Аппарат для кишечного шва

От того, как будет наложен шов, зависит не только скорость заживления ран, но и процесс восстановления прооперированного. Поэтому медики вместо ручного стягивания краёв ран во время операций применяют сшивающие аппараты.

Что известно о видах сшивающих аппаратов для эндоскопической и открытой хирургии? Каковы преимущества их использования в лапароскопической и малоинвазивной хирургии? Когда их не положено применять?

Отвечаем на эти и другие вопросы.

Виды сшивающих аппаратов в хирургии, их назначение

Прежде чем говорить о видах сшивающих аппаратов, давайте уточним, что они собой представляют.

• Во-первых, это медицинские инструменты.
• Во-вторых, их предназначение заключается в механическом соединении органов и тканей при операциях на важнейших органах, на сосудах и т.д.

Виды хирургических нитей, шовных материалов, кетгута сегодня

Виды сшивающих аппаратов

Эти полуавтоматические устройства, созданные для соединения механическим швом органов или их частей — или ушивания части органа, наглухо остающейся при операции — делят на СА для:

1. Эндоскопических вмешательств.
2. Открытой хирургии.

Сшивающие аппараты разделяют:

• На односкобочные и многоскобочные.
• Для осуществления швов (линейных, круговых, овальных и др.) с соответствующим (продольным, поперечным и наклонным) размещением стежков относительно линии шва.
• Для накладывания одно- и двухэтажных наружных швов и пр.

В данный момент, в хирургии (включая эндохирургию) востребованы основные виды и модификации сшивающих устройств для наложения швов.

Их подразделяют на аппараты:

1. Линейные сшивающие: это и одноразовые, и многоразовые инструменты, используемые при анастомозе тканей и органов, гинекологами, торакальными хирургами, во время хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта; СА применяют в зависимости от модификации, для накладывания 2х- и 3хрядных швов в шахматном порядке.
2. Линейные сшивающе-режущие (степлеры с ножом): с помощью этого оборудования специалист может наложить 2хрядный шов в шахматном порядке, с параллельным разрезыванием тканей между ним; активно применяются в эндохирургии, при формировании анастомоза и резекциях внутренних органов.
3. Циркулярные сшивающе-режущие: это устройства циркулярного анастомоза, которые помогают врачу сделать 2хрядный скрепочный шов с параллельным удалением излишков ткани.

Преимущества и недостатки хирургических сшивающих аппаратов – показания и противопоказания к применению

После того, как в СССР коллектив инженеров и врачей в 1946-1950 гг. создал методику механического сосудистого шва с помощью танталовых скобок, накладываемых специальным сшивающим аппаратом, создано было немалое количество моделей аппаратов для:

• Сосудов.
• Нервов.
• ушка сердца.
• Артериального протока.
• Бронхов.
• Корня и ткани легких.
• Пищевода.
• Желудка.
• Кишки.
• Мочевого пузыря и проч.

Преимущества сшивающих аппаратов

Давайте поговорим о преимуществах сшивающих аппаратов, помогающим врачам решать широкий круг задач лапароскопической и малоинвазивной хирургии.

Конструкция

Как правило, конструкция сшивающих аппаратов для хирургии включает в себя:

1. Шьющий механизм.
2. Привод.
3. Фиксирующее звено.

Лучшие модели сшивающих аппаратов для лапароскопической и открытой хирургии – основные производители

Чтобы операция прошла успешно, а от сшивающего аппарата было максимум эффекта, важно покупать хирургические сшивающие аппараты от известных производителей, чья продукция отвечают самым высоким требованиям хирургов по всей планете.

Основные производители

• Ethicon Endo – Surgery (Этикон): входит в состав корпорации Johnson & Johnson, является крупнейшим мировым разработчиком, изготовителем и поставщиком медицинских инструментов, включающих устройства для открытой и эндоскопической хирургии.
• Covidien (Ковидиен): не менее знаменитый производитель мед. оборудования из Соединенных Штатов, чьи филиалы, а их более сотни, работают по всему миру.

Назовем самые лучшие модели от нескольких известных компаний.

Краткий список лучших моделей сшивающих аппаратов для лапароскопической и открытой хирургии

Covidien

1. Циркулярные сшивающие аппараты AUTOSUTURETM DST SeriesTM EEATM со штоком длиной 22 и 35 см и скрепками длиной 3,5 и 4,8 см. 
2. Система механического шва Endo GIATM Universal на 25 прошиваний, с помощью которой используются прямые и изгибаемые кассеты. 

Видео: Сшивающий аппарат линейного анастомоза Endo GIA™ Universal

Ethicon

1. Аппараты TLC, «Адвант 55», «Контур» (линейные сшивающе-режущие), формирующие четырехрядный скобочный шов (длина 55, 75 или 100 мм) с параллельным рассечением тканей между его парными рядами; инновационная система безопасности в ситуации с отсутствием кассеты блокирует лезвие. 
2. Линейные сшивающие аппараты с регулируемой высотой закрытия скобок TL-TLH и с фиксированной высотой закрытия скобок TX. 
3. Линейные сшивающе-режущие аппараты NTLC с регулируемой высотой закрытия скобок и TLC. 
4. Изогнутые сшивающе-режущие аппараты Contour. 
5. Эндоскопические сшивающе-режущие артикуляционные аппараты ETS и Echelon. 

И пр.

Популярностью пользуются и медицинские инструменты для осуществления швов от Advanced Sterilization Products, Mölnlycke Health Care и др.

К этой группе инструментов, соединяющих ткани, следует отнести

аппараты для наложения механического сосудистого шва, швов при абдоминальной и торакальной хирургии.

Аппараты для наложения сосудистого шва. Отечественными хирургами и инженерами во главе с инженером Гудовым созданы аппараты для наложения механического шва сосудов. Такие аппараты дают возможность наложить шов на сосуд даже в диаметре 1,5 мм. Аппарат дает возможность сшить поврежденный сосуд конец в конец. В зависимости от диаметра сосуда имеется набор сменных втулок различных по диаметру. Принцип наложения сосудистого шва таков: при сшивании сосуда конец в конец каждый конец сосуда необходимо вывернуть в виде манжеты на соответствующий по размеру втулке и сблизить оба конца так, чтобы интима одного отрезка соприкасалась с такой же оболочкой другого отрезка.

Наибольшее распространения получили аппараты АСЦ-4, АСЦ-8М, АСЦ-8 и АСЦ-20. Аппарат АСЦ-4 предназначен для сшивания сосудов диаметром от 1,5 до 4 мм, а аппарат АСЦ-8М для сшивания сосудов диаметром от 3 до 8 мм. Аппарат АСЦ-20 предназначен для сшивания сосудов диаметром от 9 до 20 мм. Принцип действия и конструкции этих аппаратов одинаковы. Аппарат состоит из двух половин: левой скобочной, в которой помещается скобочная втулка, и правой упорной, в которой находится упорная втулка. Соединение двух половин осуществляется с помощью затвора-регулятора.

Скобочная половина состоит из корпуса, на котором смонтированы: скобочный кровоостанавливающий зажим, сжимающий сосуд с целью прекращения кровотока и удерживания сосуда в аппарате. Далее, скобочная планка, осуществляющая разъединение скобочной втулки на две части, т.е. две полувтулки, которые служат для того, чтобы освободить сшитый сосуд от аппарата. В пазы полувтулок устанавливаются скобки и выталкивающие их толкатели. Затем манжетные зажимы, двумя своими губками прижимающие к полувтулке навернутые на нее манжеты сосуда; рычаги, продвигающие толкатели скобок.

Скобочный корпус состоит из корпуса, на котором установлены: рычаг, две губки манжетного зажима.

Скобочная планка состоит из планки, на которой установлены рычаг планки и задвижка, штифты для крепления.

Упорная половина состоит из корпуса, на котором установлены: упорный кровоостанавливающий зажим, упорная планка, осуществляющая разъем упорной втулки на две части, две упорные втулки, манжетные зажимы, затвор регулятор.

Кровоостанавливающий зажим состоит из четырех частей: неподвижной губки, подвижной губки, прижима и винта. Кроме того, имеется Т-образный штифт.

Разборка аппарата проста, не требует никакого инструмента, категорически запрещается применение отверток, молотков, ножей и др., которые неизбежно повредят детали аппарата.

При подготовке к сшиванию сосуда аппарат разъединяют на шесть частей для того, чтобы наложить его на концы сшиваемого сосуда.

Для чистки и промывки аппарата каждую из шести частей также разбирают на детали, общее количество которых (не считая полувтулок) составляет 21.

При зарядке аппарата скобками внутренний диаметр втулок должен быть несколько меньшим диаметра сосуда для того, чтобы легче было производить разбортовку концов сосуда.

Скобки для зарядки втулок следует выбирать в зависимости от того, какой сосуд предполагается сшить. Для сшивания вен аппаратом АСЦ-8М рекомендуется применять скобки длиной 1,8 мм. Для сшивания артерий этим же аппаратом – скобки длиной 2,3 мм. В аппарате АСЦ-4 втулки с внутренним диаметром 1,3; 2; 2,9 мм надо заряжать скобками шириной 1,07 мм; втулки с внутренним диаметром 1,6; 2,5; 3,6 мм – скобками шириной 1,33 мм.

Установка скобок в гнезда втулки производится специальным пинцетом, прилагаемым к аппарату. Спинка каждой скобки изогнута примерно по тому радиусу, по которому расположены гнезда втулки. Это нужно иметь в виду при зарядке. Скобки удерживаются во втулке за счет трения.

Величина зазора между втулками должна быть равна двойной толщине стенки сосуда или несколько меньше. Для установки зазора следует затвор-регулятор продвинуть вперед так, чтобы оба разбортованных конца сосуда плотно прилегали друг к другу. Как правило, для вен рекомендуется установить меньшие зазоры (0,2 – 0,3 мм), для артерий – большие (0,4 – 0,6 мм).

Снятие аппарата после сшивания выполняется в такой последовательности: 1) отвести от манжет сосуда губки манжетных зажимов; 2) оттянув на 2 – 3 деления шкалы затвор-регулятор, несколько развести половины аппарата с целью облегчения переброски манжет; 3) перебросить левую манжету сосуда со скобочной полувтулки на упорную. С освобожденной от манжеты скобочной половины аппарата снять откидную планку; 4) обе манжеты сосуда вновь перекладываются на левую сторону и снимается откидная планка с упорной половины; 5) осторожно отделить скобочный и упорный корпус, не разъединяя их от сшитого сосуда и кровоостанавливающих зажимов. Обе манжеты сосуда завертываются на одну сторону (лучше против тока крови) для более полного соприкосновения и лучшего срастания; 6) после того, как на сосуде остались только кровоостанавливающие зажимы, следует осторожно снять вначале тот из них, который наложен на периферический конец сосуда; 7) затем осторожно снять зажим с центрального конца сосуда. На этом заканчивается операция сшивания сосуда.

Ушиватель кровеносных сосудов с ножом (УКСН-25) предназначен для ушивания кровеносных сосудов с одновременным их пересечением. Ушиватель одновременно накладывает на кровеносный сосуд два двухстрочных шва и после этого пересекает его между швами.

Рис. 65 УшивателькровеносныхсосудовсножомУКСН-25Б.

Ушиватель состоит из следующих частей: магазина, ограничителя, гайки, толкателя, корпуса скобочного, штурвала, ручки и корпуса упорного, который является несущей деталью ушивателя, на котором укрепляется матрица с лунками. Он представляет собой крючок, удлиненная часть которого имеет корытообразное сечение. Для удобства манипулирования ушивателем в ране на его корпусе укреплена ручка. В удлиненной части корпуса расположены скобочный стержень и стержень толкателя. Соединение корпуса скобочного с корпусом упорным осуществляется при помощи штифта направляющего и упоров, которые соответственно входят в пазы корпуса.

Принцип действия ушивателя заключается в том, что ушиваемый сосуд располагается между рабочими частями ушивателя, сдавливается до зазора прошивания и прокалывается скобками, ножки которых, попадая в лунки матриц, загибаются в В-образную форму, образуя шов. Одновременно с загибом скобок нож пересекает сосуд между швами.

Ушиватель УС-20 и УС-30 применяются для наложения герметического шва на культю сосуда металлическими скобками. Принцип их действия такой же, как и в УКСН-25, разница лишь в том, что в этом аппарате нет ножа для пересечения сосуда.

Рис. 66 УшивательсосудовУС-30Б

Аппарат СМТ-0,15 односкобочный предназначен для наложения продольного шва и дополнительных швов на сосуды и мочеточники. Аппарат СМТ-0,25 применяется для сшивания подкожной клетчатки, фасций, плевры и сосудов. Аппарат СМТ-0,4 применяется для наложения одиночных швов на бронх, культю бронха, желудок, кишку, пищевод, легкое и большие сосуды. Этими аппаратами прошивание производят танталовыми скобками различного размера (как по ширине, так и по диаметру). Установлено, что такие скобки меньше раздражают ткани, чем шелковая или капроновая нить.

Рис. 67 Аппарат для наложения боковых желудочно–кишечных анастомозов (НЖКА–60).

Аппарат УКЖ (ушиватель культи желудка) предназначен для ушивания культи желудка при его резекции двурядным погружающим швом металлическими скобками из тантала. Аппарат УКЖ состоит из верхней и нижней половин корпуса. Обе они соединяются в средней своей части центральным винтом, на квадратную головку которого надевается штурвал. При вращении штурвала в ту или другую сторону раскрываются и закрываются бранши аппарата, связанные между собой шарниром, в который вставляется ось. В верхней половине аппарата имеется рабочая часть с двумя рядами двойных вертикальных пазов для вставления скобок. Сшивающий механизм расположен над скобочными пазами, который перемещается по бранше, выталкивая при каждом движении рычага из скобочных пазов по одной скобке. На внутренней поверхности нижней половины корпуса имеется ряд лунок соответственно расположению скобочных пазов верхней половины. Благодаря лункам происходит сгибание скобок в момент перемещения сшивающего механизма. Кроме того, на внутренней стороне обеих половин аппарата имеются кожухи, в которых перемещаются иглы, фиксирующие желудочную стенку.

Аппарат для наложения кисетных швов применяется для ушивания культи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки и купола слепой кишки. Принцип устройства этого аппарата несложен и заключается в следующем: внутренняя поверхность инструмента гофрирована, что позволяет после наложения изогнутого зажима на двенадцатиперстную кишку и прямого на тонкую кишку провести через отверстие и щель внутри каждой губки инструмента специальную иглу с ниткой. Проходя через отверстие одной и другой губки инструмента, игла прокалывает только серозный и мышечный слои. Затем снимают иглу и после пересечения кишки зажим инструмента; затягивая шов, получают замыкание кишки кисетным швом.

Аппарат для наложения пищеводно-кишечных соустий ПКС-25М предназначен для одномоментного сшивания круговым швом пищевода с кишкой или с желудком при одновременном образовании анастомоза (соустья) между ними. Аппарат состоит из следующих основных частей: гриба со штоком, штока с толкателем и ножом, корпуса аппарата, гайки соединительной с гайкой привода гриба, шайбы фиксирующей, рукоятки подвижной с предохранителем. Перемещение гриба со штоком осуществляется при вращении гайки. При вращении гайки по часовой стрелки гриб со штоком приближается к упорной плоскости корпуса аппарата.

Перемещение штока толкателя с ножом вдоль корпуса происходит при сведении рукояток (предохранитель выключен), при этом пластины толкателя входят в пазы корпуса. Когда рукоятка доводится до упора, торцы пластины толкателя выходят за наружную плоскость корпуса. При заряженном аппарате, когда плоскости гриба и корпуса сближены (в момент доведения рукоятки до упора), происходит выталкивание скобок. Скобки, упираясь в лунки на плоскости гриба, загибаются в В-образную форму, а нож, прорезая сшиваемые органы, образует внутренний просвет между ними (анастомоз).

Ушиватель тканей и органов УТО-70 предназначен для ушивания тканей легкого при типичной краевой и клиновидной резекциях двухэтажным скобочным погружным швом с плевритизацией его. Кроме того, аппарат позволяет прошивать ткани легкого двухстрочечным швом без погружения последнего.

Рис. 68 Ушиватель органов УО-60.

Аппарат можно также применять для закрытия культи желудка двухэтажным погружным швом при резекции, для ушивания с перитонизацией концов двенадцатиперстной кишки (за исключением резекции желудка по поводу язвенной болезни), тонкой и толстой кишок.

Первый (двухстрочечный) шов аппарата обеспечивает герметичность и гемостаз ушиваемого органа; второй (однострочечный) шов обеспечивает плевритизацию при операции на легком и перитонизацию при ушивании желудка и кишок.

Принцип действия аппарата. Пластины толкателей двухстрочечного и однострочечного швов при перемещении толкателей в скобочном корпусе аппарата входят в пазы магазина, надетого на скобочный корпус. Скобочный корпус, в свою очередь, перемещается в упорном корпусе при помощи винтовой пары, благодаря чему создается определенный зазор между магазином и матрицей упорного корпуса. Если в пазы магазина вставлены скобки и плоскость магазина сближена с плоскостью матрицы упорного корпуса, то пластины толкателей при их перемещении до упора выталкивают скобки из пазов магазина; скобки прокалывают сшиваемую ткань и, упираясь в лунки матрицы, загибаются, принимая В-образную форму.

Аппарат УТЛ-70 с длиной шва 70 мм состоит из упорного корпуса с крюком, на внутренней плоскости которого неподвижно закреплена матрица двухстрочечного шва с лунками для загиба скобок в В-образную форму и матрица однострочечного шва с выступами и отверстиями для фиксации ткани к аппарату иглами; скобочного корпуса с опорным стержнем, имеющим резьбовое отверстие; сменного магазина с пазами для скобок двухстрочечного и однострочечного швов и выступами с соостными отверстиями для фиксации ткани к аппарату иглой, толкателя двухстрочечного шва, перемещающегося по пазу скобочного корпуса; толкателя однострочечного шва, перемещающегося по соответствующему пазу скобочного корпуса с другой его стороны; игл; ключа для гаек; болта-барашка, который западает своей выточкой за выступы упорного корпуса, а резьбой соединяется с резьбовым отверстием в опорном стержне скобочного корпуса; погружателей, служащих для инвагинирования первого двухстрочечного шва; гаек фиксируемых выточкой на скобочном корпусе, и свинчиваемых с резьбовыми хвостиками толкателей; предохранительной двухрожковой скобы, служащей ограничителем хода толкателей; двухрожковых вилок, удерживающих ткань с открытой стороны крюка упорного корпуса.

Аппараты СБ-2 и СБ-3 – сшиватели бронхов. Они предназначены для наложения межбронхиальных анастомозов на долевые и главн?