Диссертация кишечные инфекции у детей
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются наиболее распространенными заболеваниями в детском возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется 2,5 млрд. случаев диарейных заболеваний, до 70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет. В 2008 году ОКИ явились причиной 15% всех смертей детей первых 5 лет жизни на планете, уступив первое место лишь острой пневмонии (18%) (ВОЗ, 2008). В Российской Федерации в последние десятилетия наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями со средним ежегодным темпом прироста 6-7% (Онищенко Г.Г., 2008, Миндлина А.Я., 2010). По данным Роспотребнадзора, в 2011 году было зарегистрировано 782 тыс. заболеваний ОКИ установленной и неустановленной этиологии, из которых 79,6% в возрастной структуре заболевших составили дети до 17 лет.
Актуальной проблемой практического здравоохранения остается высокая частота тяжелых форм и неблагоприятного течения ОКИ у детей разных возрастных групп, а также длительное бактерио- и вирусовыделение (Феклисова Л.В., 2005; Михайлова Е.В., 2009; Горелов А.В., 2010; Федотова Н.Н., 2009 Анохин В.А., 2012; Григорович М.С., 2012, Лобзин Ю.В., 2012). Причинами этого являются нарушения нутритивного статуса, аномалии конституции, острые и хронические очаги инфекции (аденоидиты, тонзиллиты, бронхиты, ОРВИ), анемия, органическое поражение ЦНС, нарушение микробиоценоза, малые формы иммунодефицитов, функциональные нарушения ЖКТ, а также аллергическая патология.
Роль аллергической патологии в детском возрасте существенно возросла в последние десятилетия (ICCAD II, 2003; Holt P.G., 2010; Балаболкин И.И., 2012). По результатам эпидемиологических исследований проводимых за рубежом наиболее распространенным аллергическим заболеванием среди детей является атопический дерматит (АтД), частота которого колеблется от 15 до 30% (Bieber T., 2008). В Российской Федерации частота АтД в различных регионах колеблется от 10 до 37%, а у детей первого года жизни составляет до 38% (Хаитов Р.М., 2001; Кондюрина Е.Г., 2004; Ревякина В.А., 2006).
Атопический дерматит является многофакторным заболеванием, имеющем в своей основе генетическую предрасположенность, сложный иммуно-патологический механизм развития, при котором нарушения отмечаются, как во врожденном, так и в адаптивном иммунитете (Суворова К.Н., 2003; Феденко Е.С., 2005; Хаитов Р.М., 2009; Кочергин Н.Г., 2010; Mar A., 2010). У детей с АтД регистрируются нейро-эндокринные нарушения, расстройство обмена веществ и дисфункция органов пищеварения (Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Шутова О.В., 2006; Балаболкин И.И., 2006; Галанина А.В., 2008), что поддерживает хроническое течение заболевания.
Проблема совместного течения двух столь часто встречающихся патологических состояний актуальна, т.к. иммунный дисбаланс и нарушения микробиоценоза ЖКТ, возникающие в результате подобного сочетания, могут приводить как к изменению клинических проявлений, так и низкой эффективности традиционного лечения (Кветная А.С., 2008).
До настоящего времени остаются не изученными иммунологические аспекты развития ОКИ на фоне сопутствующей аллергической патологии, при этом следует учитывать наличие нарушений иммунитета, присущих самому аллергическому процессу, и изменения иммунного гомеостаза, происходящие под воздействием бактериальных и вирусных агентов (Мартынова Г.П., 2005, Майкова И.Д., 2008). Не до конца раскрыты механизмы цитокиновой регуляции при воздействии инфекционных антигенов. Уровень основных про- и противовоспалительных цитокинов у детей больных ОКИ изучается активно, тогда, как влияние на данные процессы фоновой аллергической патологии не исследовано вовсе.
Остается не изученным влияние морфофункциональных и микроэкологических нарушений ЖКТ при аллергических заболеваниях на течение ОКИ, а также возможность манифестации аллергических поражений пищеварительного тракта под маской «острого инфекционного гастроэнтерита/гастроэнтероколита».
В практическом здравоохранении до настоящего времени отсутствуют согласованные подходы к лечению данной категории больных. Предпринятые попытки внедрения пробиотиков и энтеросорбентов в комплексное лечение, но работы в данной области единичны. Требует разработки тактика антигистаминной терапии в схемах лечения ОКИ у детей с АтД. Отдельного рассмотрения требуют вопросы реабилитации детей с АтД, перенесших ОКИ. Учитывая высокую частоту постинфекционной дисфункции кишечника и нарушений микрофлоры, перспективным подходом к своевременной коррекции данных нарушений, повышении качества жизни и обеспечении благоприятного исхода заболевания, представляется применение биоценозкоррегирующих технологий, в частности современных пробиотических продуктов питания (Буркин А.В., 2005, Елезова Л.И., 2006; Ловердо Р.Г., 2009).
Цель исследования: оптимизация диагностики и терапии острых кишечных инфекций у детей с АтД на основании выявления их клинико-патогенетических особенностей и изучения состояния микробиоценоза кишечника.
Задачи исследования:
Определить частоту сопутствующей аллергической патологии у детей, госпитализированных в стационар по поводу острой кишечной инфекции.
Изучить клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей с АтД, оценить влияние на них различных факторов (возраста, этиопатогенетического варианта кишечной инфекции, формы и тяжести атопического дерматита).
Исследовать показатели клеточного, гуморального и мукозального иммунитета, цитокинового статуса у детей с острой кишечной инфекцией, страдающих атопическим дерматитом, в зависимости от этиологии и тяжести инфекционного процесса, генеза и тяжести течения аллергического заболевания.
Изучить состояние микробиоценоза кишечника у больных ОКИ детей с АтД, с учетом возраста и тяжести болезни.
Оценить клинико-лабораторную эффективность современных энтеросорбентов, пробиотиков и антигистаминных препаратов при ОКИ у детей, страдающих АтД, и обосновать их дифференцированное применение для терапии и реабилитации данных больных.
Научная новизна:
Получены новые данные о месте аллергических заболеваний в структуре сопутствующей соматической патологии детей, больных ОКИ. Установлена возможность манифестации аллергического поражения ЖКТ при АтД под маской ОКИ и предложена тактика дифференциально-диагностического поиска.
Впервые изучено влияние АтД на клинические особенности, течение и исходы ОКИ у детей. Показана высокая частота волнообразного и затяжного течения ОКИ; превалирование среднетяжелых и тяжелых форм, большая выраженность симптомов (интоксикации, эксикоза, диарейного синдрома) и длительность клинических проявлений, сохранения гастроинтестинальных нарушений, вторичной дисахаридазной недостаточности и явлений дисбиоза в периоде реконвалесценции.
Получены новые данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной системы, мукозальной системы иммунитета ЖКТ у детей в различные периоды острой кишечной инфекции, с различными иммунопатогенетическими вариантами АтД. Показано, что ОКИ, протекающие на фоне АтД, характеризуются нарушениями иммунорегуляторных механизмов, выраженность и направленность которых зависят от вида возбудителя, тяжести болезни. Установлено, что иммунопатогенетическими факторами неблагоприятного течения ОКИ у больных АтД детей являются дисбаланс параметров клеточного иммунитета в сторону хелперно-индукторного звена иммунитета; дефицит сывороточного ИФН; высокий сывороточный уровень IgE, снижение факторов местной защиты ЖКТ, в частности свободного и секреторного IgА.
Впервые выявлены отличия в закономерностях цитокиновой регуляции иммунного ответа при ОКИ на фоне атопии и без сопутствующей аллергической патологии. Показано, что при ОКИ вирусной этиологии у больных АтД доминирует Th2-тип лимфоцитарных реакций, выражающийся в достоверном росте уровня ИЛ4 при одновременном дефиците ИФН, оппозитное сбалансированному Th1/Th2-иммунному ответу у пациентов, без аллергическое патологии.
На основании впервые проведенной оценки аллергологических показателей (уровень общего IgЕ и специфических IgЕ-антител к условно патогенным микроорганизмам) в динамике ОКИ , получены данные, демонстрирующие разнонаправленный их характер: нарастание сенсибилизации после перенесенной ОКИ вирусной этиологии, и тенденцию к снижению уровня IgЕ у реконвалесцентов бактериальных ОКИ.
Впервые показано негативное влияние АтД на глубину и стойкость микроэкологических нарушений в ЖКТ при кишечных инфекциях у детей. Установлено, что их выраженность напрямую коррелирует с тяжестью течения атопического дерматита. При этом частота самостоятельного купирования нарушений микробиоценоза ЖКТ, возникающих при ОКИ у детей-атопиков, не превышает 5,2%.
Впервые дано патогенетическое обоснование и проведена сравнительная оценка эффективности современных энтеросорбентов, пробиотиков и антигистаминных препаратов при ОКИ у детей с АтД. Разработана тактика терапии и реабилитации этих больных.
Практическая значимость:
Выявлены клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей с сопутствующим АтД, позволяющие практическим врачам прогнозировать течение инфекции и своевременно корректировать терапию.
Предложен комплекс клинико-лабораторных показателей для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций и манифестации гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей первого.
Выявленные особенности иммунного ответа при ОКИ различной этиологии на фоне АтД, повышают возможности оценки тяжести течения и прогноза заболевания. Для этого рекомендован мониторинг провоспалительных (ИФН-, ИЛ-1) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, лимфоцитарного индекса (ИФН-/ИЛ-4), сывороточного уровня общего IgE, уровня секреторного IgА и свободного IgE с копрофильтрате.
На основании полученных новых данных об эффективности современных энтеросорбентов, пробиотиков, антигистаминных препаратов, разработана рекомендации по оптимизации их применения для терапии больных ОКИ детей с АтД, что позволяет улучшить прогноз течения и исходы ОКИ у данной категории пациентов.
Предложен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий применение антигистаминных препаратов II поколения, пробиотиков и продуктов функционального питания, направленный на коррекцию постинфекционных функциональных нарушений ЖКТ и явлений дисбиоза, снижение уровня сенсибилизации и прогрессирования АтД.
Апробация результатов исследования:
Результаты исследования доложены на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2004), Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные проблемы» (2005), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2005); VII-IX Конгрессе детских инфекционистов России (2008-2010); XIV Российской Гастроэнтерологической неделе (2008), I-IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2009-2012), XII – XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов “Питание и здоровье” (2010-2012), X, XI Конгрессе педиатров-инфекционистов России (2011, 2012), III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (2012).
Диссертация апробирована на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 26 ноября 2012 года.
Публикации
Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 24 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильных отделений ГКУЗ ДИБ №5 ДЗ г. Москвы, а также включены в «Практическое руководство по диагностике и комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей» (Пособие для врачей, Москва, 2003), «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей» (Пособие для врачей, Минздравсоцразвития РФ, 2005), «Практические рекомендации по антибактериальной терапии шигеллёзов у детей» (Пособие для врачей, Москва, 2006).
Структура диссертации
Работа изложена на 331 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав и списка использованной литературы. Работа содержит 47 рисунков и 75 таблиц. Указатель литературы содержит 470 источников, из них 197 отечественных и 253 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Острые кишечные инфекции у детей с атопическим дерматитом: клинико-иммунологические особенности, тактика терапии и реабилитации
Источник
А.А. Новокшонов, д-р мед. наук, проф. РГМУ, г. Москва
Кишечные инфекции до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии, особенно в детском возрасте, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям (ОРЗ). По данным 803, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд диарейных заболеваний, около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. О современных подходах к лечению острых кишечных инфекций нам рассказал д-р мед. наук, проф. РГМУ АЛЕКСЕЙ AMOCOBИЧ НОВОКШОНОВ.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими. Возбудители ОКИ локализуются главным образом в кишечнике.
Источником инфекции являются человек и (или) животные. Ведущий путь передачи инфекции детям раннего возраста — контактно-бытовой, детям старшего возраста и взрослым — пищевой или водный. Воздушно-капельным путем кишечные инфекции не передаются. Подобные инфекционные заболевания встречается как в вице единичных случаев, так и в виде эпидемических вспышек или групповых заболеваний, как правило, при употреблении инфицированных пищевых продуктов или воды. Для кишечных инфекций бактериальной этиологии (дизентерия и др.) характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных (ротавирусная инфекция и др.) — осенне-зимний период (ноябрь — март). Удельный вес кишечных инфекций вирусной этиологии у детей (от 6 мес. до 3 лет) среди госпитализированных в стационары г. Москвы в последние годы составляет до 70-80%, а у детей старшего возраста и взрослых — до 20-30% от общего количества больных кишечной инфекцией.
Клинически кишечные инфекции характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги, потеря сознания, обезвоживание организма и др.), являющихся одной из причин летальных исходов. Практически во всех случаях отмечаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта рвота, абдоминальные боли и диарея, т. е. учащение и увеличение объема испражнений за счет жидкости.
Несмотря на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ (в настоящее время насчитывается около 60 возбудителей) при использовании только традиционных лабораторных исследований в 50-80% случаев остается нераспознанной. В начальном периоде заболевания для построения терапии ОКИ решающее значение имеет не столько установление возбудителя с помощью лабораторных исследований, сколько определение пускового механизма развития диареи и инфекционного процесса, которые могут быть однотипными для группы заболеваний. Этим требованиям отвечает усовершенствованная классификация диарейных заболеваний ВОЗ. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие типы диареи по единому пусковому механизму развития:
инвазивные;
секреторные;
осмотические;
смешанные.
Инвазивный тип
По инвазивному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых способны размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутоиклеточно. Бактерии, обладающие способностью к инвазии, проникают в клетки эпителия кишечника или кровь и размножаются в них: развиваются бактериемия и сепсис.
Основа пускового механизма инфекционного процесса при ОКИ инвазивного типа — это воспалительный процесс в тонком и (или) толстом отделе кишечника различной степени выраженности. Воспалительный процесс в кишечнике обусловливает рвоту, болевой синдром, ускоренную перистальтику и быструю эвакуацию кишечного содержимого, нарушение всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции — нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют примеси (слизь, зелень, кровь). Большие потери жидкости и электролитов с частым жидким стулом и рвотой, особенно у детей раннего возраста, быстро приводят к обезвоживанию организма. Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые определяют тяжесть и исход заболевания.
Главные лечебные мероприятия при кишечных инфекциях инвазивного типа должны быть направлены не только на борьбу с возбудителем, но и на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию (удаление) из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий.
Назначение антибиотиков может усилить эндотоксикоз и тяжесть состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а за счет иммуносупрессив-ного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).
Секреторный тип
По секреторному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых размножаются на поверхности эпителия тонкого кишечника и вырабатывают энтеротоксин, обусловливающий водянистую диарею.
Основа механизма развития ОКИ секреторного типа — гиперсекреция воды и электролитов эпителием (энтероцитами) в просвет кишечника и нарушение их всасывания. При этом типе диареи в процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8 °С) и болей в животе, затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет тяжесть и исход заболевания.
Пусковым механизмом ОКИ секреторного типа является экзотоксин возбудителей, а тяжесть и исход заболевания определяют степень дегидратации (обезвоживания) организма.
Главные направления терапии — мероприятия, способствующие нейтрализации экзотоксина в кишечнике (назначение внутрь энтеросорбентов), возмещению дефицита воды и компенсации патологических потерь жидкости и электролитов организмом, — обильное питье (оральная регидратация) специально для этого разработанных ВОЗ глюкозо-солевых растворов (Регидрон и др.).
Антибиотики не назначаются, т. к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Для ускоренной санации организма при умеренной и выраженной диарее обоснованным является назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются в кишечнике и обладают широким спектром действия. Эффективные средства альтернативной этиотропной терапии — энтеросорбенты и пробиотики.
Осмотический тип
Этиологическим фактором ОКИ осмотического типа чаще всего являются вирусы или криптоспори-дии. В основе пускового механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная (главным образом, лактазная) недостаточность, развивающаяся в результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника с последующей их гибелью. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы (дисахариды) не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника. С участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием большого количества газа (бродильной диспепсии — метеоризма). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтике кишечника — водянистой диареи. Заболевание носит выраженный сезонный характер (осенне-зимний период), болеют преимущественно дети раннего возраста. Болезнь почти всегда начинается остро, с повышения температуры тела (до 38-39,0 °С) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий, до 10-15 и более раз в сутки. Схваткообразные боли в животе связаны с повышенным газообразованием и появляются уже в первые сутки от начала заболевания.
Тяжесть заболевания при осмотическом типе диареи определяет (как и при секреторном типе) степень выраженности обезвоживания организма. Основные направления терапии: уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета с ограничением или полным исключением из питания углеводистой пищи), заместительная ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация.
Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, противовирусные препараты, а также — энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов противопоказано.
Определение типа диареи имеет решающее значение для эффективной и обоснованной тактики лечения.
Список литературы
Журнал «Новая аптека» № 8, 2005 год.
Источник