Диф диагностика аппендицита и кишечной непроходимости
Глава II. Клинические маски острого аппендицита
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит, особенно в тех случаях, когда он осложняется перитонитом, может протекать как непроходимость кишечника (динамическая непроходимость). В других
случаях болевой синдром при непроходимости кишечника может симулировать острый аппендицит.
Как гипердиагностика, так и гиподиагностика могут обусловить летальный исход. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Мальчик 10 лет был оперирован по поводу острого катарального аппендицита. После аппендэктомии ребенок беспокоен,
жалуется на боли в животе, которые врачи расценили как послеоперационные. В связи с этим применяли наркотики и купировали болевой синдром. На 3-й и 4-й дни
после операции появились вздутие живота, рвота и звонкая перистальтика. Газы не отходили, рвота повторялась. Было решено, что у мальчика наблюдается
послеоперационный парез кишечника с обычными для этого периода болезненной перистальтикой, схваткообразными болями в животе и звонкими кишечными шумами. В
последующие дни также применялись меры по борьбе с затянувшимся парезом кишечника. Летальный исход был для лечащего врача “ударом грома среди ясного неба”.
На вскрытии обнаружена тонкокишечная непроходимость, вызванная врожденным тяжем, который сдавил петлю кишки и явился причиной странгуляционной
непроходимости.
Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась невнимательным, поверхностным обследованием больного до операции, неправильной трактовкой патологических
проявлений, наблюдавшихся после операции. С другой стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной фазе острая кишечная непроходимость может восприниматься
врачом как острый аппендицит.
Диагностическая ошибка может быть обусловлена также тем, что начальная фаза острой кишечной непроходимости в некоторых случаях начинается с разлитых,
нелокализованных болей в животе, какие обычно наблюдаются при остром аппендиците. В дальнейшем боли отмечаются чаще всего в правой половине живота и даже в правой
подвздошной области. Тошнота и рефлекторная рвота, которые наблюдаются при непроходимости кишечника, иногда могут быть и при остром аппендиците. В этих случаях врач
фиксирует внимание на болях в правой подвздошной области и склоняется в пользу диагноза острого аппендицита, не учитывая при этом отсутствие аппендикулярных
симптомов или их слабую выраженность.
Во всяком случае нельзя с легкостью отбрасывать мысль о возможной непроходимости кишечника при дифференциации острого аппендицита и других острых заболеваний
брюшной полости. В первую очередь больного следует спросить о характере имеющихся у него болей. При этом нередко больной не понимает вопроса о характере болей и
точно не может ответить врачу. Но если спросить о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей интенсивности боли у него в животе или они имеют схваткообразный
характер, подчеркнуть, что боли могут временами исчезать или резко уменьшаться, то на подобный разъясняющий вопрос нередко можно получить четкий ответ. Следует,
однако, избегать наводящих вопросов, особенно об иррадиации болей.
Получив ответ больного о наличии схваткообразных болей, следует уточнить, не сопровождаются ли они усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие
схваткообразный характер, должны насторожить врача, дать повод для предположения о возможности начальной фазы непроходимости кишечника, которая пока еще нечетко
выражена. И хотя известно, что и при остром аппендиците в некоторых случаях бывают схваткообразные боли, необходимо наряду с аппендикулярными симптомами оценить
все возможные клинические признаки, которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить хотя бы характер
перистальтических шумов, установить, нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки, отходят ли газы, когда последний раз была дефекация и др.
Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и непроходимости кишечника встречаются крайне редко, иногда приходится дифференцировать имеющуюся
клиническую картину, исключить кишечную непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы острого аппендицита в некоторых случаях могут подавляться
проявлениями динамической непроходимости кишечника, которая может развиваться параллельно острому аппендициту [Gupta S., Vaidya М. P., 1969].
Выше, в разделе, посвященном ошибкам диагностики острого аппендицита и пищевой токсикоинфекции, описывался случай, когда схваткообразные боли заставили
дежурного врача подумать о возможности заворота кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина непроходимости кишечника давала основание заподозрить
перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз, причем при самых тяжелых формах непроходимости. Приведем пример.
Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Направляющий диагноз врача службы скорой
помощи – острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик кричал, не находил удобного
положения, метался, корчился. Два раза была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения заболевания.
Дежурный хирург записал в историю болезни, что живот мягкий, определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит живот при дыхании. При аускультации
отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткина – Блюмберга, но нерезко выраженный. Учитывая имеющуюся
картину, анамнез заболевания, характер болей и поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кишечцика. Произведена обзорная рентгенография брюшной
полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании через прямую кишку патологии не отмечено. Сделана клизма; отошло небольшое количество каловых
масс. Больной продолжал вести себя беспокойно. Высказано предположение о возможности острого аппендицита и решено наблюдать за больным. Все же врачей смущали
необычная клиническая картина, не соответствовавшая обычному течению острого аппендицита, характер наблюдавшихся болей, поведение больного. Высказывалось
предположение о возможности кишечной непроходимости у больного, хотя усиленной звучной перистальтики, шума плеска, чаш Клойбера не было, а после клизмы был
необильный стул.
Больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, который отметил наличие симптомов Ровсинга, Ситковского и решил, что имеется больше данных,
свидетельствующих об остром аппендиците, возможно с перфорацией червеобразного отростка. Количество лейкоцитов в крови 9,9 x 109/л, пульс 110 в минуту.
Через 5 ч с момента госпитализации (прошло 7 ч от начала заболевания) решено срочно оперировать больного. Диагноз: острый аппендицит, возможно, прободение
червеобразного отростка. Ввиду нечеткости клинической картины и имеющихся сомнений в диагнозе решено произвести срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости
удалено 500 мл геморрагической жидкости. Обнаружено узлообразование между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками. Участок подвздошной кишки на протяжении
1,5 м, а также сигмовидная ободочная кишка некротизированы. Пересечена петля подвздошной кишки, ущемлявшая узлом основание сигмовидной ободочной кишки. Резецирован
омертвевший участок подвздошной кишки, наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидная ободочная кишка. Ушит ее дистальный конец в
ректосигмоидном отделе. Выведен проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки (противоестественный задний проход) в левой подвздошной области. Послеоперационный
период без осложнений. В последующем колостома была закрыта.
Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративного аппендицита
имелось очень мало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости – узлообразованием
и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о
возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративного, очень трудно.
Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли
отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной
стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз
узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.
То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимонникова (1956),
который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.
Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом “частичная кишечная непроходимость”. На основании результатов
клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции нет. Была сделана
паранефральная блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, и больной был оперирован по поводу
перитонита.
Во время операции были обнаружены серозно-гнойный выпот в малом тазе, фибринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной и слепой кишках, а также на
сальнике, часть которого оказалась некротизированной. Червеобразный отросток, по описанию хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен
операционный диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин в брюшную полость. Послойно наложены швы
на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введен тампон с мазью Вишневского. Течение послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции
наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В протоколе вскрытия: червеобразный
отросток длиной 12 см на протяжении 1 см резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всех сторон, за исключением начального отдела, спаянными петлями
тонкой кишки. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: “… Чуть выше места впадения червеобразного отростка в слепую кишку отходит тяж – дупликатура брюшины,
напоминающий до некоторой степени по внешнему виду червеобразный отросток, измененный хроническим воспалительным процессом”. В акте судебной экспертизы, кроме
примера явной диагностической ошибки, описаны и тактические ошибки, которые привели к летальному исходу.
Л. Г. Лимонников, описавший этой случай, подчеркнул опасность применения паранефральных блокад в клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада затушевала
клиническую картину, вызвала мнимое улучшение общего состояния больного, что привело к задержке операции.
В приведенном наблюдении допущен ряд тактических ошибок. Вторичные патологические изменения были приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины – за
неизмененный червеобразный отросток. Произведена резекция почти всего сальника, тем самым значительно уменьшены шансы на отграничение процесса. Но, пожалуй, самое
главное, что предопределило исход, – это потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.
Хирургам не так уж редко приходится задумываться над вопросом о причине наблюдающегося у больного вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано непроходимостью
кишечника. Чаще всего при тщательном анализе клинических данных обнаруживают, что явления непроходимости кишечника обусловлены парезом: у больного начинающийся
перитонит. Но как часто хирургам приходится брать на операционный стол больного с предоперационным диагнозом “перитонит неясной этиологии”!
При явлениях разлитого перитонита очень трудно утверждать, что причиной его является аппендицит. Нередко только во время операции хирург обнаруживает, что
гнойный выпот имеет колибациллярный запах, гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения увеличиваются по направлению к правой подвздошной области, и
устанавливает диагноз “деструктивный аппендицит”.
Ничуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота, парез кишечника, сопутствующий иногда острому аппендициту, принимают за непроходимость кишечника и хирург
начинает предпринимать все меры консервативного характера, необходимые для ликвидации предполагаемой кишечной непроходимости, в надежде, что эти меры позволят
избежать операции.
В подобных ситуациях, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий ретроспективный
анализ истории болезни нередко показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях, ожидая перелома в лучшую сторону.
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку –
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 – Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума “Компас здоровья” – Библиотека сайта “Островок здоровья”
Источник
Дифференциальная диагностика острой НК имеет два аспекта: действительно ли это острая НК или какое-то другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой НК очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость—динамическая или механическая. Острую НК обычно дефференцируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и ДПК, острым холециститом (ОХ), острым панкреатитом (ОП), перитонитом, перекрученной кистой яичника, прерванной внематочной беременностью (ВБ), тромбоэмболией брыжеечных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, динамической НК, плевропневмонией, инфарктом миокарда, стенокардией.
Острую НК принимают за острый аппендицит, особенно в начальном периоде заболевания, когда основными жалобами больного являются боль и рвота. Дифференциально-диагаостическое значение имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, беспокойное поведение больного. При остром аппендиците боль локализуется вначале (в большинстве случаев) в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз.
Затруднения вызывает дифференциальная диагностика инвагинации и острого аппендицита. При инвагинации живот обычно мягкий, иногда удается прощупать инвагинат при пальпации живота. При пальцевом исследовании ПК удается определить инвагинат, а также обнаружить кровянистые выделения.
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы, острой НК обычно не вызывает серьезных затруднений. Хотя для обоих заболеваний общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни (ЯБ) и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота. При этом отсутствует кишечный шум, резко выражены перитонеальные признаки. При РИ выявляются свободный газ (серповидную полосу воздуха между печенью и диафрагмой при перфоративной язве желудка и ДПК) в брюшной полости во многих случаях прободения и горизонтальные уровни и арки при НК.
Общими симптомами для острой НК и ОХ является сильная боль, мучительная рвота, не приносящая облегчения больному.
Диагноз ОХ обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный ЖП можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики при ОХ с типичной локализацией болей в правом подреберье и характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку, повышение температуры тела, изменения крови, увеличение ЖП, наличие желтухи способствуют правильной диагностике.
ОП может напоминать картину острой НК, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. ОП также начинается с сильнейшей боли в животе, многократной рвоты и сопровождается у многих больных вздутием живота и задержкой стула. Но при этом отмечается определенная локализация боли, ее опоясывающий характер, иррадиация в левую лопатку и плечо. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Отмечается увеличение содержания амилазы в крови и моче.
При РИ могут определяться вздутие поперечной ОК на участке, расположенном над ПЖ, высокое и неподвижное стояние левого купола диафрагмы.
Для перекрученной кисты яичника характерны схваткообразная боль в животе и наличие относительно подвижного опухолевидного образования в брюшной полости. В отличие от НК боль при перекрученной кисте постоянная, иррадиирует в промежность и крестец. При влагалищном исследовании определяется связь образования с придатками.
ВБ приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишки.
Общими для механической НК и прерванной ВБ являются сильная боль в животе, мягкий живот, жажда, общая слабость, коллаптоидное состояние, обусловленное уменьшением ОЦК.
ВБ исключается отсутствием таких характерных для нее симптомов, как обморок, нарушения менструального цикла, иррадиация болей в крестец, признаки внутреннего кровотечения, а также отсутствие рвоты. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее, вначале схваткообразная, получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для ВБ характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.
Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с механической НК. Сразу появляются очень сильная боль и рвота, отмечаются нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выраженные признаки интоксикации. Однако в отличие от механической НК с самого начала перистальтика отсутствует; после клизмы, а иногда самостоятельно бывает кровянистый понос. При пальпации живота обнаруживают умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях — опухолевидное образование с нечеткими границами.
Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечно-каменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Для почечной колики, как и механической НК, характерны сильные боли, беспокойное поведение больного. При этом живот мягкий, вздут, но боль обычно локализуется в поясничной области с иррадиацией в пах. При почечно-каменной болезни дизурические расстройства, обнаружение свежих эритроцитов в моче, положительный симптом. Пастернацкого позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин также свидетельствует в пользу диагностики почечно-каменной болезни. В сомнительных случаях диагноз можно уточнить хромоцистоскопическим исследованием.
При пищевой токсикоинфекции также отмечаются схваткообразная боль, рвота, частый водянистый стул, приносящий облегчение больному. После этого в отличие от НК боль обычно значительно уменьшается. Обычно отсутствуют метеоризм и усиленная перистальтика.
Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической Н К, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов НК различны. Нередко диагноз механической НК уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгуляционная петля кишки). В отличие от механической НК при динамической НК боли в животе носят, как правило, постоянный характер, их схваткообразное усиление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызванного динамической НК. При паралитической НК живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.
При спастической НК боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда втянут. Ошибки в диагностике НК часто связаны с отсутствием диагностического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания, а также повторных обзорных рентгеноскопии органов брюшной полости.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник