Дисбактериоз при вич лечение

Понимание того, как ВИЧ влияет на организм человека, и как можно поддерживать здоровье людей, живущих с ВИЧ, углубляется с каждым новым научным исследованием. В этой статье рассказывается о воздействии ВИЧ на кишечник и о том, способны ли пробиотики обращать вспять вызванные ВИЧ повреждения кишечника.

Клетки CD4-T, используемые иммунной системой организма для защиты здоровья, существуют не только в крови человека. Они также живут в кишечнике, отдельно от присутствующих в плазме крови.

«При инфицировании ВИЧ клетки CD4 в кишечнике погибают первыми, очень рано, в первые недели или месяцы после попадания вируса в организм», – говорит Бретт Вильямс, доктор медицинских наук из медицинского центра при Университете Раша в Чикаго, – «в то время, как показатель CD4  в крови начинает снижаться лишь через некоторое время, иногда – через годы. Кроме того, похоже, что CD4 в кишечнике восстанавливаются не так хорошо, как CD4 в крови. Поэтому, даже если показатель CD4 в крови у кого-либо достигает тысячи, показатель СD4 в кишечнике этого же человека может быть существенно ниже. Мы начали заниматься этой проблемой около 10 лет назад и обратили внимание, у людей с ВИЧ часто наблюдается синдром повышенной проницаемости кишечника».

«Синдром повышенной кишечной проницаемости» – заболевание, получившее свое название из- за распространенного расстройства организма, в основе которого лежит органический дефект -(повреждение) слизистой оболочки кишечника. Кишечник в буквальном смысле слова становится более проницаемым (пористым). Аномально большие пространства, которые присутствуют между клетками стенок кишечника, допускают поступление токсичных веществ в кровь. Бактерии, грибки, паразиты и их токсины, непереваренные белки, жиры и отходы, которые  не всасываются в кровь при здоровом состоянии кишечника, проходят через поврежденные, сверхпроницаемые, пористые участки слизистой.

Д-р Вильямс, специалист по ВИЧ, изучает микробиомы. «Микробиом» – среда, в которой обитают те или иные микроорганизмы: бактерии, вирусы, возбудители инфекций и так далее. Кишечник обладает своим собственным микробиомом, и становится все более очевидно, что его состояние решающим образом связано с протеканием ВИЧ-инфекции.

Некоторые микробы – наши друзья, и способствуют здоровью, другие же причиняют вред. Большинство из нас слышали о «полезных бактериях», содержащихся в некоторых йогуртах, или о пищевых добавках – пробиотиках.

В кишечном микробиоме обитают тысячи видов микробов, и науке все еще предстоит определить каждый из них и понять его роль. Некоторые микробы, очевидно, связаны с повышенным риском сердечных заболеваний, инсульта, аллергиями и ожирением.

«Это напоминает головоломку, складывающуюся из различных кусочков – то, как влияние кишечных микробов проявляется в различных заболеваниях», – говорит д-р Вильямс. – «Микробы играют важные роли во многих системах органов, и мы только начинаем понимать физиологию этих процессов. При ВИЧ влияние микробов становится еще более важным».

Говоря о синдроме повышенной кишечной проницаемости, следует также понимать, что проникающие в кровь токсичные вещества запускают ответную реакцию  – стремительную активацию иммунитета. Образно говоря, организм начинает работать «на повышенных оборотах», а при этом значительно увеличивается износ организма и возрастает риск появления болезней, обычно связанных со старением.

В ближайшее время ученые планируют начать исследование того, как пробиотики влияют на эффективность антиретровирусной терапии у людей с ВИЧ.

Предметом исследования будет определенный пробиотик, уже показавший хорошие результаты при использовании для лечения обезьян, инфицированных ВИО (вирус иммунодефицита африканских обезьян). При совместном использовании препаратов антиретровирусной терапии и этого пробиотика показатели CD4 у обезьян росли быстрее, чем при использовании только средств антиретровирусной терапии. Кроме того, возможно, пробиотик способствует снижению системного уровня иммунной активации и улучшает восстановление показателей CD4 в кишечнике. Исследование не финансируется производителем пробиотика и проводится на некоммерческой основе.

Снижение уровня иммунной активации чрезвычайно важно. При ВИЧ-инфекции иммунная система может переходить в хронически активированное состояние, начиная работать «без отдыха». Такое необычное состояние приводит к многочисленным отрицательным последствиям. В активированных CD4-лимфоцитах размножение ВИЧ происходит более активно.

Хроническая активация иммунной системы приводит к “усталости” В- лимфоцитов, что нарушает способность этих клеток к синтезу антител против других возбудителей. Длительная работа иммунной системы может приводить к апоптозу и повышенной продукции цитокинов, что не только усиливает размножение ВИЧ, но и вызывает неправильную регуляцию в сложной системе тесно взаимосвязанных иммунных клеток. В результате защитная система полностью дезорганизуется. Все это вместе с массовой гибелью СD4-клеток, вызываемой ВИЧ, резко снижает у организма возможность противостоять внешним и внутренним инфекциям.

Ученые планируют изучить кишечную проницаемость людей с ВИЧ, а также сравнить, как  отличаются микробы у участников исследования от микробов у их родственников и друзей. Это позволит определить, какие изменения в микробиомах вызываются ВИЧ. В настоящее время идет набор участников программы, только начинающих прием антиретровирусной терапии.

Возможно, и это является одним из ожиданий ученых, удастся установить, как с помощью микробов можно снизить риск сердечных заболеваний, диабета и других болезней.

Д-р Вильямс поясняет: «Результаты наших исследований показывают, что некоторые бактериальные продукты, например, бутираты и ацетаты короткоцепочных жирных кислот снижают воспаление в кишечнике и способствуют восстановлению нормальной кишечной флоры. Наши результаты совпадают с данными, полученными в результате исследований людей без ВИЧ».

«Даже у людей, чья вирусная нагрузка годами остается неопределяемой, микробиом кишечника является другим. Он не восстанавливается до ВИЧ-отрицательного статуса. Это как раз, то что тревожит людей с ВИЧ – даже у пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой выше заболеваемость и смертность, которые невозможно объяснить другими факторами, например, курением. Именно поэтому мы и начинаем наше исследование», – говорит д-р Вильямс. «Люди, давно живущие с ВИЧ, часто страдают от расстройства кишечника, перемежающихся болей, хронического жидкого стула. Возможно, все это объясняется тем, что иммунная система кишечника не восстанавливается».

Отчасти стойкое нарушение иммунитета кишечника можно объяснить шрамами или фиброзом, возникающим в результате инфекций. Если стенки кишечника заполняются фиброзной тканью, клеткам CD4 попросту негде существовать. Фиброзы и шрамы также способствуют развитию повышенной проницаемости кишечника, так как нарушается нормальная структура его стенок, и микробы попадают в кровь.

Результаты проводившихся ранее исследований показали, что повышенная проницаемость кишечника у людей с ВИЧ связана с развитием других болезней, обычно возникающих  с возрастом – сердечных заболеваний, инсультов, рака. Иммунная активация, происходящая в результате попадания кишечных бактерий в кровь, тесно связана с неблагоприятным протеканием ВИЧ-инфекции. Речь не идет о стремительном развитии инфекции до стадии СПИД, скорее, о повышении не связанной непосредственно со СПИД заболеваемости и смертности. Анализы крови людей с ВИЧ, переживших сердечные приступы или инсульты, указывают на синдром повышенной проницаемости кишечника и иммунную активацию.

[adrotate group=”1″]

Ученые надеются, что микробы позволят снизить риск развития диабета, сердечных и других заболеваний.

Однако вот что по-настоящему интересно. Жизнедеятельность микробов связана не только с физическим состоянием здоровья!

В ходе недавние исследований стало очевидно, что у мужчин, занимающихся сексом с мужчинами (МСМ),  независимо от ВИЧ-статуса, сам по себе ВИЧ-положительный статус оказывал меньшее воздействие на микробиом кишечника, чем принадлежность к МСМ.

Поведение человека, скорее всего, объясняет различие в дисбактериозе кишечника, вызываемого ВИО (вирус иммунодефицита африканских обезьян) и ВИЧ.

Однако пока исследования идут своим чередом, у людей, живущих с ВИЧ, возникают вопросы о том, какие пробиотики им лучше всего принимать.

«Если человек с ВИЧ хочет начать прием пробиотиков, я обычно советую попробовать йогурт или кефир»,  – говорит д-р Вильямс. – «Люди употребляют эти продукты каждый день. Я не против йогурта или кефира, но не знаю, действительно ли они помогают людям с ВИЧ.  Собственно, поэтому мы и начинаем исследование пробиотиков».

Йогурт и кефир имеют и дополнительное преимущество для нормализации состояния кишечника. Они содержат сложные сахара, необходимые полезным бактериям.

Что касается диеты для людей с ВИЧ, то более подробные рекомендации даны в этом материале: 

На настоящий момент данные о влиянии пробиотиков на здоровье кишечника при ВИЧ неоднозначны. В то время, как у одних пациентов уменьшается воспаление и растет показатель CD4, состояние других не меняется.

Однако данные без сомнения указывают на вред, причиняемый организму молекулой TMA, которая в основном образуется в результате расщепления продуктов животного происхождения и которая тесно связана с возникновением сердечных заболеваний и нарушений в работе почек.

Ученые полагают, что, преодолев проблему повышенной проницаемости кишечника, смогут уменьшить риск возникновения  диабета, сердечных заболеваний, инсультов. Начинающееся исследование является долгосрочным и рассчитано на пять лет.

Статью перевела и подготовила Ирина Ясинова, по материалам thebody.com (май-июнь 2016 г.) , humbio.ru

О.Г. Юрин, С.В. Морозова
Федеральный научно-методический центр Министерства Здравоохранения РФ
по профилактике и борьбе со СПИДом.

Источником ВИЧ инфекции является зараженный человек во всех стадиях заболевания.
Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной
крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов,
а также во время грудного вскармливания от инфицированной женщины ребенку и от
инфицированного ребенка кормящей женщине.

ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в
виде вирусной частицы – вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения
вириона ВИЧ к рецепторам “СD4”, находящихся на некоторых клетках организма,
преимущественно на клетках иммунной системы, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под
действием фермента “обратной транскриптазы” вируса происходит образование ДНК
ВИЧ, с последующим внедрением ее в геном клетки.

В результате клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие
РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков,
синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ –
“протеазы”. Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их
гибель и, нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к
прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови
вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных
клеток.

На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного
количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является
главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция
лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и
развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических
иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных
комплексов.

В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям
и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в
результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение
клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой,
костно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные
процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов,
вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными
заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие
клинической симптоматики.

После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев у
50-70% пациентов наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период
первичных клинических проявлений (острая инфекция) в виде лихорадочного
состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, пятнистой сыпью,
фарингитом, диареей увеличением печени и селезенки, серозным менингитом. Это
состояние называют мононуклеозоподобным синдромом. В этот период происходит
интенсивное размножение вируса и снижение количества CD4 лимфоцитов в крови, что
может сопровождается развитием на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний.

Чаще это кандидозный стоматит, бактериальные фарингиты, пневмонии, но могут быть
и тяжелые поражения кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, сепсис. В
очень редких случаях острый период ВИЧ-инфекции может заканчиваться смертью
больного. Однако во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное
начало заболевания. Антитела к ВИЧ в крови у большинства зараженных начинают
определяться в период от 3 до 12 недель после заражения. Иногда появление
антител отстает от появления клинических проявлений острого периода
ВИЧ-инфекции, что затрудняет диагностику этой стадии заболевания.

У подавляющего большинства пациентов ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции,
за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет
у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

В этот период
сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества
CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента
начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, выраженность
которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4-клеток.

При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся
оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при
отсутствии адекватного лечения больной погибает. Кроме соматических поражений, у
больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с
известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность
для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного
заболевания) и, позднее, с появлением клинических признаков различных поражений.
Представление о течении ВИЧ-инфекции и встречающихся при ней вторичных
заболеваниях дает Российская классификация ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия

4. Стадия вторичных заболеваний

4А Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и
слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

4Б Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца;
волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные,
бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный
или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

4В Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и
паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов,
легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная
саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на
фоне противоретровирусной терапии).

5 Терминальная стадия.

Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели
составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные
переживают 20 и более лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует
несколько медленнее, чем при заражении ВИЧ-1.
Своевременно и правильно организованное лечение может значительно увеличить
продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.
Решающее значение имеет противоретровирусная терапия (назначение препаратов,
подавляющих размножение ВИЧ). Кроме того, проводится химопрофилактика и, в
случае необходимости, лечение вторичных заболеваний.

Поражения желудочно-кишечного тракта у больных ВИЧ-инфекцией

Как уже отмечалось, для ВИЧ-инфекции характерна полиорганность поражения. В
патологический процесс могут включаться практически все органы, в том числе и
органы желудочно-кишечного тракта от ротовой полости до толстого отдела
кишечника.

Из поражений желудочно-кишечного тракта наиболее частым является кандидозный
стоматит. Он может быть первым и единственным проявлением прогрессирования
ВИЧ-инфекции в начале стадии вторичных заболеваний и может отмечаться в
сочетании с другими оппортунистическими заболеваниями вплоть до терминальной
стадии.

Характерны для ВИЧ-инфекции и поражения пищевода. Они могут возникать на разных
стадиях заболевания и их этиологические причины могут быть различны. Так,
клинические проявления эзофагита (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной),
сопровождавшиеся и эндоскопической картиной поражения пищевода, вплоть до
изъязвлений, описано у больных, находящихся на самой ранней стадии заболевания,
при, так называемой «Острой ВИЧ-инфекции». Однако, поражения пищевода, все же,
более характерны для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Возникающая при этом дисфагия
может приводить к серьезным проблемам в питании. В то же время, по данным
Pennacio M. et al., поражения пищевода могут в 48% случаев протекать
бессимптомно.

Наиболее частым этиологическим агентом вызывающим заболевания пищевода у больных
ВИЧ-инфекцией являются грибы рода Candida (50 70%), в первую очередь Candida
albicans. В структуре вторичных заболеваний, обуславливающих возможность
постановки диагноза СПИДа, они составляют в нашей стране почти 1/5 и находятся
на втором месте после туберкулеза. Следующими по частоте встречаемости являются
герпес вирусные поражения пищевода, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом
простого герпеса. Частота цитомегаловирусных поражений составляет 10 -20%,
вызванных вирусом простого герпеса несколько реже – 2 – 5%.

В целом, дифференциальная диагностика этих поражений может быть довольно
сложной, поскольку они представлены, по существу одними клиническими
проявлениями, отличающимися, в основном, лишь по степени их выраженности. Для
кандидозных эзофагитов характерно (но не обязательно) сочетание с кандидозным
поражение полости рта, чаще в виде молочницы, отмечается дисфагия, которая может
быть достаточно выраженной, боли при глотании. Загрудинные боли не связанные с
глотанием, особенно выраженные, встречаются довольно редко. При эндоскопии
выявляются, как правило, диффузные изменения. В запущенных случаях могут
развиваться псевдомембранозные поражения, приводящие к непроходимости пищевода.

Обычно, кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической терапии, однако,
может наблюдаться задержка нормализации эндоскопической картины и длительное
выделение возбудителя.

В целом, клиническая картина кандидозного эзофагита достаточно типична. Для нее
характерны приподнятые, белого цвета бляшки, которые могут переходить в
сливающиеся линейные или узловые налеты, с изъязвлением слизистой или без них.

В отличие от кандидозного эзофагита, при поражениях пищевода герпес вирусной
этиологии боли при глотании обычно достаточно интенсивны. Характерны сильные
загрудинные боли не связанные с актом глотания. Поражения пищевода, визуально
наблюдаемые при эндоскопическом исследовании, носят значительно более
локализованный характер. При этом поражения цитомегаловирусной этиологии могут
иметь вид обширных глубоких, иногда единичных, язв, длинной до 10 сантиметров.
Для ВПГ эзофагитов характерны более мелкие (до 1-2 см в диаметре) множественные
изъязвления. При инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, поражения
пищевода часто сочетаются с герпетическими высыпаниями в полости рта.

Этиологическая структура заболеваний пищевода у больных ВИЧ-инфекцией не
ограничены тремя вышеперечисленными агентами. Описаны поражения вызванные
грибами класса Zygomicetes, Actinomycetales, вирусами (Epstein-Baar, Papovavirus),
бактериями (лактобациллы, -гемолитический стрептококк и др.), микобактериями.

Инфекционный эзофагит чаще всего ограничивается слизистой оболочкой и только в
исключительных случаях вызывает трансмуральное воспаление, которое может
привести к образованию стеноза или фистулы.

При невозможности быстрого проведения адекватного обследования или получения
неопределенных его результатов дополнительным диагностическим критерием может
являться ответ на проводимую терапию. При этом при кандидозном и ВПГ поражении
пищевода характерен быстрый ответ на адекватную терапию, а при ЦМВ инфекции
часто приходится прибегать к препаратам резерва.

При лечении поражений пищевода, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией, следует
учитывать, что эти поражения, даже если в настоящее время они определяют тяжесть
состояния больного, являются лишь следствием основного заболевания –
ВИЧ-инфекции. Поэтому, помимо этиотропной, патогенетической и симптоматической
терапии вторичного заболевания (в данном случае заболевания пищевода) необходимо
проводить терапию, направленную на подавление репликации вируса иммунодефицита
человека. Проведение эффективной противоретровирусной терапии является важным
условием как успеха лечения острых проявлений вторичного заболевания, так и,
особенно, предотвращения, или, по крайней мере, отсрочки его рецидивов.

Характерные для ВИЧ-инфекции заболевания онкологической природы, в первую
очередь саркома Капоши и лимфомы, также могут протекать с поражениями органов
желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев, однако, они не проявляются
клинически и могут являются случайными находками при проведении эндоскопического
исследования по другому поводу или обнаруживаться на секции. Следует отметить,
что у больных ВИЧ-инфекцией имеющих элементы саркомы Капоши на коже и, особенно,
на слизистых эндоскопические исследования органов желудочно-кишечного тракта
могут проводиться специально, с целью выяснения распространенности процесса, что
может иметь решающее значения для определения тактики лечения.

В целом спектр возбудителей, способных вызывать у больных ВИЧ-инфекцией
поражения желудочно-кишечного тракта, достаточно широк.

Из заболеваний вызываемых простейшими наиболее типичным считается
криптоспоридиоз. Он чаще встречается в странах с жарким климатом, но наблюдается
и в условиях умеренного климата, в том числе и в России. Описаны случаи передачи
криптоспоридий, как и других простейших (в частности амеб и лямблий) от человека
к человеку у мужчин гомосексуалистов при половых контактах. Также могут
отмечаться изоспороз, микроспоридиоз, циклоспороз, бластомикоз, висцеральный
лейшманиоз.
Поражения желудочно-кишечного тракта бактериальной этиологии зачастую вызываются
теми же агентами, что и у не ВИЧ-инфицированных лиц (салмонеллезы, шигеллезы),
однако протекают более тяжело. На фоне характерного для ВИЧ-инфекции
иммунодефицита развиваются поражения микобактериальной этиологии (туберкулез,
атипичные микобактериозы). У мужчин гомосексуалистов могут отмечаться колиты и
проктосигмоидиты кампилобактериозной этиологии. Кроме того, для них типичны
поражения прямой кишки гонококковой этиологии, проявления сифилис?