дает результатов, прибегают к баллонному расширению пищевода, эндоскопическому введению ботулотоксина или хирургическому вмешательству.
При лечении функциональной диспепсии показано применение ингибиторов протонной помпы, главным образом при болевых симптомах, а также при повышенной выработке желудочного сока. В случае нарушения двигательной функции желудка используют препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. При выявлении в желудке H. pylori назначают курс антибиотикотерапии. Неврологические симптомы лечат антидепрессантами или купируют с помощью психотерапии.
Для нормализации деятельности желчного пузыря и сфинктера Одди врач может назначить препараты нескольких групп – в комплексе они должны усиливать секрецию желчи и моторику желчного пузыря (препараты урсодезоксихолевой кислоты и растительного происхождения), а также оказывать спазмолитическое действие на сфинктер Одди (гимекромон).
Терапия синдрома раздраженного кишечника предусматривает в основном нормализацию образа жизни и правильный режим питания. Медикаментозная терапия направлена на нормализацию моторики кишечника и устранение боли.
Источники:
- Васильев Ю.В. Функциональная диспепсия. Современные представления о проблеме и возможности терапии. Медицинский совет, журнал. № 6. 2013. С. 94-98.
- Пономарева Л.Г. Современные представления о расстройствах пищевого поведения. Молодой учёный, журнал. №10 (21). 2010. С. 274-276.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы – 19 лет
Источник