Инородные тела желудочно кишечного тракта у ребенка
Различные инородные тела сравнительно часто попадают в желудочно-кишечный тракт детей. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или в редких случаях преднамеренно (Э. А. Сусленникова, 1959; М. М. Басе с соавт., 1963, и др.). По данным Д. Э. Абкина, М. П. Позднева (1969), в хирургические стационары Ленинграда за период с 1955 по 1967 г. было направлено 2797 детей с инородными телами пищеварительного тракта в возрасте от нескольких месяцев до 13 лет: до 1 года — 10,1%, от 1 года до 3 лет — 35%, от 3 до 7 лет — 21,9% и старше 7 лет — 23%.
Чаще всего инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако часть из них задерживается там длительное время и может вызвать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается с величиной проглоченного предмета и наличием на нем заостренных краев. Из 435 детей, госпитализированных в клинику по поводу проглоченных инородных тел, у 31 произведена операция по срочным показаниям.
Клиническая картина
В большинстве наблюдений наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования.
При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург должен обращать внимание на особенности психомоторного развития ребенка и наклонность его к истероидным состояниям.
В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного возраста преобладают явления испуга (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет большой, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании как следствие травмы слизистой пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла и т. д.) может произойти повреждение слизистой ротовой полости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приводит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.
При осмотре и пальпации живота обычно не устанавливают наличие инородного тела. Мы только у одной девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский градусник и у мальчика 5 лет — чайную ложечку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненностью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительную травму.
Дети с инородным телом в желудочно-кишечном тракте нуждаются в динамическом наблюдении. В большинстве случаев инородное тело выходит естественным путем в сроки от двух до четырех суток (чем младше ребенок, тем быстрее).
Однако в ряде случаев бывают осложнения в первые часы заболевания или возникает задержка на длительное время остроконечного предмета в кишке (чаще в двенадцатиперстной), что создает угрозу пролежня (прокола) ее стенки с развитием перитонита.
В диагностике инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения основное значение имеет рентгенологическое исследование. Вначале (при обращении ребенка к врачу) производят обзорные снимки брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем (при необходимости) назначают прицельные снимки. Исследование с бариевой взвесью показано при подозрении на наличие нерентгеноконтрастного инородного тела.
Взвесь бария в таких случаях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастного вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Вырождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или желудка иногда помогает диагностике. В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте находится инородное тело, продолжают периодический рентгенологический контроль (не чаще чем одни раз в три дня). В случаях появления боли или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование проводят по показаниям.
Лечение
Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений.
Госпитализации подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуации инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин (при задержке предмета в тонкой кишке), гипертонические клизмы (при задержке неостроконечного инородного тела в толстой кишке).
Некоторые хирурги советуют давать перед сдой ежедневно 2—3 раза небольшие порции бариевой взвеси (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела но кишечнику (Д. Э. Абкин, М. П. Позднее; Ф. И. Канпов с соавт., 1967). В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение: на левом боку при прохождении предмета в двенадцатиперстной кишке или в положении Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.
Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоряет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту. Однако в некоторых случаях предмет самостоятельно не выходит и тогда удаляют его оперативным путем. Оперативное лечение показано в случаях попадания в желудок инородного тела больших размеров, которое практически не может пройти через пилорический канал.
Если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необходимости и лучше выждать несколько дней. Мы наблюдали новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Детей, у которых инородное тело вызвало развитие осложнения вследствие внедрения предмета в стенку кишки, перфорации се (с частичным пли полным выхождением инородного тела в свободную брюшную полость и развитием перитонита), оперируют по показаниям. Инородные тела задерживаются в двенадцатиперстной кишке преимущественно у детей школьного возраста (Г. Л. Баиров с соавт., 1970). Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диаметра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх и ее угол более выраженный.
Перфорация остроконечным инородным телом (игла, гвоздь и др.) может быть в любом возрасте и на различном уровне пищеварительного тракта (М. П. Позднев, 1971).
Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед вмешательством производят контрастные рентгеновские снимки брюшной полости.
Техника операции
Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации инородного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются срединным доступом, в нижних — правым или левым парамедиальным разрезом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола его через стенку органа или же энтеро- (гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.
Определенные трудности возникают при удалении инородного тела из нижних отделов двенадцатиперстной кишки. Для этого мы используем подход через mesocolon.
Поперечноободочную кишку с сальником смещают кверху. После введения в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина находят flexura duodenojejunalis и, слегка потягивая за mesocolon, вскрывают оба листка в бессосудистом месте на 3—5 см правее трейцевой связки. При этом обнажается передняя поверхность нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все манипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую поблизости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то абсцесс санируют, удаляют инородное тело и ушивают кишку. Брюшную стенку закрывают наглухо.
При перитонеальных явлениях через отдельный прокол в брюшную полость заводят тонкий резиновый ирригатор для последующего введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение направлено на предупреждение осложнений. Детям назначают антибиотики широкого спектра действии (3—5 дней) и противоспаечную физиотерапию.
Проводят перидуральную продленную анестезию 2— 3 дня. Первые сутки ребенок находится на парентеральном питании.
Затем назначают жидкий послеоперационный стол. С 7-го дня больного переводят на общий стол. Выписывают домой через 10—12 дней.
Осложнений после оперативного удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта мы не наблюдали.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Опубликовал Константин Моканов
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Барская М.А.
1
Завьялкин В.А.
1
Варламов А.В.
2
Кузьмин А.И.
1
Родионов В.Г.
2
Тимашев И.В.
2
Бусов Н.А.
2
Терехина М.И.
1
1 ФГБОУ ВО « Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина»
Данное исследование основано на анализе результатов лечения 467 детей, находившихся в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы имени В.Д. Середавина с инородными телами, попавшими в желудочно – кишечный тракт при проглатывании случайно или умышленно. Выявлен характер проглатываемых детьми инородных тел. Отмечено , что чаще всего дети проглатывают инертные инородные тела. Обнаружено абсолютное преобладание среди пациентов с данной патологией детей раннего и дошкольного возраста. Подчеркнуто, что инородные тела желудочно-кишечного тракта могут привести к таким осложнениям, как перитонит и кишечная непроходимость . При этом отмечено, что к названным осложнениям приводят чаще всего химически и физически активные тела. Приведены примеры диагностики и лечения детей с осложнениями физически и химически активных инородных тел желудочно-кишечного тракта. Определена лечебно – диагностическая тактика при данной патологии. Проведен анализ результатов лечения детей с инородными телами желудочно – кишечного тракта Изучение данной проблемы выявило что: Инородные тела желудочно-кишечного тракта часто встречаются у детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей должна осуществляться согласно приведенному алоритму.
инородные тела желудочно – кишечного тракта
диагностика
лечение
дети.
1. Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ю. Детская хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2014. – 1036 с.
2. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: учебное пособие. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. – 32 с.
3. Халафов Р.В. Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей (клиника, диагностика и варианты лечения): автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 20 с.
4. Ионов Д.В. Диагностика и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 18 с.
5. Салахов Э.С. Тонко-тонкокишечная инвагинация как редкое осложнение в раннем послеоперационном периоде у ребенка после удаления инородных тел кишечника (магниты) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Приложение. – С. 139.
6. Стриженок Д.С., Батонов Г.Б., Рукевич С.Г. и др. Случай лечения осложненных инородных тел желудочно-кишечного тракта у ребенка // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2015. – Приложение. – С. 145.
К инородным телам желудочно-кишечного тракта относятся предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в самом организме, не имеющие возможности быть использованными в качестве пищи [1]. У детей инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт чаще всего при проглатывании несъедобных объектов случайно или намеренно, при этом пострадавшими обычно являются дети в возрасте до 5 лет [2]. Дети далеко не всегда сообщают родителям о случившемся, вследствие чего родители обращаются за медицинской помощью тогда, когда у ребенка появляются жалобы или меняется поведение. В такой ситуации ранняя диагностика является весьма затруднительной [3].
Дети чаще всего проглатывают такие предметы, как различные шарики, пуговицы, монеты, части игрушек, фруктовые косточки и др. Эти предметы обычно перемещаются в тонкую и толстую кишку и выходят естественным путем [1].
Инородные тела желудочно-кишечного тракта подразделяются на инертные (монеты, шарики и т.п.), химически активные (батарейки), физически активные (магниты), механически активные (иглы, булавки и т.д.) [4].
Особого внимания заслуживают химически активные инородные тела (батарейки) и физически активные (магнитные) инородные тела, которые приводят к повреждению кишечной стенки, стенки желудка и развитию тяжелых осложнений – перитонита, кишечной непроходимости [1; 3; 5; 6], требующих сложных и порой неоднократных оперативных вмешательств.
Цель работы: разработка лечебно-диагностического алгоритма при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей.
Материал и методы исследования
С 2011 по 2016 год в хирургическом отделении педиатрического корпуса ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» (г. Самара) пролечено 467 детей от грудного возраста до 15 лет с инородными телами желудочно–кишечного тракта (таблица). Мальчиков было 290 (62%), девочек – 177 (37,9%).
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
Пол | Возраст | Всего, абс., % | ||||
До 1 года | 1-3 года | 4-7 лет | 8-12 лет | 13-15 лет | ||
Мальчики | 2 | 110 | 152 | 20 | 6 | 290, 62,1% |
Девочки | 1 | 64 | 73 | 29 | 10 | 177, 37,9% |
Итого: абс., % | 3, 0,6% | 174, 37,3% | 225, 48,2% | 49, 10,5% | 16, 3,4% | 467, 100% |
Таким образом, абсолютное большинство составили дети раннего и дошкольного возраста – 402 ребенка (86,1%).
Виды инородных тел, обнаруженных у 467 наблюдаемых детей:
– магниты – 17 (3,6%);
– батарейки – 49 (10,5%);
– монеты – 117 (25%);
– гайки – 5 (1,1%),
– крестики – 6 (1,3%);
– булавки, иголки, скрепки – 9 (1,9%);
– игрушки – 8 (1,7%);
– стекло – 10 (2,1%);
– камни декоративные – 6 (1,3%);
– украшения – 11 (2,4%);
– пластмассовые детали игрушек и конструкторов – 18 (3,9%);
– прочие – 211 (45,2%).
Таким образом, более всего было обнаружено инертных инородных тел – 376 (79%), механически активные инородные тела выявлены в 19 наблюдениях (4,1%), физически активные – в 17 (3,6%), химически активные – в 49 (10,5%).
Результаты исследования и их обсуждение
При обращении детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта в приемное отделение педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В.Д Середавина абсолютное большинство пациентов или их родители указывали на факт проглатывания каких-либо предметов (459).
В 8 наблюдениях при сборе анамнеза информации о возможном проглатывании инородных тел не было. Эти пациенты обратились в стационар с жалобами на боли в животе, с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Два пациента из них поступили с направительным диагнозом кишечная непроходимость, 6 больных – с направительным диагнозом перитонит. При этом у двух детей, поступивших с клиникой кишечной непроходимости, инородные тела в кишечнике были обнаружены на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. У 6 пациентов, оперированных по поводу перитонита, инородные тела были выявлены во время операции.
Всем детям проводилось тщательное клиническое обследование, выполнялись лабораторные исследования (общий анализ крови и общий анализ мочи, другие методы лабораторного исследования назначались по показаниям), обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Если по данным рентгенологического исследования (рентгенпозитивные тела) инородное тело обнаруживалось в желудке, выполнялась фиброгастродуоденоскопия и удаление инородного тела. ФГДС производилась и при указании в анамнезе на проглатывание рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии их нахождения в желудке.
При обнаружении на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке избиралась выжидательная тактика с обязательным рентгенологическим контролем продвижения по желудочно-кишечному тракту.
При инородных телах, недоступных для извлечения при ФГДС и возникновении осложнений, что характерно для физически и химически активных инородных тел, проводилось хирургическое лечение.
У 409 (87,5%) пациентов из 467 инородные тела вышли естественным путем через 3-5 суток с момента проглатывания. В 41 (8,7%) наблюдении выполнено удаление инородных тел из желудка при фиброгастродуоденоскопии. Оперативные вмешательства произведены у 17 детей по поводу осложнений, вызванных инородными телами.
У 15 больных до операции был диагностирован перитонит, у двух – кишечная непроходимость.
Из 15 пациентов, оперированных по поводу перитонита, факт проглатывания инородных тел был установлен в 9 наблюдениях. У 6 детей инородные тела желудочно-кишечного тракта были обнаружены во время операции.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
В детское хирургическое отделение поступила девочка К., 11 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 37,7 градусов Цельсия Данные жалобы появились три дня назад. Указаний на проглатывание инородных тел не было. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. В результате клинического, лабораторного, рентгенологического обследования (рис. 1) поставлен диагноз «Инородные тела кишечника, перитонит».
Рис. 1. Рентгенограмма ребенка К. – в области илеоцекального угла видны инородные тела металлической плотности
После предоперационной подготовки выполнена операция: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости, ликвидация подвздошно-слепокишечного соустья, образовавшегося на двух магнитных инородных телах (шарики диаметром 7 мм), удаление инородных тел кишечника, резекция сальника.
Диагноз после операции: магнитные инородные тела кишечника, подвздошно-слепокишечный свищ, оментит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-й день.
Двое детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта оперированы по поводу кишечной непроходимости.
У одного из них выявлены множественные инородные тела, кишечная непроходимость. Этот ребенок В. (мальчик 6 лет) поступил в детское хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на приступообразные боли в животе, многократную рвоту.
Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Обнаружены множественные инородные тела (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у мальчика В.
Диагноз до операции: множественные инородные тела кишечника, кишечная непроходимость. После предоперационной подготовки произведена операция. Выполнена средне-срединная лапаротомия. Обнаружены раздутые цианотичные петли тонкой кишки. При ревизии выявлено, что на расстоянии 50 см от связки Трейца в тощей кишке имеются инородные тела, к которым припаяна петля подвздошной кишки с другими инородными телами. Сюда же припаяна воспаленная прядь большого сальника. После разделения петель тонкой кишки и резекции измененной части большого сальника обнаружены 2 перфорационных отверстия 1,5х1,0 и 1,0х0,8 см с некротизированными краями и пролабирующими инородными телами (2 магнитных шарика и 2 10-копеечные монеты), примагниченными друг к другу. Инородные тела удалены. Выполнено иссечение краев ран, ушивание дефектов в тонкой кишке. Петли кишечника порозовели, отмечено наличие пульсации сосудов брыжейки тонкой кишки. Санация брюшной полости. Ушивание операционной раны.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 11-й день.
Летальных исходов не наблюдалось.
Анализ результатов лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта позволяет признать целесообразным выполнение следующего лечебно-диагностического алгоритма при данной патологии:
· Тщательный сбор анамнеза с целью выявления факта проглатывания ребенком каких-либо предметов.
· Проведение клинического обследования.
· Проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
· Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
· Проведение ФГДС при обнаружении рентгенпозитивных тел с локализацией их в желудке.
· Выполнение ФГДС при выявлении в анамнезе факта о проглатывании рентгеннегативных тел с целью удаления последних при условии нахождении их в желудке.
· Выбор выжидательной тактики с обязательным рентгенологическим контролем при обнаружении рентгенпозитивного инородного тела в тонкой или толстой кишке.
· При возникновении осложнений (перитонит, кишечная непроходимость) выполнение хирургического вмешательства.
Выводы
1. Инородные тела желудочно-кишечного тракта часто встречаются у детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте.
2. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей должна осуществляться согласно приведенному алгоритму.
Библиографическая ссылка
Барская М.А., Завьялкин В.А., Варламов А.В., Кузьмин А.И., Родионов В.Г., Тимашев И.В., Бусов Н.А., Терехина М.И. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27493 (дата обращения: 25.10.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник