Диарея у детей презентация
1. АО «Медицинский университет Астана» Кафедра Детских болезней
АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Лечение диареи у
детей
Выполнила: Толмачева А.Д.
2.
В середине 1990-х годов ВОЗ в
сотрудничестве с Детским фондом ООН
ЮНИСЕФ была разработана стратегия,
названная «Интегрированное ведение
болезней детского возраста» (ИВБДВ).
Ее приоритетное направление —
первичная медико-санитарная помощь.
3.
ИВБДВ основана на целевой оценке
состояния больного ребенка.
Это строго определенная последовательность
действий медицинского работника (алгоритм
осмотра и принятия решений) с целью
исключения риска смертельного исхода
во время данного заболевания
и не причинить ребенку вред, который может
привести к смерти в дальнейшем.
4.
Стратегия ИВБДВ – это ключевая стратегия,
направленная на улучшение здоровья
ребенка, повышение качества оказания
медицинской помощи детям от 0 до 5 лет,
снижение детской смертности, частоты и
тяжести заболеваний и инвалидности,
улучшение роста и развития детей.
5.
Приказ Министерства здравоохранения
РК Казахстан от 19 декабря 2008 г. №
656
«О внедрении метода интегрированного
ведения болезней детского возраста и
развития детей раннего возраста в
Республике Казахстан»
6. Клинические руководства ИВБДВ разработаны для детей в возрасте младше 5 лет — это возрастная группа, подверженная наибольшему
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА ИВБДВ
РАЗРАБОТАНЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ
МЛАДШЕ 5 ЛЕТ — ЭТО ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА,
ПОДВЕРЖЕННАЯ НАИБОЛЬШЕМУ РИСКУ
СМЕРТЕЛЬНОГО ИСХОДА ВСЛЕДСТВИЕ
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ДЕТСКИХ
БОЛЕЗНЕЙ
7.
По мировой статистике, от заболеваний,
сопровождающихся диареей, ежегодно
погибает 5 миллионов детей.
Дети очень быстро обезвоживаются,
с потерей воды и электролитов нарушаются
процессы обмена веществ, так или иначе
изменяется деятельность других органов
8.
Принципы ИВБДВ :
1. Все
больные дети должны быть
обследованы на наличие «общих
признаков опасности», которые
указывают на необходимость
срочного направления или приема
на стационарное лечение.
9.
Признаки опасности больного ребенка в
возрасте от 2 месяцев до 5 лет:
1) судороги;
2) летаргия/без сознания;
3) не может пить/сосать грудь;
4) рвота.
10.
2. Всех больных детей следует рутинно
оценивать по основным симптомам
(для детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет:
кашель или затрудненное дыхание, диарея,
лихорадка, проблемы с ухом;
для младенцев в возрасте от 1 недели до 2
месяцев: бактериальная инфекция и диарея).
Также необходимо рутинно проводить оценку
статуса питания, прививочного статуса,
проблем кормления
11.
3. Необходимо
принимать
во внимание только
ограниченное количество
тщательно выбранных
клинических признаков
12.
Для оценки больного ребенка с диареей
используются следующие четыре клинических
признака:
1.
2.
3.
4.
Сознание
Состояние глаз
Употребление жидкости
Состояние кожной складки
13.
4. Сочетание отдельных
признаков приводит к
классифицированию
заболевания ребенка, а не сразу
к диагнозу. При этом обращают
особое внимание на степень
тяжести заболевания.
14.
Согласно классификации выделяют 3
степени обезвоживания:
1. Нет обезвоживания
2. Умеренное обезвоживание
3. Тяжелое обезвоживание
15.
5. Использование ограниченного
числа основных лекарственных
препаратов и поощряют активное
участие ухаживающих за детьми в
процессе лечения детей
16.
Лечите ребенка
1. При отсутствии обезвоживания
план А
2. При умеренном обезвоживании
план Б
3. При тяжелом обезвоживании
план В
17.
6. Одним из основных компонентов
руководств ИВБДВ является
консультирование людей, ухаживающих
за детьми, по вопросам ведения
больных на дому, включая вопросы
кормления, приема жидкостей, а также
то, когда следует вернуться в
медицинское учреждение.
18.
Внедрение стратегии ИВБДВ –
это реальный путь выполнения
требований Государственной
программы реформирования
и развития здравоохранения
в переносе центра тяжести
со стационарной на амбулаторную
помощь.
19. Цели лечения:
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ:
Восстановление водно-электролитного
баланса;
Нормализация температуры тела;
Ликвидация симптомов интоксикации;
Нормализация стула;
Эрадикация возбудителя.
20. При диарее без обезвоживания – план А
ПРИ ДИАРЕЕ БЕЗ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ – ПЛАН А
Давать дополнительные жидкости. Рекомендуйте матери:
Чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления
Если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать
дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока
Если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании давать
следующие жидкости в любом сочетании: р-р ОРС,жидкую пищу или воду
Обьясните матери сколько жидкости необходимо давать к обычному
приему:
До 2х лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула
21.
Посоветуйте матери : давать ребенку
пить маленькими глотками из чашки;
если у ребенка рвота, выждать 10
мин, затем продолжать, но
медленнее. Продолжать давать
доролнительно жидкость до тех
пор,пока диарея не прекратится;
Продолжать кормление
Мать должна знать, в каких случаях
необходимо вновь доставить
ребенка в больницу,если у него
появится любой из перечисленных
ниже признаков:
– не может пить или сосать грудь
Состояние ребенка ухудшается
Появилась лихорадка
У ребенка кровь в стуле или он
плохо пьет
22.
23. При диарее с умеренным обезвоживанием – план Б
ПРИ ДИАРЕЕ С УМЕРЕННЫМ
ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ – ПЛАН Б
Объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу
ребенка (в кг) на 75.
Поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.
Если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать
больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать
грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на
искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют
и проводят оральнуюрегидратацию.
Через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите
статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков
умеренного обезвоживания, продолжайте план Беще 4 часа и
дайте питание по возрасту.
При отсутствии эффекта от оральнойрегидратации в амбулаторных
условиях больного направляют на стационарное лечение.
24.
Выберите соответствующий план продолжения
лечения. Начинайте кормить ребенка в медицинском
учреждении. Если мать не может оставаться в
медицинском учреждении до завершения лечения:
покажите ей, как готовить раствор ОРС дома.
Объясните, какой объем ОРС нужно дать дома, чтобы
завершить 4-х часовой курс. Снабдите ее
необходимым количеством пакетов ОРС для
завершения регидратации. Дайте 2 пакета
дополнительно, как рекомендуется в плане A.
Объясните 3 правила домашнего лечения (смотри
план лечения A).
25.
При диареи с тяжелым обезвоживанием -план Вв условиях
стационара:
Введение в/в жидкости ребенку с тяжелым обезвоживанием:
· в возрасте менее 12 месяцев: сначала введите 30 мл/кг в
течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов;
· в возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг,
затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;
· повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус
гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного
введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5
мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч
(младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);
· повторно оцените состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев
через 6ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев – через 3ч.
Определите степень обезвоживания.
26.
Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения
лечения.
Показания для проведения парентеральнойрегидратации и
дезинтоксикациив условиях стационара:
· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического
шока;
· инфекционно-токсический шок;
· нейротоксикоз;
· тяжелые формы обезвоживания;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· неукротимая рвота;
· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при
плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому
обезвоживанию.
27. Не медикаментозное лечение:
НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Режим – постельный при выраженной интоксикации и потери
жидкости.
Диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в
еде и привычек питания до начала болезни;
Детей на грудном вскармливании следует кормить грудным
молоком так часто и так долго, как им хочется.
Детей, находящихся на искусственном вскармливании,
продолжить кормить обычным для них питанием.
Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16.
Детям в возрасте от 2 лет и старше – стол №4.
Детям с лактозной недостаточностью назначаются
низко/безлактозные смеси.
28.
29. Медикаментозное лечение:
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
30. Антибактериальная терапия:
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
Показания для назначения антибиотиков:
· больные с бактериальными диареями:
гастроэнтероколиты, колиты (шигеллезе, сальмонеллезе,
энтеропатогенном, энтероинвазивном и
энтерогеморрагическомэшерихиозе, УПФ-инфекциях,
иерсиниозе, кампилобактериезе и ОКИ
неустановленной этиологии);
· больные с тяжелой формой диареи независимо от
возраста;
· при среднетяжелой форме — детям до 2 лет (при
изменениях крови, характерных для бактериального
воспаления и/или лихорадке более 3 дней);
· ОКИ у больных с сопутствующими заболеваниями,
первичными или вторичными иммунодефицитными
состояниями и другими бактериальными инфекциями
(пневмония, ангина и др.).
31. Пути введения а/б
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ А/Б
· при среднетяжелых формах антибиотики вводят
перорально;
· при тяжелом течении заболевания прием
антибиотиков внутрь следует сочетать с
парентеральным введением;
· при невозможности применения препаратов
через рот, при частых срыгиваниях,
многократной рвоте целесообразно их
парентеральное введение.
32. Показания для госпитализации:
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Наличие клинических показаний – наличие одного из признаков
ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ):
· не может пить или сосать грудь;
· рвота после каждого приема пищи или питья;
· судороги на момент заболевания;
· летаргичен или без сознания.
· тяжелая форма, наличие осложнений (нейротоксикоз, ИТШ,
тяжелое обезвоживание с клиникой гиповолемического шока);
· тяжелое обезвоживание;
· затяжная диарея;
· неэффективность амбулаторного лечения, в том числе по плану Б
(сохраняющаяся рвота, продолжающаяся лихорадка свыше 38,50
С; нарастание степени обезвоживания);
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· хронические формы дизентерии (при обострении).
33.
Наличие эпидемиологических показаний:
· невозможность соблюдения необходимого
противоэпидемического режима по месту
жительства больного (социальнонеблагополучные семьи);
· случаи заболевания в медицинских
организациях, школах-интернатах, детских
домах, домах ребенка, санаториях, домахинтернатах для инвалидов, летних
оздоровительных организациях, домах отдыха.
Источник
1. Вирусные диареи у детей
2. Этиологические факторы ОКИ
• Бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии,
иерсинии, кампилобактерии)
Вирусы (ротавирусы, калицивирусы,
Норфолк-агент, астровирусы, аденовирусы,
пикорнавирусы (из группы энтеровирусов)
Простейшие (дизентерийная амеба, лямблии,
криптоспоридии)
Грибы
3. Этиология вирусных диарей
Ротавирусы (50%)
Калицивирусы (15%)
Парвовирусы
Аденовирусы
Пикорнавирусы
Астровирусы
Цитомегаловирусы
Норфолк-агент (у взрослых)
4. Структура ОКИ у детей первых 3 лет жизни
1. Вирусные диареи – 50-70%
2. Сальмонеллезы
3. Инфекции, вызванные условно-
патогенной флорой (клебсиеллезы,
протеозы)
4. Шигеллезы
5. Эшерихиозы
5. Структура ОКИ у детей от 3 до 7 лет жизни
1. Шигеллезы
2. Сальмонеллезы
3. Вирусные диареи
6. СТАТИСТИКА
• Ежегодно в мире регистрируется 180
млн случаев заболеваний РИ, около 800
тыс. из них с летальным исходом.
• В России ежегодно регистрируется 1
млн больных ОКИ, более половины из
них имеют вирусную этиологию.
7. Ротавирусная инфекция
инфекционное заболевание
человека и животных, вызываемое
ротавирусами, относится к группе
кишечных инфекций,
характеризуется поражением ЖКТ
по типу гастроэнтерита.
8. ИСТОРИЯ
• В 1973 г. австралийская
исследовательница Бишоп Р. с
коллегами обнаружили
частицы вируса в срезе
эпителиальных клеток ДПК у
ребенка, больного
гастроэнтеритом
9. ЭТИОЛОГИЯ
Семейство
Reoviridae
Род Rotavirus
rota (лат.) – колесо
Двухкапсидная сферическая частица 70 75 нм, содержит РНК
7 серогрупп (A-G), более 30 сероваров
Более 100 электрофоретипов
10. Свойства вируса
• Устойчив к хлороформу, эфиру,
переносит многократное
замораживание
• Разрушается при кипячении, при
воздействии 70-95% этанола, менее
эффективны хлорсодержащие средства
(гипохлорид натрия, хлорамин)
11. Источник инфекции
• Больной человек или вирусоноситель,
больные стертыми формами
• Вирус обнаруживатся в фекалиях с
1-ого дня болезни до 10-16 дня;
максимум выделения приходится на 3-6
день.
12. Механизмы передачи
• Основной механизм передачи –
фекально- оральный
Пути передачи:
– Водный – ведущий (водопроводная вода,
речная, сточная)
– Контактно-бытовой
– Пищевой (сметана, творог, молоко и др.)
• Воздушно-капельный механизм
передачи (скученность, «фактор
перемешивания»)
13. Особенности эпидемиологии
• РИ высококонтагиозная
• Преимущественно болеют дети в
возрасте от 6-мес. до 3-х лет
• Формируется типоспецифический
иммунитет к определенному серотипу
• Характерна осенне-зимне-весенняя
сезонность (октябрь – май)
• В России – инфекция неуправляемая
14. ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОЙ ДИАРЕИ
Вирус
Некроз клеток
кишечника
Водноэлектролитные
нарушения
Секреция воды в
петли кишечника
Острая диарея
Хроническая диарея
(15-20%)
Отягощающие факторы
Нарушение флоры
кишечника (определяет
вторичное размножение
микробов)
Снижение активности
дисахаридаз, влекущее
непереваривание
углеводов
Аллергия к белкам
коровьего молока
Недостаточность
лактазы
Колонизация кишечника
клостридиями
15.
Колонизация вирусов в
кишечных ворсинках
Отшелушивание
разрушенных клеток
ворсинок
Ускоренная миграция
замещающих энтероцитов
Неспособность незрелых
энтероцитов выполнять
функцию абсорбции и
пищеварения
16. КЛАССИФИКАЦИЯ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (В. Ф. Учайкин, 1998)
Тип
Типичные
Атипичные:
– стертая
– субклиническая (бессимптомная
)
– вирусоносительство
Форма
тяжести
Форма по ведущему
синдрому
Легкая
Гастритическая
Средне- Гастроэнтеритическая
тяжелая Энтеритическая
Тяжелая
17. Пример диагноза
Осн. DS: Ротавирусная инфекция
(ротавирусы 1:160 от 15.03.08),
гастроэнтерит, среднетяжелая форма,
отрое течение.
Осл.: Токсикоз с эксикозом I степени
18. КЛИНИКА
• Инкубационный период 1-4 дня
• В зарубежной литературе
характеризуют как DFV – синдром
(diarrhea, fiver, vomiting)
Diarrhea – диарея
Fiver – лихорадка
Vomiting – рвота
19. Клинические симптомы
• Рвота
• Повышение температуры тела
• Интоксикация
• Жидкий стул
• Схваткообразные боли в животе
• Вздутие живота, урчание
• Респираторный синдром
20. Формы тяжести
• Легкая форма – T субфебрильная, рвота
нечастая, непродолжительная – до 1 суток;
стул – 2-5 раз в сутки. Выздоровление
наступает к 4-5 дню.
Среднетяжелая – T фебрильная;
гипертермия не характерна. Рвота
предшествует диарее, длится 1-2 суток. Стул
8-16 раз в сутки (1-3 дня). Наблюдается
бледность кожи, вялость, жажда, развивается
эксикоз I-II степени. Выздоровление
наступает к 6-7 дню.
21. Формы тяжести
• Тяжелая – рвота многократная, стул
водянистый, бескаловый, м.б.
белесоватые испражнения (японские
авторы такой вариант заболевания
называют «псевдохолера»), без счета,
25-30 раз в сутки; эксикоз II-III
степени, гемодинамические нарушения.
Выздоровление наступает к 8-10 дню.
22. Диагностика
• Обнаружение Ag вируса в фекалиях
методом ИФА (иммуноферментного
анализа) или латекс-агглютинации
• ОАК
• ОАМ
• Копроцитограмма
• Кал на дисбактериоз
23. План обследования ребенка при подозрении на РИ
• б/анализ кала №2
• кал на вирусы (рота-, рео-, адено-)
• копроцитограмма
• кал на яйца глист и цисты лямблий
• соскоб на острицы
24. Лечение
• режим
• диета
• оральная регидратация
• этиопатогенетическая терапия
25. Лечебные смеси
• соевые
• низколактозные и безлактозные (Nutrilon,
Nan – низколактозный, безлактозный)
смеси-гидролизаты белков коровьего молока
(Alfare, Nutrilon Pepti ТСЦ и др.)
кисломолочные адаптированные смеси
Длительность низколактозной диеты 1 месяц
и более (до 6 мес.).
26. Диета ребенка 1-ого года жизни
При легких формах объем кормлений
уменьшается на 1/3; при среднетяжелых и
тяжелых – на 1/3-1/2. Ребенка кормят через 2
часа (часто, дробно) по 30-50 мл. Прикормы
исключают на 1-3 дня. Далее постепенно
вводят рисовую, гречневую каши
(безмолочные), кроме овсяной; можно – пюре
из картофеля, цветной капусты (нельзя
белокочанную), мясной фарш.
27. Диета детей старшего возраста
исключается цельное коровье молоко,
жирное, жареное, мясные бульоны.
Рекомендуются каши на воде (рисовая,
гречневая), мясо, рыба – в паровой
обработке, в протертом виде; разрешается
картофельное и морковное пюре, кисели на
крахмале; исключаются овощи, богатые
клетчаткой (свекла, огурцы, белокочанная
капуста); нельзя ржаной хлеб. Можно – 1
яблоко, 1 банан в день; эти фрукты содержат
пектин, связывающий вирусы, токсины.
28. Оральная регидратация
проводится с помощью солевых и бессолевых
растворов
Солевые растворы – регидрон, оралит,
цитроглюкосолан. Состав оралита: натрия
хлорид – 3,5 гр, натрия гидрокарбонат (сода)
– 2,5 гр, калия хлорид – 1,5 гр, глюкоза 20,0
гр (порошок разводится в 1 литре воды).
Бессолевые растворы – это чай, вода, 3-5%
изюмный отвар, отвар шиповника, 10%
рисовый отвар без соли и сахара.
29. ОР при отсутствии обезвоживания
• поим ребенка из расчета 80-100 мл / кг /
сутки. Режим дозирования: 1 ч.л. – 1 д.л.
через каждые 5-10 минут. Растворы (солевой
и бессолевой) чередуем.
Если при проведении ОР возникает рвота,
делаем перерыв на 10-15 минут, снова поим
ребенка, но в более медленном темпе. Во
время сна ОР продолжается с помощью
шприца или пипетки.
30. ОР при I степени обезвоживания
Проводится в 2 этапа.
• I-ый этап – длится 4-6 часов. Растворы
назначаются из расчета 40-50 мл / кг на
4-6 часов (~10 мл / кг в час).
• II этап – жидкость для ОР берется из
расчета 80-100 мл / кг / сутки. Этап
длится до нормализации стула.
31. 1. Сорбенты
• Смекта
до 1 года – 1 пакет
1 – 3 года – 2 пакета в сутки
старше 3-х лет – 3 пакета в сутки
Растворяется в 100 мл воды, можно
добавлять в кашу, пюре
32. 2. Антидиарейные препараты
с 2-х лет можно использовать имодиум
(лоперамид). Показан при тяжелой форме РИ,
т.к. уменьшает катастрофические потери
жидкости и электролитов.
Побочные эффекты: парез кишечника, усиление
интоксикации за счет уменьшения выделения
вируса.
Дозировка: 1/4 – 1/2 капсулы не более 2-3 раз в
сутки в течение 1-2 дней. С 5-ти лет- 1 капсула
после каждого жидкого стула, но не более 5-6
капсул в сутки; далее – 1-2 капсулы в день (курс
2-3 дня).
33. 3. Пробиотики
• Линекс (содержит лактобактерии,
бифидумбактерии, молочнокислые
стрптококки): до 2-х лет – 1 капсула х 3 раза
в день; старше 2-х лет – 2 капсулы х 3 раза в
день.
Аципол (содержит лактобактерии и
прогретые кефирные грибки): до 6 мес. – 3
дозы х 2 раза в день; старше 6 месяцев – 5
доз х 2-3 раза в день.
Ацилакт (содержит лактобактерии)
34. 4. Иммунотерапия
• Пероральный антиротавирусный
иммуноглобулин с титром антител 1:160
(институт им. Габричевского, г. Москва) 2,5
мл разведенного препарата 2 раза в день до
еды в течение 5 дней
Пероральный препарат – КИП (комплексный
иммуноглобулиновый препарат), содержит
антитела класса G к шигеллам,
сальмонеллам, ротавирусам. Доза: 300-600 мг
(2,5-5,0 мл разведенного препарата ) х 2 раза
в день за 30 минут до еды. Курс 5 дней.
35. КИПферон
• Обладает иммуномодулирующим действием.
Содержит иммуноглобулины A, M, G 60 мг и
человеческий рекомбинантный L2
интерферон 500 тыс МЕ, кондитерский жир.
До 1 года – 1 свеча х 1-2 раза в день.
1 – 3 года – 1 свеча х 2 раза в день.
Старше 3-х лет – 1 свеча х 3 раза в день.
36. Арбидол
Эффективен в отношении ряда РНК- и
ДНК-содержащих вирусов (ротавирусы,
аденовирусы). Является
иммуномодулирующим препаратом:
нормализует уровень Тл, Тх, стимулирует
фагоцитарное звено, индуцирует
выработку интерферонов.
Используется с 2-х летнего возраста в
дозе 1 табл.(0,05) х 4 раза в день в
течение 5 дней.
37. Рекомендуемая схема терапии при РИ у детей старше 2-х лет:
АЦИПОЛ + АРБИДОЛ
38.
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!
Источник