Диарея у диализного больного

Diagnosis by inclusion
Leonard M. Ebah, Nicholas Mapstone, Simon P. Gibson, Alexander Woywodt
(NDT Plus, Volume 1, Number 5, https://ndtplus.oxfordjournals.org/content/vol1/issue5/index.dtl)

Пациенту в возрасте 61 года, получавшему гемодиализ в связи с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, была проведена трансплантация почки в 2003 г., еще до трансплантации выполнена левосторонняя нефрэктомия. Индукционная иммуносупрессивная терапия проводилась с использованием даклизумаба, поддерживающая иммуносупрессия – циклоспорина А (неорал) и преднизолона. Пациент принимал участие в рандомизированном клиническом исследовании по изучению влияния отмены циклоспорина, и в итоге пациенту был назначен микофенолата мофетил, 1 г дважды в день, и преднизолон, 10 мг в день.

У пациента не наблюдалось эпизодов отторжения трансплантата, функция трансплантата была хорошей (креатинин 140 мкмоль/л). Среди сопутствующих заболеваний – поражение сосудов и аневризма абдоминальной части аорты, в связи с чем пациенту проведена имплантация аорто-подвздошного дакронового сосудистого протеза.

Пациент обратился в клинику летом 2007 г. с жалобами на диарею в течение длительного времени и утомляемость. При посеве кала выявлены Campylobacter jejuni, выздоровление наступило после курса антибиотикотерапии. Диарея рецидивировала, и было проведено обследование желудочно-кишечного тракта, при сигмоскопии выявлены очаговые воспалительные изменения, при биопсии очагов подтверждено воспаление с фокальным васкулитом. При посеве кала патологических изменений не выявлено. Получаемый пациентом препарат микофенолата мофетила был заменен на покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако улучшение состояния не наступило. Пациент был направлен в стационар для дополнительного обследования.

При поступлении температура тела была нормальной, но наблюдалась выраженная дегидратация и гипотония (АД 95/60 мм рт. ст.), к этому времени вес пациента снизился на 10 кг. Отмечалась небольшая болезненность живота в левой подвздошной области. Функция трансплантата ухудшилась, уровень креатинина составил 370 мкмоль/л, наблюдался метаболический ацидоз (бикарбонат сыворотки 14 ммоль/л, анионный интервал 11), лактат 3,05 ммоль/л (норма < 2,2 ммоль/л). Функциональные пробы печени были анормальными (АЛТ 64 ед/л, ГГТ 370 ед/л). Количество лейкоцитов находилось в пределах нормы, наблюдалась небольшая тромбоцитопения. Проведена интенсивная гидратация пациента. При ультразвуковом обследовании выявлены множественные кисты в печени, увеличенная поликистозная правая почка, с признаками, свидетельствовавшими об имевшемся ранее кровотечении в одной крупной кисте. Размеры трансплантата находились в пределах нормы. Отсутствовали признаки стеноза артерии трансплантата или обструкции мочевыводящих путей. При помощи ультрасонографии высокого разрешения выявлено утолщение стенок левой части толстого кишечника с увеличением мезентериальных лимфатических узлов, отсутствовала жидкость в брюшной полости. При допплерографическом обследовании подтверждена нормальная функция сосудистого протеза, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии. Нижнюю брыжеечную артерию визуализировать не удалось. При КТ области живота, с ангиографии, выявлена крупная киста правой поликистозной почки с признаками имевшегося ранее кровотечения, исключен стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, также не удалось визуализировать нижнюю брыжеечную артерию. При посеве не выявлены патогенные микроорганизмы, не выявлен токсин Clostridium difficile.

После проведенного обследования было решено проверить материал, полученный при биопсии, на наличие цитомегаловируса. В биоптате тканей толстого кишечника, окрашенном гематоксилин-эозином, при тщательном обследовании выявлено единичное тельце-включение, характерное для цитомегаловируса (см. рис. 1), был поставлен диагноз цитомегаловирусного колита. При иммуногистохимическом обследовании тканей получен резко положительный результат. Также была положительной ПЦР с сывороткой, с выявлением 65434 копий в 1 мл.

Был назначен ганцикловир, внутривенно, быстро наступило улучшение. Почечная функция вернулась к исходной, при выписке пациенту была назначена дальнейшая терапия ганцикловиром. При осмотре в марте 2008 г. диарея отсутствовала, начался набор веса.

Обсуждение

Диарея нередко наблюдается у реципиентов трансплантата почки. Дифференциальный диагноз включает широкий спектр сопутствующих заболеваний, инфекций и побочные эффекты лекарственных препаратов. Также важно помнить, что при диарее изменяется абсорбция иммуносупрессивных препаратов. Следует ожидать снижение уровня циклоспорина в сыворотке, и повышение уровня такролимуса. Среди сопутствующих заболеваний, вызывающих диарею – диабетическая автономная нейропатия, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника и другие желудочно-кишечные заболевания. Диарею могут вызывать более 700 различных препаратов (см. таблицу 1). У реципиентов трансплантатов почки чаще других препаратов диарею вызывают микрофенолата мофетил и сиролимус.

Частота побочных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, диарея, боли в животе) на фоне приема микофенолата мофетила может достигать 45% (по данным некоторых исследований). Для уменьшения побочных эффектов обычно рекомендуется уменьшение дозы и прием препарата во время еды, однако, действенность этих мер не изучалась в двойных слепых исследованиях. Для уменьшения побочных эффектов также выпускаются покрытые кишечно-растворимой оболочкой таблетки микофенолата натрия, однако имеющихся в настоящее время данных недостаточно для доказательства преимущества такой лекарственной формы над обычными таблетками микофенолата мофетила.

Инфекции являются еще одной важной причиной диареи у пациентов после трансплантации паренхиматозных органов и сердца. В таблице 2 представлен список наиболее частых инфекционных возбудителей, вызывающих диарею. Цитомегаловирусная инфекция является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией после трансплантации паренхиматозных органов и сердца, клинически выраженное заболевание встречается с частотой 20–60%, что зависит, в частности, от режимов иммуносупрессии. Смертность от ЦМВ-инфекции при отсутствии лечения у реципиентов трансплантатов почки высока. Обычные клинические проявления включают общее недомогание и субфебрильную лихорадку, повышение функциональных проб печени, лейкопению и ретинит. Редким, но опасным проявлением является цитомегаловирусный пневмонит. Большинство случаев развиваются в течение 6 месяцев после трансплантации. Реже описаны случаи позднего развития цитомегаловирусной инфекции, и в таких случаях клиника часто бывает атипичной, могут отсутствовать все классические симптомы.

Цитомегаловирусное поражение желудочно-кишечного тракта встречается довольно редко. Впервые такие случаи были описаны у пациентов с ВИЧ в начале 90-х годов. Также ЦМВ поражение наблюдалось у пациентов с язвенным колитом, как супер-инфекция.

В описанном случае диагноз цитомегаловирусного колита был поставлен через 4 года после трансплантации почки. В алгоритме диагностики диареи у реципиентов трансплантатов почки, предложенном Maes и сотрудниками, скрининг ЦМВ-инфекции включен в первый этап обследований. Действительно, обследование на цитомегаловирус должно проводиться среди первых тестов у пациентов с диареей, потерей веса и воспалительными изменениями, выявленными при биопсии. Развитие воспалительных заболеваний кишечника de novo у реципиентов трансплантатов почки происходит крайне редко. Также следует подчеркнуть, что отсутствие р65 антигена ЦМВ в периферической крови не исключает ЦМВ-инфекцию желудочно-кишечного тракта. Поэтому авторы данной статьи предлагают включить в алгоритм Maes’а иммуногистохимическое обследование на выявление ЦМВ материала, полученного при биопсии толстого кишечника.

В рассматриваемом случае также можно предположить влияние инфекции, вызванной Campylobacter jejuni т.к. известно, что экспрессия макрофагами провоспалительных цитокинов способствует развитию цитомегаловирусной инфекции. У данного пациента также необходимо было исключить сосудистую этиологию диареи, та как ранее ему проводилось хирургическое лечение аневризмы аорты. При КТ-ангиографии не выявлено признаков стеноза чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, нижняя брыжеечная артерия не визуализировалась (обычно эта артерия лигируется при хирургическом лечении аневризмы). В данном случае нельзя исключить, что невыраженная ишемия не оказывала влияния на развитие поражения, несмотря на то, что при биопсии толстого кишечника признаков ишемии не выявлено.

В заключение следует напомнить, что лекарственная диарея в результате приема микофенолата мофетила является диагнозом исключения, т.е. прежде чем ставить такой диагноз, следует исключить другие причины диареи.

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Таблица 1. Препараты, вызывающие диарею

• Аллопунирол
• Антинеопластическая химиотерапия
• Бигуаниды
• Антибиотики широкого спектра действия (нарушение баланса микрофлоры кишечника)
• Карбамазепин
• Ингибиторы холинестеразы и антихолинергические препараты
• Циметидин
• Клофелин
• Колхицин
• Энтеральное питание
• Эверолимус
• Сульфат железа
• Противорвотные средства из группы 5 НТ3-антагонистов
• Ингибиторы липазы
• Микофенолата мофетил
• НПВС
• Прокинетики (метоклопрамид, сизаприд, домперидон)
• Ингибиторы протонного насоса
• Хинидин
• Симвастатин
• Сиролимус
• Препараты сульфонилмочевины
• Такролимус
• Тетрациклин
• Теофиллин
• Тиклопидин

Таблица 2. Распространенные инфекционные возбудители, приводящие к развитию диареи

 Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 13.04.2009
Рубрика: Трансплантация

Осложнения гемодиализа – это опасные патологические состояния, возникающие вследствие проведения процедуры очищения крови. В медицине метод используется при заболеваниях почек, когда орган не выполняет нужную функцию. При определенных обстоятельствах, гемодиализ выступает единственным способом сохранения жизни человека.

Особенности процедуры

Гемодиализ – процедура очистки крови. Назначается пациентам с острой или хронической формой почечной недостаточности, органы которых не в состоянии выводить токсины из организма. Патология нередко встречается у диабетиков.

Существует 2 типа проведения. Первый тип заключается в подключении больного человека к аппарату диализатору. По трубочкам кровь поступает к фильтрам, где проходит очищение. Удаляются растворимые, нерастворимые токсины и вредные вещества. После кровь возвращается обратно. Второй тип – кишечный. Очищающие вещества заливаются в брюшную полость человека.

Количество сеансов, необходимых для обеспечения жизнедеятельности, устанавливается индивидуально. Чем сложнее состояние человека, тем чаще происходит манипуляция. Оптимальной частотой проведения процедуры – 4 часовой сеанс трижды за неделю.

Чем опасен гемодиализ

Проведение гемодиализа – опасное медицинское мероприятие, проводится в крайних случаях. Если почки пациента не справляются с функцией, аппаратное лечение – единственный способ сохранить человеку жизнь.

Процедура опасна для больного, сеанс несет реальную угрозу здоровью и жизни пациента.

В результате вмешательства в естественный биологический процесс кровяной циркуляции возникает вероятность развития последствий:

• скачки АД;
• нарушения сердечного ритма;
• анемия;
• дефицит витаминов и микроэлементов;
• кровотечения;
• воздушная эмболия;
• разрушение эритроцитов;
• инсульт или инфаркт.

При вмешательстве в брюшную полость, существует риск занесения инфекции, развития перитонита.

Решение проводить процедуру принимается на основе состояния больного, при отсутствии противопоказаний.

Причины осложнений

Основное осложнение во время гемодиализа –  гипотония. Явление связывают с причинами:

• изменение объема циркулирующей крови из-за перемещения ее из сосудов в трубы аппарата диализа;
• снижение уровня жидкости под действием ультрафильтрации;
• изменение молярной концентрации плазмы;
• прием препаратов, снижающих артериальное давление;
• нейропатии вегетативного характера;
• изъятие из плазмы катехоламинов;
• предшествующие заболевания;
• изменение температуры тела в зависимости от показателей очищающего вещества.

Осложнения (микроцитарная анемия, снижение интеллектуальных способностей, припадки эпилептического характера) наблюдались как результат отравления организма оксидами алюминия, поступающими из раствора для диализа. В последние годы явление встречается редко. Снизилось количество прецедентов кровотечений, воздушной эмболии, инфекционного заражения.

Причина возникновения боли в спине и груди, аллергореакции, бронхиальных приступов – контакт крови с мембранами в аппарате диализа.

Причина возникновения кровотечений – прием гепарина (медикамент, разжижающий кровь и предотвращающий тромбоз). Людям, предрасположенным к обильным внутренним кровотечениям, дозу лекарства снижают.

Кожный зуд, тошнота, рвота связаны с увеличением количества кальция в диализном растворе, последующем скоплении в кожном покрове.

Сердечно-сосудистые заболевания связывают с процедурой гемодиализа. Оно выступает следствием длительного и неправильного лечения повышенного артериального давления.

Тяжелое осложнение гемодиализа –  истощение организма. Его истинной причиной считают хроническую почечную недостаточность. Неоднократное очищение крови приводит к потере аминокислот. Для предотвращения истощения, пациентам назначают обогащенное микроэлементами и витаминами питание.

Назначая процедуру, лечащий врач обязан объективно оценить состояние пациента, сравнив риски от проводимой процедуры и реальную пользу для организма больного человека.

Побочные действия

Распространенные последствия от процедуры – судороги, отек мозга, синдром тянущих ног и общее плохое состояние.

Судороги

Мышечные судороги возникают после стремительной ультрафильтрации, недостатка натрия в гемодиализном растворе или перекачивания ниже оптимального «безжидкостного» веса. Предугадать возникновение судорог можно при наличии небольшого подергивания конечностей. Судороги у пациентов, находящихся на гемодиализе, устраняются введением физраствора (300 – 400 миллилитров), раствора глюкозы и отключением ультрафильтрации на время.

Отек мозга

Отечность мозга является тяжелым осложнением острой почечной недостаточности, в результате которого возникают различные синдромы – дизэквилибриум, судороги, эпилептические припадки. Отек мозга при ХПН у человека на хроническом гемодиализе является результатом диализного дисбаланса, когда жидкость из плазмы крови перемещается в ткани головного мозга. Является показанием к реанимации.

Синдром тянущих ног

Возникновение синдрома «чужих» ног, сопровождающегося тянущими ощущениями, мышечной слабостью, онемением – последствие гиперкалиемии. У людей, проходящих программу гемодиализа, гиперкалиемия вызывается нарушением диетического режима. К этому приводит чрезмерное употребление продуктов с повышенным количеством калия – бананы, рыба, мясо птицы, орехи, курага, чернослив, белые грибы, картофель.

Синдром тянущих ног при гемодиализе поднимается вверх – в скором времени пациент ощущает слабость в верхних конечностях.

Дизэквилибриум синдром

Синдром характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении.

Дизэквилибриум синдром возникает на первоначальных курсах диализа при выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови.

 Загрузка …

Общее плохое состояние

Помимо острых побочных эффектов, гемодиализные больные ощущают общее недомогание – вялость, усталость, слабость. Проявляются симптомы гипотермии, гипотонии, сухость во рту, озноб, кожный зуд, головная боль и другие неврологические признаки. Плохое самочувствие появляется при первом проведении гемодиализа.

Когда не проводят процедуру, чтоб предотвратить осложнения

Гемодиализ – процедура крайней необходимости. От манипуляции отказываются в случаях:

• инфекционного заражения организма;
• заболевания психологического характера, эпилепсия;
• после перенесенного инсульта;
• опухолевые поражения организма;
• гомологических болезней.

Гемодиализ – опасная процедура, которая должна быть оправдана. Если возможно, квалифицированный специалист подберет оптимальную схему медикаментозного лечения. Если диализ выступает единственным актуальным методом сохранения жизнедеятельности, его проводят после полного диагностического исследования, учитывая физиологические особенности пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа опасны для здоровья и жизни пациента. Человек, проходящий программу очищения крови, обязан соблюдать рекомендации лечащего врача, находиться под наблюдением медперсонала и не пытаться корректировать лечение самостоятельно.