Диарея при диализе лечение
Diagnosis by inclusion
Leonard M. Ebah, Nicholas Mapstone, Simon P. Gibson, Alexander Woywodt
(NDT Plus, Volume 1, Number 5, https://ndtplus.oxfordjournals.org/content/vol1/issue5/index.dtl)
Пациенту в возрасте 61 года, получавшему гемодиализ в связи с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, была проведена трансплантация почки в 2003 г., еще до трансплантации выполнена левосторонняя нефрэктомия. Индукционная иммуносупрессивная терапия проводилась с использованием даклизумаба, поддерживающая иммуносупрессия – циклоспорина А (неорал) и преднизолона. Пациент принимал участие в рандомизированном клиническом исследовании по изучению влияния отмены циклоспорина, и в итоге пациенту был назначен микофенолата мофетил, 1 г дважды в день, и преднизолон, 10 мг в день.
У пациента не наблюдалось эпизодов отторжения трансплантата, функция трансплантата была хорошей (креатинин 140 мкмоль/л). Среди сопутствующих заболеваний – поражение сосудов и аневризма абдоминальной части аорты, в связи с чем пациенту проведена имплантация аорто-подвздошного дакронового сосудистого протеза.
Пациент обратился в клинику летом 2007 г. с жалобами на диарею в течение длительного времени и утомляемость. При посеве кала выявлены Campylobacter jejuni, выздоровление наступило после курса антибиотикотерапии. Диарея рецидивировала, и было проведено обследование желудочно-кишечного тракта, при сигмоскопии выявлены очаговые воспалительные изменения, при биопсии очагов подтверждено воспаление с фокальным васкулитом. При посеве кала патологических изменений не выявлено. Получаемый пациентом препарат микофенолата мофетила был заменен на покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако улучшение состояния не наступило. Пациент был направлен в стационар для дополнительного обследования.
При поступлении температура тела была нормальной, но наблюдалась выраженная дегидратация и гипотония (АД 95/60 мм рт. ст.), к этому времени вес пациента снизился на 10 кг. Отмечалась небольшая болезненность живота в левой подвздошной области. Функция трансплантата ухудшилась, уровень креатинина составил 370 мкмоль/л, наблюдался метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки 14 ммоль/л, анионный интервал 11), лактат 3,05 ммоль/л (норма < 2,2 ммоль/л). Функциональные пробы печени были анормальными (АЛТ 64 ед/л, ГГТ 370 ед/л). Количество лейкоцитов находилось в пределах нормы, наблюдалась небольшая тромбоцитопения. Проведена интенсивная гидратация пациента. При ультразвуковом обследовании выявлены множественные кисты в печени, увеличенная поликистозная правая почка, с признаками, свидетельствовавшими об имевшемся ранее кровотечении в одной крупной кисте. Размеры трансплантата находились в пределах нормы. Отсутствовали признаки стеноза артерии трансплантата или обструкции мочевыводящих путей. При помощи ультрасонографии высокого разрешения выявлено утолщение стенок левой части толстого кишечника с увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отсутствовала жидкость в брюшной полости. При допплерографическом обследовании подтверждена нормальная функция сосудистого протеза, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии. Нижнюю брыжеечную артерию визуализировать не удалось. При КТ области живота, с ангиографии, выявлена крупная киста правой поликистозной почки с признаками имевшегося ранее кровотечения, исключен стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, также не удалось визуализировать нижнюю брыжеечную артерию. При посеве не выявлены патогенные микроорганизмы, не выявлен токсин Clostridium difficile.
После проведенного обследования было решено проверить материал, полученный при биопсии, на наличие цитомегаловируса. В биоптате тканей толстого кишечника, окрашенном гематоксилин-эозином, при тщательном обследовании выявлено единичное тельце-включение, характерное для цитомегаловируса (см. рис. 1), был поставлен диагноз цитомегаловирусного колита. При иммуногистохимическом обследовании тканей получен резко положительный результат. Также была положительной ПЦР с сывороткой, с выявлением 65434 копий в 1 мл.
Был назначен ганцикловир, внутривенно, быстро наступило улучшение. Почечная функция вернулась к исходной, при выписке пациенту была назначена дальнейшая терапия ганцикловиром. При осмотре в марте 2008 г. диарея отсутствовала, начался набор веса.
Обсуждение
Диарея нередко наблюдается у реципиентов трансплантата почки. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр сопутствующих заболеваний, инфекций и побочные эффекты лекарственных препаратов. Также важно помнить, что при диарее изменяется абсорбция иммуносупрессивных препаратов. Следует ожидать снижение уровня циклоспорина в сыворотке, и повышение уровня такролимуса. Среди сопутствующих заболеваний, вызывающих диарею – диабетическая автономная нейропатия, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника и другие желудочно-кишечные заболевания. Диарею могут вызывать более 700 различных препаратов (см. таблицу 1). У реципиентов трансплантатов почки чаще других препаратов диарею вызывают микрофенолата мофетил и сиролимус.
Частота побочных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, диарея, боли в животе) на фоне приема микофенолата мофетила может достигать 45% (по данным некоторых исследований). Для уменьшения побочных эффектов обычно рекомендуется уменьшение дозы и прием препарата во время еды, однако, действенность этих мер не изучалась в двойных слепых исследованиях. Для уменьшения побочных эффектов также выпускаются покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако имеющихся в настоящее время данных недостаточно для доказательства преимущества такой лекарственной формы над обычными таблетками микофенолата мофетила.
Инфекции являются еще одной важной причиной диареи у пациентов после трансплантации паренхиматозных органов и сердца. В таблице 2 представлен список наиболее частых инфекционных возбудителей, вызывающих диарею. Цитомегаловирусная инфекция является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией после трансплантации паренхиматозных органов и сердца, клинически выраженное заболевание встречается с частотой 20–60%, что зависит, в частности, от режимов иммуносупрессии. Смертность от ЦМВ-инфекции при отсутствии лечения у реципиентов трансплантатов почки высока. Обычные клинические проявления включают общее недомогание и субфебрильную лихорадку, повышение функциональных проб печени, лейкопению и ретинит. Редким, но опасным проявлением является цитомегаловирусный пневмонит. Большинство случаев развиваются в течение 6 месяцев после трансплантации. Реже описаны случаи позднего развития цитомегаловирусной инфекции, и в таких случаях клиника часто бывает атипичной, могут отсутствовать все классические симптомы.
Цитомегаловирусное поражение желудочно-кишечного тракта встречается довольно редко. Впервые такие случаи были описаны у пациентов с ВИЧ в начале 90-х годов. Также ЦМВ поражение наблюдалось у пациентов с язвенным колитом, как супер-инфекция.
В описанном случае диагноз цитомегаловирусного колита был поставлен через 4 года после трансплантации почки. В алгоритме диагностики диареи у реципиентов трансплантатов почки, предложенном Maes и сотрудниками, скрининг ЦМВ-инфекции включен в первый этап обследований. Действительно, обследование на цитомегаловирус должно проводиться среди первых тестов у пациентов с диареей, потерей веса и воспалительными изменениями, выявленными при биопсии. Развитие воспалительных заболеваний кишечника de novo у реципиентов трансплантатов почки происходит крайне редко. Также следует подчеркнуть, что отсутствие р65 антигена ЦМВ в периферической крови не исключает ЦМВ-инфекцию желудочно-кишечного тракта. Поэтому авторы данной статьи предлагают включить в алгоритм Maes’а иммуногистохимическое обследование на выявление ЦМВ материала, полученного при биопсии толстого кишечника.
В рассматриваемом случае также можно предположить влияние инфекции, вызванной Campylobacter jejuni т.к. известно, что экспрессия макрофагами провоспалительных цитокинов способствует развитию цитомегаловирусной инфекции. У данного пациента также необходимо было исключить сосудистую этиологию диареи, та как ранее ему проводилось хирургическое лечение аневризмы аорты. При КТ-ангиографии не выявлено признаков стеноза чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, нижняя брыжеечная артерия не визуализировалась (обычно эта артерия лигируется при хирургическом лечении аневризмы). В данном случае нельзя исключить, что невыраженная ишемия не оказывала влияния на развитие поражения, несмотря на то, что при биопсии толстого кишечника признаков ишемии не выявлено.
В заключение следует напомнить, что лекарственная диарея в результате приема микофенолата мофетила является диагнозом исключения, т.е. прежде чем ставить такой диагноз, следует исключить другие причины диареи.
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Таблица 1. Препараты, вызывающие диарею
- Аллопунирол
- Антинеопластическая химиотерапия
- Бигуаниды
- Антибиотики широкого спектра действия (нарушение баланса микрофлоры кишечника)
- Карбамазепин
- Ингибиторы холинестеразы и антихолинергические препараты
- Циметидин
- Клофелин
- Колхицин
- Энтеральное питание
- Эверолимус
- Сульфат железа
- Противорвотные средства из группы 5 НТ3-антагонистов
- Ингибиторы липазы
- Микофенолата мофетил
- НПВС
- Прокинетики (метоклопрамид, сизаприд, домперидон)
- Ингибиторы протонного насоса
- Хинидин
- Симвастатин
- Сиролимус
- Препараты сульфонилмочевины
- Такролимус
- Тетрациклин
- Теофиллин
- Тиклопидин
Таблица 2. Распространенные инфекционные возбудители, приводящие к развитию диареи
| Возбудитель | Эпидемиология/фактор риска |
|---|---|
| Бактерии | |
| Bacillus cereus (токсин) | Прием в пищу богатой крахмалом пищи (рис) |
| Campylobacter jejuni | Прием в пищу зараженной домашней птицы |
| Clostridium difficile | Прием антибиотиков, контакт с зараженными пациентами |
| Clostridium perfringens (токсин) | Прием в пищу зараженных продуктов (мясо, домашняя птица) |
| Enterohemorrhagic E.coli | Прием в пищу зараженного мяса |
| Enterotoxigenic E.coli | Употребление зараженной пищи или воды |
| Listeria monocytogenes | Употребление непастеризованных молочных продуктов |
| Salmonella species | Прием в пищу зараженного мяса, яиц или кур |
| Shigella species | Употребление зараженной пищи или воды (развивающиеся страны) или контакт с зараженными пациентами (развитые страны) |
| Staphylococcus aureus (токсин) | Употребление зараженных продуктов, неправильная обработка мяса |
| Vibrio species | Прием в пищу сырых морских продуктов (устрицы) |
| Yersinia species | Употребление зараженной пищи (молока), талассемия |
| Вирусы | |
| Nov-, astro-, sapo-, rota-, adenovirus | Контакт с инфицированными пациентами |
| Грибки | |
| Candida, Aspergillus | Редко, нейтропения, прием стероидов |
| Паразиты | |
| Blastocystis hominis | Контакт с инфицированными пациентами, водой или пищей |
| Cryptosporidium parvum | Контакт с инфицированными пациентами или животными, купание в загрязненной воде, плохие санитарные условия, ВИЧ |
| Cyclospora cayetanensis | Прием зараженной пищи, особенно фруктов |
| Entamoeba histolytica | Употребление зараженной пищи или воды (развивающиеся страны), фекально-оральный путь у гомосексуалистов (развитые страны) |
| Giardia lamblia | Контакт с инфицированными пациентами или животными или водой, плохие санитарные условия, недостаточная обработка воды |
Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 13.04.2009
Рубрика: Трансплантация
Источник
Сайт “Жизнь вопреки ХПН” создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте “Жизнь вопреки ХПН”
причины диареи на диализе? | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
|
Источник
Сайт “Жизнь вопреки ХПН” создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте “Жизнь вопреки ХПН”
Кто сталкивался с расстройством ЖКТ? | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
|
| |
Источник