Есть ли диагноз дисбактериоз
Наш кишечник населяют триллионы бактерий. Они составляют микрофлору кишечника. Их можно подразделить на две группы: полезные бактерии, которые участвуют в процессе пищеварения, и условно-патогенные. Они покрывают внутреннюю поверхность кишечника гелеобразным слоем, как бы образуя биопленку. По количеству этих бактерий больше, чем клеток в организме человека, и их вес превышает один килограмм. Микрофлора постоянно находится в динамическом состоянии, она меняется. Но существует определённое соотношение полезных и условно-патогенных бактерий, которое является так называемой нормофлорой. Микрофлора кишечника выполняет важные функции.
Микрофлора кишечника
- Расщепляет те продукты, которые не успели перевариться в нашем организме. Улучшает усвоение витаминов, минералов и питательных веществ.
- Синтезирует многие полезные для организма витамины.
- Выполняет важную иммунную функцию. Препятствует размножению опасных микроорганизмов, попадающих к нам через воду и еду.
- Оказывает противоаллергическое действие.
Когда нарушается подвижное равновесие микрофлоры, в норме населяющий кишечник, и возникает дисбактериоз. Начинает активно развиваться условно-патогенная флора, которая обычно присутствует в небольших количествах. То есть, происходят количественные изменения в составе микрофлоры.
Таким образом, дисбактериоз — это дисбаланс, нарушение баланса бактерий. Дисбактериоз может возникнуть у любого человека. Какие же факторы способствуют развитию дисбактериоза?
Причины дисбактериоза
- Заболевания ЖКТ, когда нарушаются процессы пищеварения (хронические гастриты, холецистит, панкреатиты, колиты). При уменьшении количества соляной кислоты, вырабатываемой в желудке, ослабевает защита организма, так как соляная кислота сдерживает рост бактерий.
- Погрешности в питании. Это и съедание большего количества пищи, чем может переварить Ваш организм. Её остатки будет «доедать» условно-патогенная флора, благодаря чему она будет размножаться, подавляя рост полезной флоры. При этом в организме развиваются процессы гниения и брожения, токсины будут поступать в кровь. Это и употребление пищи с большим количеством консервантов, а также хлорированной воды. Хлор — мощный антисептик, который убивает бактерии, и полезные в том числе.
- Бесконтрольный (без назначения врача) приём антибиотиков — тоже распространенная причина, нарушающая нормальную микрофлору.
- Стрессовые ситуации и экологические воздействия оказывают губительное действие на полезную микрофлору кишечника. Даже перемена климата и условий, в которых человек живёт, влияет на микрофлору. Некоторые врачи причиной дисбактериоза называют длительные инвазии, снижающие иммунитет.
Любые из этих неблагоприятных воздействий позволяют условно-патогенным микроорганизмам размножаться и вытеснять полезные.
Дисбактериоз проявляет себя по-разному. По некоторым данным, в России около 90% населения имеет нарушение микрофлоры кишечника, выраженное в той или иной степени. Ещё несколько лет назад диагноз «дисбактериоз кишечника» был очень распространен. Врачи часто ставили этот диагноз и лечили нас от дисбактериоза.
Есть ли такая болезнь — дисбактериоз?
Сейчас взгляды врачей на эту проблему изменились. Они обратились к международной классификации болезней, и обнаружили, что дисбактериоз не классифицируется как единица. Поэтому. получило распространение такое мнение, что дисбактериоз — это миф, чисто российская выдумка, направленная на извлечение прибыли производителями лекарственных препаратов.
Вот еще одна точка зрения: дисбактериоз действительно существует как явление, но он не является самостоятельным заболеванием. Дисбактериоз — это синдром, то есть сложный комплекс симптомов. Они достаточно однородны. Как уже говорилось, эти симптомы не специфичны, и могут возникать при различных заболеваниях. Дисбактериоз, или дисбиоз, всегда вторичен. Он — следствие определенных неблагоприятных воздействий на организм.
Симптомы дисбактериоза кишечника
Ими являются любые нарушения пищеварения. Это нарушения стула: диарея или запор; метеоризм (вздутие живота); урчание, боль в животе; снижение или, наоборот, резкое повышение аппетита; тошнота; отрыжка. Постоянный дискомфорт, чувство наполненности желудка. Так как страдает иммунная система, человек может чувствовать общую усталость, слабость, недомогание, головную боль, быстро утомляться и плохо спать. Появляется раздражительность. Все эти проявления связаны с дисбактериозом.
Читайте подробнее о диарее на сайте https://диарея-лечение.рф
Ещё хотелось бы сказать о препаратах, которыми раньше традиционно все лечились от дисбактериоза. Это пробиотики (лекарственные препараты, содержащие полезные бактерии) и пребиотики (препараты, содержащие субстрат для питания полезных бактерий). Многие пробиотики выпускаются в сухом виде. Сейчас врачи стали говорить о том, что в сухой взвеси почти не остаётся живых бактерий. А если и остаётся какое-то небольшое количество, то они погибают в кислой среде желудка под действием соляной кислоты. Процент микробов, которые могут дойти живыми до кишечника, крайне мал. И проведенные исследования показали, что ни один из этих препаратов в кишечнике не приживается. По той же причине употребление в пищу так называемых «живых» йогуртов не принесёт заметной пользы с точки зрения нормализации микрофлоры.
Для того, чтобы восстановить и поддерживать нормальную микрофлору кишечника, необходимо:
- В первую очередь устранить причины дисбаланса. Как только Вы их устраните, микрофлора восстановится.
- Нормализовать своё питание. Употреблять больше продуктов, содержащих клетчатку; больше кисломолочных продуктов. Устраивать разгрузочные дни на кефире, йогурте. Не употреблять продукты, вызывающие брожение и гниение — копчености, грибы, газированные напитки. Пища должна поступать в организм дробно, небольшими порциями. В промежутках между приемами пищи не рекомендуется делать перекусы. Ну и, разумеется, пища должна быть свежей и качественной.
- Пить достаточное количество воды для того, чтобы не возникало проблем с кишечником (читайте в статью «Сколько воды нужно выпивать в день»).
Отнеситесь со всей серьезностью к этой проблеме. Хотя дисбактериоз и не считается болезнью, тем не менее, поддержание нормальной микрофлоры кишечника — очень важная составляющая нашего здоровья!
Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии.
Источник
Блог Алексея Яковлева
В своей предыдущей заметке я затронул тему микрофлоры кишечника. В России она звучит особенно громко, поскольку на ней продолжают спекулировать не только производители кисломолочных продуктов и пробиотических препаратов, но и практикующие врачи. Практически неистребимым остается излюбленный российский диагноз-миф “дисбактериоз” (по последней моде “дисбиоз”).
Нигде в развитых странах такого заболевания просто не существует. Не желают им страдать и от него лечиться ни буржуины, ни собратья из стран победнее. Нет такой хворобы и в международной классификации болезней (МКБ-10), в соответствии с которой должны выставляться диагнозы в России. Не упоминается “дисбактериоз” и в нормативном документе МЗ РФ “Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения”, которым должны руководствоваться все наши врачи.
Тем не менее, как дань дремучим совковым традициям, “дисбактериоз” продолжает слетать с языка многих практикующих врачей, особенно педиатров. По-прежнему стандарты медосмотров малышей включают тестирование кала на “дисбактериоз”. При этом давно известно, что искать корреляцию между составом флоры в кале и реальным ее соотношением в криптах кишечника – все равно, что гадать на кофейной гуще. Во-первых, основу кишечной флоры составляют бактероиды, которые не растут на питательных средах. Во-вторых, соотношение бактерий на выходе имеет очень мало общего с тем, что живет в кишке. В-третьих, все то время, пока вы собираете и несете ваши бесценные фекалии в лабораторию, жизнь в них не прекращается, и уже через несколько часов вся флора и фауна кала радикально видоизменяется. А потому все заключения о “преобладании патогенной флоры над нормальной” в таком анализе попросту смехотворны.
В общем, всем нам надо понимать, что такого самостоятельного заболевания, как дисбактериоз, в природе нет.
Существуют лишь ряд временных состояний организма (те же вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут привести к временному же дисбалансу нормальной флоры. При этом дисбаланс этот, как правило, не качественный, а количественный. В пример могу привести чрезмерный рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной терапии антибиотками.
Чаще же всего дискомфорт в животе обусловлен не мифическими заболеваниями, а совершенно реальным бунтом организма против всякой колы и прочей мак-дряни. Если вашего ребенка в животе не прекращается “шум и гам”, в первую очередь посмотрите, что он у вас ест.
У взрослых под “дисбактериозом” нередко скрываются синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лактазная недостаточность, а также другие невыявленные состояния, при которых нарушается баланс кишечной флоры. Эти расстройства надо лечить, воздействуя на причину такого дисбаланса, а не сам дисбаланс, который является лишь следствием.
На теме дисбактериоза активно паразитируют различные производители кисломолочных продуктов питания, пробиотиков (препаратов с живыми бактериальными культурами) и пребиотиков (веществ, не перевариваемых человеком, но являющихся пищей для ряда бактерий).
Как я уже объяснил в колонке о кишечной флоре, бактерии пробиотиков могут становиться лишь транзитными колонистами, тогда как цель всех лечебных мероприятий заключается в восстановлении баланса СОБСТВЕННОЙ микрофлоры.
В ряду многочисленных препаратов для коррекции дисбактериоза хочу выделить особо абсурдный класс лекарств – бактериофаги. Бактериофаги – это такие вирусы, которые поражают бактерий. Когда-то ученые предложили использовать их против стафилококков, кишечных палочек и других возбудителей диарей. Однако исследования показали, что бактериофаги полностью разрушаются в желудке, и от таких препаратов во всем мире давно уже отказались. Точнее, во всем мире, кроме России – у нас эти псевдолекарства популярны и по сей день, и особенно хорошо неэффективные препараты лечат несуществующие дисбактериозы.
Если ваш врач уверенно заявляет, что ваша микрофлора разбалансирована, и вы вовсю уже “страдаете дисбактериозом”, не паникуйте! Попытайтесь отыскать грамотного специалиста, который не станет жонглировать несуществующими диагнозами и назначать фуфломицины, а займется общепринятой диагностикой, которая позволит отличить инфекционную или органическую патологию кишечного тракта от физиологических и психосоматических расстройств. И не спешите разоряться в аптеках! Лучше сэкономьте деньги на полноценное питание себе и вашим детям, “подкормите” микрофлору естественным образом – здоровой пищей. Растительные волокна овощей, фруктов и зерновых – лучшая поддержка для
Интересно, что каждому виду животных свойственна своя кишечная микрофлора. Более того, внутри каждой популяции одного вида циркулируют свои штаммы бактерий.
Если в наш кишечник с пищей попадет бактерия из кишечника другого млекопитающего или птицы (например, куриная сальмонелла), у нас разовьется гастроэнтерит. Не так давно СМИ дружно охаивали американскую курятину за обнаруженную в окорочках сальмонеллу. Скандал вокруг “ножек Буша” раздули похлеще коровьего бешенства! Однако при этом почему-то народу не разъяснили, что сальмонелла – суть нормальный компонент кишечной флоры любой курицы, хоть “штатовской”, хоть нашей. Если сделать смывы с российской курятины – сальмонелла сеется точно так же. И особенно много сальмонелл на яичной скорлупе, которая неизбежно мажется пометом, поскольку яйца откладываются через клоаку. Вот вам ярчайший пример манипуляции сознанием граждан: надо поддержать отечественные птицефабрики (а реальные мотивы были гораздо непригляднее) – запугаем потребителя тупой информацией.
Даже если в наш организм проникает вполне человеческая бактерия, но характерная для другой популяции, – поноса не избежать. Именно поэтому во время путешествий через 7-10 дней нас неизбежно слабит, а у некоторых развивается настоящий понос, и это никакой не “дисбактериоз”. Такое явление называется диареей путешественников, которую чаще всего вызывают различные штаммы кишечной палочки, вполне нормальные для флоры других популяций, но чуждые для нашего кишечника. К счастью у людей с хорошей активностью желудочного сока и ферментов поджелудочной железы “инородцы” проскакивают в толстую кишку гораздо реже. Если вы едете за тридевять земель всего на недельку-другую, попытайтесь соблюдать осторожность: мойте руки после пользования общественными туалетами и перед едой, употребляйте только свежеприготовленную термически обработанную пищу, а свежие фрукты и овощи тщательно мойте и очищайте от кожицы. Помимо кишечных палочек в поносах путешестввеников большую роль играют вирусы, а кроме того слабить может элементарно от обилия клетчатки экзотических фруктов, которые мы, оказавшись в тропиках, начинаем неумеренно поглощать.
В ряде случаев даже собственные кишечные бактерии могут причинить немало страданий. Так, кишечные палочки, реже другие обитатели нашего собственного кишечника, стоит им проникнуть в другие органы, становятся причиной циститов и пиелонефритов у женщин и простатитов у мужчин. Но это уже совсем другая тема.
Будьте здоровы!
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции
Источник
Дисбактерио́з (также дисбио́з) (от др.-греч. δυσ- — приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный — и «бактерия») представляет собой состояние микробного дисбаланса на теле или внутри него. При этом сам по себе дисбактериоз не является болезнью[2], но может иногда являться следствием какой-либо болезни.
Дисбиоз кишечника связывают с различными заболеваниями, такими как воспалительное расстройство кишечника, поскольку при воспалении кишечника может возникать дисбаланс кишечной микрофлоры[3][4][5], или синдром хронической усталости[6].
В России под дисбактериозом обычно[7][неавторитетный источник?] понимают дисбактериоз кишечника, определенный в приказе Минздрава 2003 года как «клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника»[8].
В официальных международных классификациях болезней, например МКБ-10, заболеваний с названием «дисбактериоз» не существует[9][10].
Стадии дисбактериоза кишечника[править | править код]
Деление дисбактериоза на стадии более чем условно, так как, согласно российскому ОСТ 91500.11.0004-2003, «Параллелизм клинических проявлений и степени выраженности дисбиотических изменений имеется не всегда. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре кишечника никаких клинических проявлений нет, и наоборот — выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре». Сам стандарт не содержит чёткого определения стадий[8].
Симптомы дисбактериоза кишечника[править | править код]
Дисбактериоз возможен при заболеваниях, характеризующихся болями и распираниями в животе, диареей, метеоризмом, падением аппетита, выраженной слабостью, недомоганием, снижением работоспособности и головной болью[6][нет в источнике].
Современные методы диагностики дисбактериоза кишечника[править | править код]
Наиболее применяемые в российской медицинской практике методы диагностики состояния микробиоценоза (дисбактериоза) — рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР-диагностика, хромато-масс-спектрометрия и биохимическое исследование микробных метаболитов[11].
Лечение дисбактериоза кишечника[править | править код]
В Российской Федерации протокол ведения пациентов с дисбактериозом регламентировался стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003, введённым в действие Приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 № 231[12]. Утверждения обо всех предлагаемых способах лечения дисбактериоза (например, об их способности восстанавливать микрофлору) имеют уровень доказательности C: «Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств» (то есть отсутствуют масштабные рандомизированные клинические исследования с контрольными группами). Фактически эффективность утверждённых Минздравом методов лечения дисбактериоза не была подтверждена согласно критериям доказательной медицины.
Лечение дисбактериоза проводится по нескольким направлениям.
Во-первых, необходима и точная диагностика, и устранение первопричины болезни, будь то чрезмерный прием антибиотиков, отравление или инфекционное заболевание.
Одновременно используются замещающие препараты — ферменты химических реакций пищеварения, которые в норме ферментируются микрофлорой, а также препараты, подавляющие развитие конкурентов полезной микрофлоры (микроскопических грибов).[источник не указан 3757 дней]
Дополнительно для устранения симптомов мальабсорбции и диспепсии — нарушений пищеварения — используют замещающие желудочные и(или) кишечные пищеварительные ферменты препараты.[источник не указан 2638 дней]
Иногда одновременно с антибактериальной терапией антибиотиками (особенно пенициллинами) или сульфаниламидами назначают антигрибковые антибиотики (например, Нистатин) с целью профилактики дисбактериоза, а также лечения кожного дисбактериоза, особенно при длительной антибактериальной терапии.[источник не указан 3757 дней]
Как правило, одновременно с пре- и пробиотиками назначаются ферментные препараты, энтеросорбенты (белый уголь, активированный уголь, Пепидол, полифепан и т. д.) и другие препараты — так как дисбактериоз не самостоятельное заболевание, а лишь часть других заболеваний, соответственно, необходимо лечение основного заболевания.
Вскармливание грудным молоком защищает детей от заболеваний, даже при наличии патогенных микроорганизмов в кишечнике[9].
Критика распространённых представлений о дисбактериозе[править | править код]
Диагноз «дисбактериоз» используется преимущественно отдельными врачами на территории России; в других странах он, как правило, не применяется[13].
За рубежом существует диагноз «синдром избыточного бактериального роста» в тонкой кишке (СИБР), корректно и конкретно определённый. Он ставится только при обнаружении более 105 микроорганизмов в одном миллилитре аспирата из тонкой кишки и/или появления в ней флоры, характерной для толстой кишки[14][15].
Диагноз «дисбактериоз» не указан в Международной классификации болезней; также он отсутствует в нормативном документе Министерства здравоохранения РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения»[16]. В настоящее время частыми и аргументированными являются следующие утверждения врачей:
- Распространённые методы диагностики дисбактериоза, такие как копрологическое и микробиологическое исследование кала, не дают возможности оценить состав микрофлоры всего кишечника.
- Диагноз «дисбактериоз», как правило, ставится необоснованно, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры кишечника обычно мало изменяется на протяжении жизни человека.
- Использование термина «дисбактериоз» на территории России активно поддерживается фармацевтическими компаниями (в том числе и западными) — на телевидении и в других средствах массовой информации, в основном в виде рекламы фармацевтических продуктов, хотя этот термин не используется в странах Западной Европы и США.
- Симптомы, называемые термином «дисбактериоз», встречаются в рамках множества совершенно различных заболеваний и синдромов (в их числе называются синдром раздражённой толстой кишки, синдром избыточного микробного роста, антибиотикоассоциированный колит, диарея); порой они могут быть обусловлены неправильным питанием, ограничениями в питании; функциональные расстройства кишечника в раннем детском возрасте часто обусловлены обычной младенческой коликой, проходящей с взрослением безо всякого лечения.
- Обычные методы лечения расстройств, диагностируемых как дисбактериоз (назначение пробиотиков, бактериофагов и т. п.), являются неэффективными или малоэффективными, поскольку чужая микрофлора, как правило, не приживается в кишечнике, а бактериофаги полностью перевариваются в желудке[16][13][17].
Терапевтическое действие каких-либо конкретных пробиотиков не доказано; даже в тех случаях, когда учёные исследуют эффект тех или иных конкретных штаммов живых бактерий, состав коктейля сильно варьируется в разных лабораториях[18].
Есть данные о том, что применение пробиотиков после применения антибиотиков в действительности задерживает восстановление флоры кишечника и что пробиотики могут способствовать распространению грибковой инфекции в крови у склонных к этому пациентов[18].
При этом спрос на пробиотики не только не снижается, но и возрастает. В 2017 году рынок их сбыта составил более 1,8 миллиардов долларов, несмотря на то, что такие учреждения, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, не одобрили медицинское применение пробиотиков[18].
Пробиотики часто покупают без рецепта, а потребитель обычно не имеет понятия, что именно он приобрёл и живы ли бактерии в купленном им препарате[18].
См. также[править | править код]
- Синдром раздражённого кишечника
Примечания[править | править код]
- ↑ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 09.06.2003 N 231 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА “ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА”
- ↑ Доктор Мясников о врачах и лекарствах: «Вас разводят и обманывают»: [Интервью с кандидатом медицинских наук членом Американской медицинской ассоциации главным врачом московской городской клинической больницы №71 А. Л. Мясниковым] // Радио «Эхо Москвы». — 21 февраля 2017.
- ↑ Seksik, P. Gut microbiota and IBD (неопр.) // Gastroentérologie Clinique et Biologique. — 2010. — Т. 34, № Suppl 1. — С. S44—51. — doi:10.1016/S0399-8320(10)70020-8. — PMID 20889004.
- ↑ Marteau, Philippe. Bacterial Flora in Inflammatory Bowel Disease (неопр.) // Digestive Diseases. — 2009. — Т. 27. — С. 99—103. — doi:10.1159/000268128. — PMID 20203504.
- ↑ Lepage, P.; Leclerc, M. C.; Joossens, M.; Mondot, S.; Blottiere, H. M.; Raes, J.; Ehrlich, D.; Dore, J. A metagenomic insight into our gut’s microbiome (неопр.) // Gut. — 2012. — 23 April (т. 62, № 1). — С. 146—158. — doi:10.1136/gutjnl-2011-301805. — PMID 22525886.
- ↑ 1 2 Lakhan, Shaheen E; Kirchgessner, Annette. Gut inflammation in chronic fatigue syndrome (неопр.) // Nutrition & Metabolism. — 2010. — Т. 7. — С. 79. — doi:10.1186/1743-7075-7-79. — PMID 20939923.
- ↑ Журнал Аптекарь
- ↑ 1 2 ОСТ 91500.11.0004-2003 Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника., Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 (по состоянию на 2007 год)
- ↑ 1 2 Дисбактериоз у грудного ребенка или гадание по содержимому подгузников Архивная копия от 29 ноября 2014 на Wayback Machine // Наталия Гербеда-Уилсон, LLLI (Лидер Ла Лече Лиги), Август 2008г.
- ↑ Алексей Яковлев. Дисбактериоз – миф российской медицины, РИА Новости (22 февраля 2011). Дата обращения 17 ноября 2014.
- ↑ Минушкин О. Н., Ардатская М. Д., «Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебная коррекция»], 2006
- ↑ ОСТ 91500.11.0004-2003 “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника.” (по состоянию на 2007 год)
- ↑ 1 2 Чугунова А. Дисбактериоз: мифы и реальность. Мы часто лечимся от болезни, которой не существует (Интервью с кандидатом медицинских наук, гастроэнтерологом О. Шифриным) Архивная копия от 15 апреля 2010 на Wayback Machine, 2007-04-09
- ↑ Дисбактериоз. Определение, эпидемиология, этиология. Медицина Алтая. Архивировано 19 февраля 2012 года.
- ↑ Архивированная копия (недоступная ссылка). Дата обращения: 15 октября 2013. Архивировано 15 октября 2013 года.
- ↑ 1 2 Ковалькова И. Миф о дисбактериозе (Интервью с врачом высшей категории, членом российской гастроэнтерологической ассоциации В. В. Василенко)
- ↑ Долгополова Н., врач-терапевт «Дисбактериоз: правда и мифы» Архивная копия от 12 ноября 2011 на Wayback Machine
- ↑ 1 2 3 4 Энрикес М. Помогают ли пробиотики восстановить микрофлору кишечника? // BBC Future. — 28 января 2019.
Ссылки[править | править код]
- Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (по состоянию на 2007 год)
- Василенко В. В. Дисбактериоз — синдром раздражённого кишечника: эссе-анализ проблемы
- Яковлев А.П. Дисбактериоз — миф российской медицины // РИА Новости, 2011-02-22
Источник