Кишечная грыжа и кесарево

грыжа после кесарева

Грыжа чаще всего появляется после экстренного кесарева из-за недостаточного сращения шва и повышенного внутрибрюшного давления, тогда она располагается по срединной (белой) линии живота. Через дефект рубца выходит сальник или петли кишечника.

Грыжа определяется в виде шаровидного выпячивания и вначале вправляется самостоятельно. Потом образуются сращения (спайки), возникает хроническая болезненность, а при ущемлении – резкая и нестерпимая боль, тошнота, рвота, остановка работы кишечника. Также есть риск образования грыжи внизу живота, паховой, пупочной, бедренной.

Для определения тактики лечения хирург после осмотра назначает рентген с заполнением желудка и кишечника барием, гастроскопию, УЗИ, томографию. При необходимости операции проводят ушивание ворот грыжи или пластику собственными, синтетическими тканями открытым и закрытым способом.

Почему может появиться грыжа после кесарева сечения

В большинстве случаев грыжа после кесарева сечения появляется при экстренной операции, когда женщине не была проведена достаточная подготовка. Из-за этого оперативные роды идут без очищения кишечника. Поэтому в раннем послеоперационном периоде, когда шов еще слабый, появляется:

вздутие живота;
затруднение выхода газов и кишечного содержимого;
высокое внутрибрюшное давление;
ухудшение дыхания (диафрагма подпирает легкие) и кашель.

Все перечисленные факторы тормозят заживление наружного шва и приводят его расхождению. Через несросшийся участок наружу выпячиваются петли кишечника, большой сальник. Так формируется грыжа белой линии живота.

Рекомендуем прочитать статью о том, как ухаживать за швом после кесарева сечения. Из нее вы узнаете, как выглядит шов после кесарева сечения, особенностях косметического шва, как и сколько по времени заживает шов, его обработке и уходе.

А здесь подробнее о том, как убрать живот после кесарева сечения.

Риски развития

К провоцирующим факторам этого осложнения относятся:

некачественный шовный материал;
сильное натяжение передней брюшной стенки при операции;
повторное кесарево сечение или ранее проведенная операция со срединным разрезом;
воспаление послеоперационное шва, нагноение;
скопление крови в зоне разреза (гематома) из-за кровотечения из неперевязанного сосуда;
установленные дренажи в брюшной полости;
ожирение;
слабый мышечный каркас;

многоплодная беременность, растяжение передней стенки живота;
нарушение рекомендованных ограничений после кесарева: раннее поднятие тяжести, интенсивная физическая нагрузка, особенно на мышцы пресса;
игнорирование ношения послеродового бандажа, соблюдения диеты и полового покоя до полного заживления шва;
рвота, запоры, кашель после кесарева;
ожирение;
сахарный диабет.

Механизм развития

При нарушении заживления раны после кесарева и повышении внутрибрюшного давления через дефект послеоперационного шва выпячивается содержимое брюшной полости. После смены положения или, например, прекращения кашля грыжа может самостоятельно вправляться. По мере прогрессирования диаметр отверстия увеличивается и через него выпадает наружу все больший объем.

При сокращении ворот грыжи зажатые ткани сдавливаются, что объясняет появление сильной боли и воспалительной реакции. Постепенно образуются сращения с соседними органами, и грыжа перестает вправляться.

Возможные осложнения

Самое частое и опасное осложнение грыжи после кесарева – это ущемление. Оно возникает при сжатии содержимого грыжевого мешка в кольце (воротах).

Основные симптомы:

острая нестерпимая боль;
тошнота;
рвота;
остановка работы кишечника – задержка кала и газов;
примесь крови в каловых массах;
невправимость грыжевого мешка;
напряженность выпячивания.

Это состояние требует срочной операции, так как есть риск омертвения тканей. При запущенной ущемленной грыже она воспаляется, становится причиной перитонита (поражение брюшины). При ущемлении петли кишечника возможна кишечная непроходимость.

К распространенным последствиям относится рецидивирующее (повторяющееся) течение патологии, когда после вправления или даже операции грыжа появляется снова.

Как выглядит пупочная грыжа после кесарева

Пупочная грыжа после операции кесарева сечения выглядит как полусферическое или шаровидное выпячивание в области пупочной ямки. Ее особенностью является частое появление еще в период беременности из-за резкого растяжения стенки живота, частичного снижения сопротивляемости к нарастанию внутрибрюшного давления.

Если женщине проведена операция экстренного кесарева, то выпячивание определяется уже в раннем послеоперационном периоде. Первое время грыжевое образование имеет только внешние признаки, оно легко и безболезненно вправляется в горизонтальном положении или при надавливании.

По мере формирования спаек (сращений) грыжа становится невправимой, при отсутствии лечения все время увеличивается. Одновременно нарастает боль и нарушения работы кишечника.

Другие виды грыжи после кесарева сечения и их симптомы

После операции кесарева сечения могут появиться и другие виды грыж с присущими им симптомами: средней (белой) линии живота, паховая, в нижней части, бедренная.

Средней линии живота

Основные клинические признаки грыжи белой линии:

выпячивание около пупка, выше или ниже, возможны также множественные образования;
появляется после операции экстренного кесарева вдоль продольного шва;
в зависимости от размера бывает похожа на виноградину или куриное яйцо, в дальнейшем без лечения возможно крупное и даже гигантское выпячивание;
характеризуется болью и кишечным дискомфортом (вздутие живота, запоры, тошнотой).

Паховая

После кесарева сечения возможно обнаружение паховой грыжи, характеризующейся выпячиванием вблизи паховой складки. Образование увеличивается при подъеме тяжести, ходьбе, натуживании, а уменьшается в положении лежа или после вправления пальцами.

В дальнейшем характерными проявлениями становятся:

постоянные или схваткообразные боли в животе;
вздутие, метеоризм;
запоры;
раздражение кожи, воспаление;
дискомфорт при ходьбе;
тяжесть внизу живота.

У женщин паховую грыжу чаще всего провоцирует высокое внутрибрюшное давление на позднем сроке беременности. Возможен вариант появления и после гистерэктомии (удаления матки из-за тяжелого кровотечения, нагноения в брюшной полости). Эта грыжа редко сопровождается ущемлением.

В нижней части живота

Если кесарево сечение было выполнено поперечным разрезом, то при несостоятельности шва и нарушении роженицей правил восстановления может появиться некрупное выпячивание.

Грыжа по шву сопровождается хронической болью внизу живота, нарушением функции кишечника, мочевого пузыря, а при спаечном процессе возможны изменения менструальной функции.

Бедренная

Бедренные грыжи, как и паховые, связаны с повышением внутрибрюшного давления в период беременности. Выпячивание появляется между пахом и бедром, когда через канал для бедренной вены проходит сальник, кишечник.

Симптоматика включает:

опухолевидное выпячивание;
болезненность при ходьбе, физических нагрузках, иногда при смене погоды;
резкий приступ боли при ущемлении, тошноту, рвоту, задержку опорожнения кишечника.

При бедренной грыже образование достаточно быстро увеличивается, приобретает круглую или овальную форму и перестает вправляться. Протекает гораздо тяжелее паховой.

Диагностика послеоперационной грыжи после кесарева

Очень часто симптоматика послеоперационной грыжи после кесарева и ее внешний вид достаточно типичны, поэтому первые предположения о диагнозе возникают уже при осмотре:

выбухание в области послеоперационного рубца;
увеличение размеров образования при кашле, натуживании;
шов истончен и растянут, при его прощупывании можно обнаружить признаки работы кишечника (урчание, плеск).

Для того чтобы определить степень изменений в брюшной полости, назначается инструментальное обследование:

УЗИ грыжи и органов брюшной полости – показывает форму, размер, наличие спаек, структуру мышечной ткани, степень расхождения шва;
рентгенографическая диагностика – обзорная для брюшной полости, желудка, с барием, грыжевого выпячивания (герниоскопия), эти методы помогают оценить расположение грыжи, соотношение ее с кишечником, распространение спаек;
томография (КТ, МРТ) при сложности постановки диагноза и выбора способа операции;
осмотр кишечника (колоноскопия), пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия).

УЗИ грыжи и органов брюшной полости

К какому врачу обратиться

При наличии грыжи или подозрении на нее нужно обращаться к хирургу, так как основное лечение проводится при помощи оперативного вмешательства. Ни один из консервативных (безоперационных) методов не дает результата.

Лечение грыжи после операции кесарева сечения

После операции кесарева сечения лечение грыжи проводится при помощи герниопластики, то есть закрытия ворот. Долгое время единственным способом была пластика с натяжением, когда проводилось ушивание и перекрывание отверстия собственными тканями. Его недостатком является частое рецидивирование (повторное образование).

С девяностых годов преимущественно используется ненатяжная герниопластика при помощи синтетического материала. Ее выполняют открытым (традиционным доступом) или закрытым методом (через небольшие разрезы вводится и закрепляется сетчатый протез).

Как убрать пупочную

Чтобы убрать пупочную грыжу, используют несколько видов операций:

ушивание пупочного кольца в два слоя поперечным или продольным способом, нередко сам пупок удаляется, а при ожирении может быть удален и жировой фартук;
установка сетчатого импланта под кожу (применяется при большом отверстии пупочного кольца);
сетку вставляют под сухожильный слой (самый эффективный способ).

Ушивание пупочного кольца

Что делать с грыжей шва

Герниопластика при грыже послеоперационного шва проходит двумя видами вмешательства:

ушивание (при дефектах до 5 см и неосложненном течении) возможно при местном обезболивании;
пластика синтетическим протезом – сетка ставится под сухожильный слой под общим наркозом.

Если паховая

Избавиться от паховой грыжи помогает герниопластика закрытым методом – через маленькие отверстия заводят эндоскопические инструменты, отсекается грыжевой мешок и подшивается сетка. Второй вариант – это операция Лихтенштейна. Делают разрез и вправляют грыжу, потом укрепляют место выпадения сеткой.

На животе

Если грыжа расположена внизу живота, то чаще всего используется ушивание, реже закрытый метод установки сетчатой синтетической ткани. При выпячивании по средней линии этих способов мало, так как обычно есть еще и расхождение мышечных тканей (диастаз). Их обязательно нужно сшивать, иначе рецидив неизбежен.

Ушивание диастаза

Особенности при ущемлении

Если обнаружено ущемление, то операция имеет особенности проведения:

назначается незамедлительно, так как есть риск тяжелых последствий для здоровья и жизни женщины;
до госпитализации категорически запрещено: вправлять самостоятельно, вводить обезболивающие, принимать слабительные;
делают широкий открытый доступ, лечение обязательно проходит под общим наркозом;
после освобождения ущемленных тканей нужно оценить их жизнеспособность, если нет признаков активности кишечной стенки, то проводится удаление омертвевшей части.

Освобождения ущемленных тканей

Профилактика появления осложнений

Для того чтобы снизить риск появления послеоперационной грыжи после кесарева, рекомендуется:

перед плановой операцией не есть утром, а вечером ужин должен быть легким, за неделю следует отказаться от капусты, бобовых и цельного молока, черного хлеба;
начать двигаться через 8 часов после родов;
придерживаться щадящего питания для роженицы в первые дни после операции;
предупреждать запоры при помощи отвара сухофруктов, свежих кисломолочных напитков, отварной тыквы и свеклы;
после выписки домой ежедневно обрабатывать шов, носить бандаж, лежать на животе не менее часа;
минимум на 2 месяца исключить поднятие тяжести, половые контакты, спортивные занятия;
нормализовать вес тела при ожирении;
при появлении малейших симптомов грыжи сразу же обратиться к хирургу.

Рекомендуем прочитать статью о том, какие можно выполнять упражнения после кесарева. Из нее вы узнаете, через сколько можно заниматься спортом после КС, разрешенных и запрещенных упражнениях, противопоказаниях к тренировкам.

А здесь подробнее о рисках и особенностях четвертого кесарева.

Грыжа после кесарева чаще возникает по средней линии живота у рожениц с продольным разрезом. Для лечения применяется пластика собственными тканями, но наиболее надежный способ – это ненатяжная герниопластика при помощи сетчатого синтетического протеза.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, какие бывают грыжи живота:

Источник

Здравствуйте, Уважаемые доктора! Моя проблема такова: после первой беременности (6 лет назад), у меня образовалась пупочная грыжа (крупный плод, конституционные особенности + перенашиваемая беременность), но никто из докторов, с которыми я за прошедшие 6 лет встречалась, мне, увы, не порекомендовал прооперироваться. А я из-за медицинской непросвещенности, сама не догадалась об этом. Сейчас я снова беременна (15 недель). На четвертом месяце живот выглядит, как на 5-м. Я стала замечать, что в положении лежа, между двумя продольными мышцами живота образуется овраг, через который практически можно наблюдать движения кишок. В положении стоя это не заметно и живот кажется очень плотным. Я была у хирурга, он сказал, что грыжа колоссальная и, если бы не беременность, то нужно было бы немедленно оперироваться. Беременность осложняет ситуацию. Я в панике, т.к. боюсь, что такая грыжа может осложнить течение беременности. Что-нибудь, кроме ношения бандажа, можно применить в моем случае? Большое спасибо!!!

Посоветуйтесь со своим гинекологом. Вам на мой взгляд полезно будет пользоваться спец. бандажом. А с животом после родов покажитесь хирургу.
Нам через монитор конечно не видно, что там конкретно у Вас, но по описанию похоже на расхождение прямых мышц живота. Состояние не опасное и неплохо коррегируемое (после родов).

Acromion

21.08.2007, 01:03

Постараюсь более подробно осветить эту проблему. Итак, самое первое, что вы должны сделать это обратится к, своему акушер-гинекологу (как и сказал Gallen). Безусловно, операция во время беременности не самый лучший выход и при отсутствии ущемления, от нее следует отказаться. Хотя при очном осмотре, хирург может установить большой риск ущемления
(я имею в виду соответствующие жалобы и симптомы частичной кишечной непроходимости) и тогда тоже существует выход (пусть не самый лучший, но наиболее оптимальный в данной ситуации) это оперативное вмешательство в плановом порядке во 2 триместре беременности между 16 и 20 неделями гестации (в этот период риск наименьший). Что же касается бандажей, их применение оправдано (хотя не стоит забывать, что, сам по себе, бандаж может вызвать сдавление кишечника) однако это легко можно проконтролировать, сравнивая состояние до и после его ношения (под контролем врача, естественно). Стоит ограничить физическую деятельность, которая заведомо может привести к увеличению или ущемлению грыжи (поднятие тяжестей, натуживание).
Замечу, что Кесарево сечение не показано при наличии грыжи переднее брюшной стенки, поэтому советую вести роды традиционно.
В заключении, при отсутствии жалоб кроме выпячивания можно спокойно дождаться родов (под присмотром врача), а уж после сделать плановую операцию по поводу грыжи.
Пусть вас настораживают такие симптомы: тошнота, рвота, не отхождение стула и газов, боль в области грыжевого выпячивания.

Здравствуйте! Спасибо большое за ответы. Грыжевого выпячивания как такового у меня нет, есть просто вот именно расхождение точно не скажу чего, видимо действительно прямых мышц. И в лежачем положении можно прощупать через это самое расхождение все внутренние органы и даже позвоночник, как пошутил однажды, вызванный по скорой доктор. Есть еще довольно приличное растяжение кожи в этой области. Когда я стою, ничего этого не видно. Расстроилась по поводу нежелательности кесарева сечения, т.к. у меня куча акушерских показаний к нему…Первый ребенок родился путем экстренного кесарева сечения(крупный плод при прочих весьма неблагоприятных обстоятельствах) и его еле-еле спасли. Разумеется, я за естественные роды, но, зная свою ситуацию, просто боюсь рисковать прежде всего жизнью ребенка, который по всей видимости тоже будет крупным + совершенно не известно, как себя в родах поведет рубец. А чем чревато кесарево при пупочной грыже и при растяжении прямых мышц живота? Спасибо!

Замечу, что Кесарево сечение не показано при наличии грыжи переднее брюшной стенки, поэтому советую вести роды традиционно. А почему кесарево сечние не показано, если у пациентки имеется просто расхождение прямых мышц? Тем более, что уже одно кесарево было, и найти врача, который решится провести роды консервативно с имеющемся рубцом на матке, достаточно проблематично.А если даже и имеется грыжа, почему в этом случае противопоказано кесарево сечение????А что такое вести роды традиционно?? 🙂

Dr. Nika

21.08.2007, 18:06

(одобрялка не работает:-))
Тем более, что можно во время КС сделать и пластику. И потом – при выраженном расхождении прямых мышц эффективные потуги весьма проблематичны, что может сказаться на длительности потужного периода.

И у меня уже на вас не работает 🙂
Про проблематичеость потужного периода хотела написать потом, после ответа уважаемого выпускника медвуза.
Тем более после такой рекомендации.
Стоит ограничить физическую деятельность, которая заведомо может привести к увеличению или ущемлению грыжи (поднятие тяжестей, натуживание).
Тужиться пыжится нельзя, а как рожать? Щипцы??? Вариант сомнителен.

Вероятно имелось ввиду до родов. Я так понял. С “хирургической” точки зрения всё логично. 😉 Ну кроме противопоказаний к КС, однако я так мало знаю…

Не Влад, ну интересно, до родов низзя…;) а во время можно? Где логика-то?

Хотя бы в том, что во время родов она под наблюдением.

Это мужская логика..женщине ее не понять 🙂 Подождем ответа автора строк.

Dr. Nika

21.08.2007, 19:13

Да не создастся адекватное давление на матку при выраженном диастазе – вот в чем загвоздка!

Acromion

21.08.2007, 22:33

А почему кесарево сечние не показано, если у пациентки имеется просто расхождение прямых мышц? Тем более, что уже одно кесарево было, и найти врача, который решится провести роды консервативно с имеющемся рубцом на матке, достаточно проблематично.А если даже и имеется грыжа, почему в этом случае противопоказано кесарево сечение???? 🙂

1) Делать кесарево сечение или нет [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] вполне понятно написано, к тому же на момент ответа информации о перенесенном сечении не было (что заметьте, дело несколько меняет ). К тому же, ни вы, ни я не можем сказать у больной грыжа, или расхождение прямых мышц живота и какова степень диастаза или размера грыжевых ворот. На счет противопоказания к кесаревому сечению разговора не было, оно просто не показано при наличии грыжи передней брюшной стенки (естественно здесь уже задача врача оценить, возможен ли адекватный потужной период при соответствующих размерах диастаза прямых мышц или ворот грыжи).

А что такое вести роды традиционно??

2)Надеюсь спора не возникнет какие роды чаще встречаются в популяции, хотите обзовите их не традиционными, а родами через естественные родовые пути …

Тем более, что можно во время КС сделать и пластику

3)Согласен, собственно для Joconde это операция выбора.

Тем более после такой рекомендации.
Цитата:
Стоит ограничить физическую деятельность, которая заведомо может привести к увеличению или ущемлению грыжи (поднятие тяжестей, натуживание).
Тужиться пыжится нельзя, а как рожать? Щипцы??? Вариант сомнителен.
Не Влад, ну интересно, до родов низзя… а во время можно? Где логика-то?

4)Уважаемые коллеги при наличии грыжевого выпячивания существует всегда риск ущемления. Учитывая возраст пациентки о каловом ущемлении говорить, приходится лишь в меньшей степени, нас интересует потенциальное эластическое ущемление. При эластическом ущемлении физическое усилие играет ведущюю роль. Поэтому не понимаю в чем проблема в рекомендации, да, во время родов ограничить физ. усилие мы не можем (и не должны в сущности) так почему в антенатальном периоде не провести профилактику этого состояния. И на сколько я понимаю, (пусть меня поправят акушеры) опасным является 2 период родов, а в норме он у первородящих 2-3 час (в зависимости от проведенной анестезии или без таковой) и 1-2 часа у повторнородящих. Так при самом плохом исходе – ущемлении в родах, 3 часа не срок для ущемившегося кишечника (в конце-концов, роды далее операция, а не операция далее роды…).

Вот господа хирурги 🙂 “Our results in a pilot group indicate that the combination approach is safe, effective, and well accepted. Confirmation in a larger population should establish it as a recommendable procedure.” Пдробнее тут: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Добрый день! Спасибо за ответы! Появился вот какой вопрос: а каким образом одновременно с кесаревым сечением можно произвести пластику брюшной стенки, если при кесаревом разрез делается в самом нижнем сегменте живота, а пластику, как я понимаю, нужно будет проводить в самом центре брюшной стенки…Это ж сколько резать-то? И по- моему операцию кесарева сечения проводят акушеры-гинекологи, которые вряд ли часто практикуют пластические операции в области пупка…Меня главным образом беспокоит, смогу ли я без проблем доносить эту беременность, а если (ттт) роды пройдут нормально, потом уже буду решать вопрос с брюшной стенкой.

Вобщем тактику родов мы оставляем на усмотрение Вам и Вашему акушер-гинекологу. Только он, в режиме реального времени сможет оценить ситуацию, а только Вы сможете принимать решения, основанные на рекомендациях леч. врача.

Что касается одномоментной пластики, то во-первых можно пригласить хирурга в операционную. Всё-таки с учётом имевшего место КС ранее и изменённой бр. стенки (большая грыжа, диастаз?) с большой вероятностью Вам предстоит снова КС. Следовательно теоретически (и во многих учреждениях практически) это можно сделать одновременно. А во-вторых, Вы говорите “Это ж сколько резать-то?”, – да сколько нужно. Какая разница когда резать – сразу или потом? В смысле, всё равно резать же 😉 Так почему бы не расчитаться с этим за один раз?

Но всё что мы тут говорим основывается только на умозаключениях, теоретически, не имея представления о реальном положении вещей. Вы это должны понимать, и осознавать, что возможно большая часть этих рассуждений к Вам не относится. Только очный осмотр хирургом сможет сказать – грыжа у Вас или диастаз, или то и другое. И какие перспективы, и как это может отразиться на родах. Посетите хирурга, узнайте мнение своего гинеколога, расскажите нам подробно результаты консультаций и тогда может быть разговор будет более предметным.

Огромное спасибо всем докторам за отзывчивость!!!!!! Будем думать и принимать решение.

Где-то я встречала статью о том, что диастаз прямых мышц живота часто ассоциирован со слабостью мышц тазового дня и мышц брюшной стенки. Ссылку сейчас найти не могу, поэтому не приводила этого раньше. Но точно читала! Поищу:-))
От! О том и речь. Ассоциация со слабостью мышц. Но если это так, то оперативная коррекция диастаза не должна приводить к восстановлению силы мышц, а значит к восстановлению нормальной “потужной способности”. Так? :confused:

Тут, скорее, так:
Women with diastasis were more likely to be older and of higher parity (p<,001), have had twins, bigger babies, and birth by cesarean section (p<,01)
нежели ассоциация со слабостью мышц (просто я тоже не могу найти эвиденс для такой ассоциации). Сама цитата взята отсюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), но, думаю, что как раз для всего вышеперечисленного “нарыть” доказательств проблемы не составит. 🙂 Кстати, по поводу диастаза рекомендуют убеждать пациентку в безопасности состояния и не рекомендуют операцию.

tikhonova

27.08.2007, 08:47

Joconde!!! Удачно вам выносить малыша и справиться с вашей проблемой!!!

Acromion! :ae:

Acromion

27.08.2007, 17:50

Ув. Tikhonova у вас есть собственная тема, в ней в последующем и задавайте вопросы. :av:

Источник