Данные рентгенологических исследований при кишечной непроходимости

Рентгенограмма, КТ при непроходимости тонкой кишки

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Обструкция тонкой кишки (ОТК)

2. Определение:

• Обструкция (блокада) одного или большего количества сегментов тонкой кишки из-за сужения ее просвета, обусловленного внутренней или внешней причиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Выявление переходной зоны между расширенным и спавшимся сегментами кишечника является важным моментом в определении наличия, места и причины обструкции (лучше обнаруживается на КТ, чем на рентгенограммах)

• Размер:

о Диаметр петель тонкой кишки составляет больше 3 см на рентгенограммах (вследствие эффекта увеличения), на КТ 2,5 см

2. Рентгенография при непроходимости тонкой кишки:

• Рентгенография:

о Рентгенография органов брюшной полости в положении пациента лежа на спине, стоя, а также латерография:

– Дилатация петель тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ» на рентгенограммах в положении пациента стоя и на латерограммах (в положении лежа)

о При рентгенографии существует вероятность пропуска обструкции тонкой кишки (т. к. растянутые жидкостью петли тонкой кишки не являются очевидными на рентгенограммах)

о Симптом «нитки жемчуга»: маленькие пузырьки газа в растянутом жидкостью кишечнике (на рентгенограммах в положении лежа на спине)

3. Рентгеноскопия при непроходимости тонкой кишки:

• Энтероклизма или рентгеноскопия тонкой кишки:

о Прохождение контраста из тонкой кишки в толстую позволяет исключить полную непроходимость тонкой кишки

о Область перехода позволяет определить локализацию, степень и причину обструкции:

– Так, обнаружение сегмента кишки с угловой деформацией и дисторсией складок позволяет предположить спаечную кишечную непроходимость

(Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту, которому ранее было осуществлено оперативное вмешательство, и на данный момент возникла тошнота и рвота, определяется дилатация проксимальных отделов тонкой кишки и декомпрессия кишечника дистальнее зоны перехода.

(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется переход между расширенным и спавшимся отделами кишечника. Не определяется объемных образований, грыж либо других специфических причин, которые могли бы привести к обструкции, из-за чего было сделано предположение, что обструкция имеет спаечный характер, что впоследствии было подтверждено во время операции.


(Слева) На аксиальной КТ у пожилой женщины с жалобами на вздутие живота, боль в животе и рвоту определяется выраженное расширение проксимальных сегментов тонкой кишки в то время как дистальные сегменты тонкой кишки и ободочная кишка декомпрессированы.

(Справа) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки определяется правосторонняя бедренная грыжа и дилятация тонкой кишки, выпавшей в правый бедренный канал.


(Слева) На более каудальном КТ срезе у этой же пациентки визуализируется часть тонкой кишки, находящаяся в бедренном канале (бедренная грыжа), что и послужило причиной обструкции с наличием точки перехода в данной области.

(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки определяется переходная зона в области, где расширенная тонкая кишка входит в правый бедренный канал (бедренная грыжа). Грыжи являются второй по частоте причиной обструкции тонкой кишки, хотя и намного менее распространенной, чем спайки.

4. КТ при непроходимости тонкой кишки:

• Расширение петель тонкой кишки больше 2,5 см, возможно, с наличием уровней «жидкость-газ»

• Наличие симптома каловых масс в тонкой кишке: пузырьки газа, смешанные с содержимым в расширенных петлях кишки сразу же проксимальнее места обструкции

• Внешнее воздействие:

о Спайки:

– В переходной зоне определяется изгиб тонкой кишки под углом в сочетании с минимальным утолщением стенки

– Сами спайки не визуализируются на КТ

– Спаечная обструкция тонкой кишки является диагнозом исключения; выставляется при отсутствии грыжи или объемного образования

о Грыжи:

– Наружные грыжи (паховая, бедренная, спигелиева, запирательная и др.):

Наиболее частые типы грыж, которые могут приводить к обструкции тонкой кишки

– Внутренние грыжи: группа расширенных петель тонкой кишки; скручивание, смещение, сближение брыжеечных кровеносных сосудов

– В грыжевой мешок выпадают расширенные петли тонкой кишки; петли, выходящие из него, выглядят спавшимися

– Странгуляционная грыжа: утолщение стенки кишечника, возможно, в сочетании с кровоизлиянием в стенку

о Канцероматоз брюшины: объемные образования сальника и брюшины, дилатация петель кишечника, множественные переходные зоны:

– Метастазы могут вызывать обструкцию, перекрывая просвет кишечника; также может иметь место функциональная обструкция вследствие поражения серозы (и ухудшения перистальтики)

о Другие причины воспалительного характера (аппендицит, дивертикулит и т.д.)

• Внутренние поражения:

о Злокачественные опухоли (аденокарцинома, ГИСО, карциноид и др.):

– Утолщение и контрастное усиление стенки, сужение просвета в переходной зоне

о Болезнь Крона:

– Повышенное контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек на протяженном участке тонкой кишки

о Инвагинация:

– «Кишка-в-кишке»

– Слои стенки кишки перемежаются с брыжеечным жиром и сосудами

о Другие инфекционные, ишемические или воспалительные процессы:

– Например, лучевая или ишемическая стриктура, туберкулезный энтероколит

• Внутрипросветные поражения: желчные конкременты, инородные тела, безоары, аскариды:

о Классическая триада признаков при кишечной непроходимости, обусловленной желчным конкрементом: наличие эктопического кальцинированного конкремента, газ в желчном пузыре/в желчных протоках, обструкция тонкой кишки

о Безоар: образование в просвете кишечника с наличием газа в структуре, находящееся в переходной зоне

• Обструкция по типу закрытой петли: обструкция в двух точках с наличием изменений со стороны брыжейки:

о Пораженные сегменты тонкой кишки в значительной степени растянуты (больше 4 см) с наличием жидкости и небольшого количества газа

о Дилатация петель кишечника, находящихся проксимальнее закрытой петли, выражена относительно мало

о Конвергенция растянутых брыжеечных сосудов по направлению к точке скручивания

о Симптом клюва: веретенообразное коническое сужение в точке скручивания или обструкции

о Вольвулюс: С- или U-образная конфигурация тонкой кишки, либо приобретение ею формы кофейного зерна:

– Симптом «водоворота», обусловленный тугим скручиванием брыжеечных сосудов

– «Шарики на веревочках»: расширенные петли тонкой кишки, деформированные натянутыми брыжеечными сосудами

• Странгуляционная непроходимость тонкой кишки: прекращение тока крови к пораженным петлям тонкой кишки:

о Отсутствие либо уменьшение степени контрастного усиления, либо отсроченное контрастное усиление стенки пораженных сегментов тонкой кишки

о Утолщение стенки кишечника вследствие отека либо кровоизлияния:

– Увеличение плотности стенки тонкой кишки при нативной КТ означает кровоизлияние и ишемические изменения

о Отек брыжейки и тканей между петлями кишечника, возможно, с наличием асцита

о Края пораженных сегментов тонкой кишки хуже накапливают контраст из-за комбинации ряда факторов

о Брыжеечные сосуды из-за отека окружающих тканей переполнены кровью, тромбированы, контрастное усиление их снижено

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Мультипланарная КТ с контрастным усилением: чувствительность метода при диагностике выраженной обструкции тонкой кишки составляет 95%, специфичность 96%

– КТ является обязательным:

При подозрении на ишемические изменения кишечника

При подозрении на сепсис с локализацией воспалительного процесса в брюшной полости

Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе

При верифицированном раке (либо подозрение на рак)

о Энтероклизма: наиболее чувствительный метод диагностики для пациентов с преходящей невыраженной обструкцией

• Выбор протокола исследования:

о Позитивное пероральное контрастирование используется редко и может ухудшить визуализацию осложнений обструкции тонкой кишки на КТ, например, изменений ишемического характера

(Слева) На КТ, выполненной женщине с метастатическим раком яичника, которой ранее была произведена резекция кишечника и илеостомия по поводу обструкции тонкой кишки, визуализируется илеостома и «спутанные» петли тонкой кишки без явного наличия брыжеечной жировой клетчатки между ними.

(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки визуализируются петли тонкой кишки, «инкапсулированные» и ангулированные за счет метастазов рецидивного рака яичника в серозной оболочке. Симптомы обструкции тонкой кишки развиваются практически у половины всех женщин, страдающих раком яичника.


(Слева) На КТ, выполненной молодому мужчине с муковисцидозом, рецидивирующей болью и увеличением живота, визуализируется контраст в декомпрессированной ободочной кишке, оказавшийся здесь в результате пердшествующих попыток очищения кишки путем клизмы с водорастворимым контрастным веществом. Тонкая кишка в значительной степени растянута с наличием каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки Этот классический пример иллюстрирует СДИО (синдром дистальной интестинальной обструкции) у пациента с муковисидозом.

(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируется спавшаяся ободочная кишка и расширенная тонкая кишка в результате СДИО.


(Слева) На аксиальной КТ, выполненной молодому мужчине, длительное время страдающему болезнью Крона, с прогрессирующим увеличением живота и болевой симптоматикой, определяется массивная дилатация некоторых сегментов тонкой кишки с наличием уровней «жидкость-газ. Ободочная кишка находится в состоянии декомпрессии.

(Справа) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется дилатация более проксимальных отделов тонкой кишки с наличием переходной зоны между более дистальными отделами, слизистая оболочка которых накапливает контраст, подслизистый слой отечен, а просвет сужен. Еще одним типичным признаком болезни Крона является брыжеечная лимфаденопатия.

в) Дифференциальная диагностика непроходимости тонкой кишки:

1. Адинамический (паралитический) илеус:

• Дилятация тонкой и ободочной кишки без точки перехода

• Илеус в сочетании с асцитом может имитировать обструкцию тонкой кишки:

о Скопление газа в независимых отделах тонкой кишки и поперечной ободочной кишки

о Минимальное количество газа в зависимых отделах ободочной и прямой кишки

2. Аэрофагия:

• Проглатывание большого количества воздуха: отрыжка, метеоризм, вздутие живота

• Избыточный объем газа в желудке, тонкой кишке, ободочной кишке без выраженной дилятации либо уровней «жидкость-газ»

3. Обструкция ободочной кишки:

• Дилятация ободочной кишки при отсутствии причин механической обструкции (опухоль, заворот)

4. Муковисцидоз:

• Синдром обструкции дистальных отделов кишечника

• Функциональная обструкция тонкой кишки из-за вязкости и утолщения кишечного содержимого

• Наличие каловых масс в дистальных отделах подвздошной кишки

• Следует исключить липоматозную псевдогипертрофию поджелудочной железы, изменения легких вследствие муковисцидоза

(Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине пожилому мужчине с жалобами на боль и увеличение живота, определяется умеренная дилатация проксимальных сегментов тонкой кишки с наличием газа в просвете; в дистальных отделах тонкой кишки количество газа минимально. Возможно имеется объемное образование в нижних отделах живота.

(Справа) На аксиальной КТ (этот же пациент) определяется дилатация средних отделов тонкой кишки, которая заполнена жидкостью и малым количеством газа; на рентгенограмме именно из-за тонкой кишки возникло подозрение на объемное образование. Брыжеечные сосуды, подходящие к этим сегментам тонкой кишки, переполнены кровью, близко прилежат друг к другу и имеют нечеткие края. Также определяется асцит.


(Слева) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется симптом водоворота, заключающийся в скручивании брыжеечных сосудов.

(Справа) На другом КТ срезе (этот же пациент) визуализируются нечеткие края растянутых сегментов тонкой кишки, обусловленные инфильтрацией брыжейки тонкой кишки и ограниченным асцитом с наличием жидкости между пораженными петлями тонкой кишки. Брыжеечные сосуды изогнуты под острым углом.


(Слева) На корональном КТ срезе у этого же пациента визуализируются растянутые жидкостью петли тонкой кишки, имеющие типичный вид «шариков на веревочках», деформированные растянутыми брыжеечными сосудами.

(Справа) На сагиттальном КТ срезе у этого же пациента также визуализируются «шарики на веревочках», при этом «веревочки» являются брыжеечными сосудами, а «шарики» петлями тонкой кишки, измененными за счет обструкции по типу закрытой петли. У этого пациента имеют место множество классических КТ-признаков обструкции тонкой кишки по типу закрытой петли с наличием ишемических изменений, что подтвердилось на операции.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Наиболее частые причины: спайки (60%), грыжи (15%), опухоли (15%, чаще метастазы, чем первичные опухоли)

о Причины ишемии при обструкции тонкой кишки:

– Скручивание и окклюзия брыжеечных сосудов (часто при обструкции по типу закрытой петли)

– Окклюзия мелких сосудов в стенке тонкой кишки, обусловленная ее дилятацией

2. Стадирование, градация и классификация непроходимости тонкой кишки:

• Классификация зависит от степени выраженности обструкции:

о Неосложненная обструкция:

– Преходящая частичная невыраженная обструкция

– Продолжительная, полная или выраженная обструкция

о Осложненная обструкция:

– По типу закрытой петли или с ущемлением: обычно за счет спаек, затем внутренней или наружной грыжи

– Странгуляция является самым частым осложнением обструкции по типу закрытой петли, и свидетельствует о нарушении кровообращения

д) Клинические особенности:

1. Проявления непроходимости тонкой кишки:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Симптомы могут варьировать, выраженность боли колеблется от умеренной до сильной, имеет место рвота:

– Увеличение живота, болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки

– При аускультации кишечника на ранних стадиях выслушиваются большое количество звуков, в позднюю фазу они полностью пропадают

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Обструкция тонкой кишки имеет место в 20% случаев «острого живота»

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Странгуляция кишечника, инфаркт, гангрена, перфорация, перитонит, сепсис

• Прогноз:

о Вплоть до 80% случаев спаечной обструкции тонкой кишки происходит самостоятельное разрешение

о Смертность составляет более 25% в случаях персистенции симптоматики либо при задержке оперативного вмешательства на срок более 36 часов

о Смертность снижается до 8%, если операция выполнена в срок меньше либо равный 36 часам

о При отсутствии лечения в случаях странгуляционной кишечной непроходимости тонкой кишки (при ее ишемии) смертность достигает 100%

4. Лечение:

• Аспирация через назогастральный зонд, декомпрессия, внутривенное в?