Кишечная инфекция при вич лечение

Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.

Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).

Инфекционные поражения включают:

Поражения, вызванные самим ВИЧ:

• конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);
• wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.

Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.

Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:

• кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;
• герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);
• диарея рецидивирующая или хроническая;

Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:

• кандидоз глубокий (в том числе пищевода);
• криптоспоридиоз или изоспороз с диареей  более 1 месяца;
• ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);
• атипичный микобактериоз диссеминированный;
• рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);
• wasting-синдром.

Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.

Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:

• псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;
• эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);
• гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке,  налет плотно соединен с подлежащей тканью);
• эрозивно-язвенный (редкое поражение);
• ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).

Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.

ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке,  которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.

«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.

Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.

Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия,  загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.

Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.

Схемы лечения кандидозного эзофагита:

• флюконазол per os 200 мг в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней (детям 5-8 мг/кг/сутки внутрь в один прием 7-14 дней);
• итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней;
• альтернативные (в случае малой эффективности флюконазола): флюконазол 400-800 мг per os 1 р/сут или 2 р/сут; или итраконазол (раствор) 100 мг per os 2 р/сут; или амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг в/венно 1 р/сут; или амфотерицин В (оральный раствор) 100 мг/мл per os 4 р/сут.

ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.

Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.

Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.

Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией  (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.

Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.

ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.

Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Симптомы проблем с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) знакомы многим людям, но все же они могут встречаться чаще у людей с ВИЧ

Все больше и больше людей, получив диагноз ВИЧ-инфекции, начинают прием терапии, поэтому чрезвычайно важно, чтобы они понимали, как эти лекарства действуют и какие у них побочные эффекты. В целом, побочное действие какого-либо лекарства — проблема номер один для человека, впервые начинающего прием этого препарата.

Люди, живущие с ВИЧ, чаще всего сталкиваются с проблемами именно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Расстройство кишечника, жидкий стул, тошнота, повышенное газообразование, запоры и изжога — все эти явления и возникают при нарушении работы ЖКТ.

Хотя люди, живущие с ВИЧ, сталкиваются со многими побочными эффектами лекарств, наиболее неприятными и раздражающими являются проблемы с ЖКТ. Они могут нарушить привычный распорядок дня, а то и привести к неловким ситуациям. Кроме того, нарушения со стороны ЖКТ могут повлиять на приверженность приему терапии, а нарушение режима приема назначенных лекарств — чрезвычайно опасно.

Однако проблемы с желудком и кишечником могут возникнуть по причинам, не связанным ни с ВИЧ-инфекцией, ни с приемом терапии. Поэтому важно разобраться, что привело к нарушению нормальной работы ЖКТ в каждом отдельном случае.

Далее мы расскажем о том, когда следует незамедлительно обращаться к врачу, как справиться с расстройством кишечника с помощью диеты и выясним, насколько безобидна изжога и препараты от изжоги и кислотного рефлюкса.

Как определить, нужно ли обращаться к врачу?

Проблемы с желудком — весьма досадное и очень, очень распространенное явление. Как иначе объяснить, что в аптеках по всему миру целые полки отведены лекарствам от изжоги, кислотного рефлюкса, расстройства кишечника и тошноты?

Порой бывает трудно отличить надоедливые боли, приводящие к частым прогулкам в туалет, от более серьезных нарушений здоровья, требующих вмешательства врача.
И еще труднее разобраться, что происходит, и понять, что делать, если вы живете с ВИЧ и принимаете антиретровирусную терапию.

Правда ли, что люди с ВИЧ более подвержены проблемам с ЖКТ?

Вполне вероятно. Симптомы проблем с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) знакомы многим людям, но все же они могут встречаться чаще у людей с ВИЧ — или вследствие пониженного иммунитета и вторичных инфекций (если показатели CD4 ниже нормальных), или как побочные эффекты лекарств.

Следует ли людям с ВИЧ тревожиться из-за проблем с ЖКТ?

Не обязательно. Для людей с ВИЧ, принимающих терапию, с низкой вирусной нагрузкой и, одновременно, с нормальным показателем CD4 (выше 500), риски для здоровья такие же, как и у людей без ВИЧ. Если у них и возникают проблемы с ЖКТ, то они, скорее всего, вызваны или острыми инфекциями, возникающими, например, при пищевом отравлении, или паразитами. Проблемы с ЖКТ могут также вызываться принимаемыми лекарствами или возникать вследствие других проблем со здоровьем, например, из-за непереносимости продуктов. Этим факторам может быть подвержен любой человек.

Однако люди с ВИЧ, еще не начавшие прием терапии, и те, у кого низкий показатель CD4 (особенно ниже 200), попадают в группу повышенного риска в отношении осложнений со стороны ЖКТ, некоторые из которых могут быть серьезными. Эти люди должны внимательно следить за своими симптомами, которые могут указывать на развитие таких заболеваний, как колит и даже рак.

Мои симптомы — болезнь или побочные эффекты лекарств?

К сожалению, нарушения в работе ЖКТ — распространенные побочные эффекты многих лекарств, особенно ингибиторов протеазы. Чтобы понять, влияет ли какое-либо лекарство на работу ЖКТ, обратите внимание на время возникновения симптомов. Вы только что перешли на новый препарат? Вы изменили дозировку препарата?
Симптомы со стороны ЖКТ появляются вскоре после приема лекарства?

Если вы подозреваете, что ваши проблемы с ЖКТ могут вызываться приемом лекарств, обсудите это вопрос с лечащим врачом.

Если расстройство кишечника, тошнота или рвота во время или вскоре после приема лекарств приводят к потере или пропуску дозы, как можно скорее сообщите об этом своему врачу. Возможно, потребуется корректировка дозы или, в крайнем случае, смена препарата. Ни в коем случае не доводите ситуацию до пропуска доз своих лекарств, так как это может привести к развитию лекарственной устойчивости!

Если дело не в побочных эффектах терапии, не стоит ли мне заняться самолечением?

Возможно, да, возможно, нет. В действительности все зависит от ваших симптомов, их силы и продолжительности.

ВНИМАНИЕ! Если тошнота или рвота не останавливаются, и вы не в состоянии удерживать жидкости, вам нужно немедленно обратиться к врачу. Если в вашем стуле появляется кровь, будь то ярко-красная или темная, напоминающая деготь, также как можно скорее обращайтесь за медицинской помощью.

С другой стороны, вы можете попробовать самостоятельно справиться с тошнотой, расстройством желудка и изжогой, если только эти симптомы не усиливаются и не длятся более нескольких дней.

Что делать при расстройстве кишечника?

Если в вашем стуле нет крови, вы можете попробовать справиться с расстройством кишечника самостоятельно в течение нескольких дней.

Для начала измените свою диету. Исключите всю пряную и острую пищу, а также молочные продукты. Попробуйте рацион из бананов, отварного риса, яблок или яблочного пюре, слабого чая и сухариков или тостов (без масла!). Зачастую бывает достаточно всего одного-двух дней на этой скучной, но эффективной диете.

На форумах людей, живущих с ВИЧ, вы найдете множество советов о том, как справиться с диареей. Приводим простой рецепт рисового отвара. Вскипятите большую кастрюлю воды и всыпьте в кипящую воду примерно полчашки сырого белого риса. Варите на медленном огне не менее 45 минут, пока не получите похожий на суп, безвкусный белый отвар. Принимайте этот отвар два-три раза в день. Вы можете съесть и сам переваренный рис. Знатоки утверждают, что капелька меда делает это «лекарство» немного вкуснее.

Что скажете о безрецептурных препаратах от расстройства кишечника? Могут они помочь?

Да, могут. Такие препараты, например, Имодиум, могут вам помочь в краткосрочной перспективе, и, как правило, не вступают в лекарственное взаимодействие с препаратами терапии. Однако не используйте их более недели! Если расстройство кишечника длится более пяти дней, обязательно обращайтесь к врачу!

Как говорить с врачом о деликатных проблемах?

При ЛЮБОМ разговоре с врачом честность — наилучший способ общения! Даже если вам неловко обсуждать подробности работы своего желудочно-кишечного тракта, отвечайте на вопросы врача и описывайте свои симптомы правдиво, без утайки и стыдливости.

Чтобы понять, что вызывает ваше расстройство кишечника, врачу нужно будет узнать, что вы ели, пили и принимали в последние несколько дней. Если вас обследует новый врач, ему нужно знать о вашем ВИЧ-статусе, принимаемой терапии и показателе CD4 — эта информация важна для установления причин нарушений работы ЖКТ.

Вот примерные вопросы, на которые у вас должны быть готовы ответы:

• Какой у вас стул (не стесняйтесь художественного описания подробностей);

• Когда именно началось расстройство кишечника, и как часто вы ходите/бегаете в туалет;

• Любые другие изменения в физическом состоянии;

• Изменения в диете непосредственно перед началом расстройства кишечника, особенно любые новые продукты и напитки;

• Новые рецептурные лекарства, а также витамины, пищевые добавки и безрецептурные препараты, которые вы недавно начали принимать;

• Недавние поездки, особенно зарубежные, и тем более в страны с неблагоприятной санитарно-эпидемиологической обстановкой;

• Любые серьезные перемены в жизни, будь то семейные проблемы или стресс на работе.

Как быть с изжогой или кислотным рефлюксом? Могу я лечить их самостоятельно?

Кислотный рефлюкс (желудочно-пищеводный рефлюкс) — заброс содержимого желудка в пищевод. Слизистая оболочка защищает желудок от действия его собственной кислоты. Поскольку слизистая оболочка пищевода имеет иное строение, то забрасываемое в пищевод кислое содержимое вызывает его воспаление, повреждение (эзофагит) и боль. Самый частый симптом кислотного рефлюкса — изжога (жжение за грудиной). Реже возникает боль в грудной клетке, которая отдает в шею, глотку или даже лицо.

Изжога знакома многим людям. Если у вас часто возникает изжога, попробуйте в качестве первой меры изменить свое питание. Исключите чрезмерно пряную, острую и кислую пищу, сладкие сильногазированные напитки, ограничьте жареное, питайтесь регулярно, не переедайте. Изжогу усугубляют алкоголь и сигареты.

Так как быть с лекарствами от рефлюкса? Могу я принимать их без назначения врача?

Говоря о препаратах от рефлюкса, как правило, имеют в виду или антисекреторные средства, или жидкие антациды.

Антисекреторные препараты (так называемые ингибиторы протонного насоса) абсорбируются в клетках желудка и снижают образование соляной кислоты, но принимать их необходимо в течение нескольких недель. Действие этих препаратов может наступить в течение первого часа, максимум достигается через 2 часа. Также они могут маскировать ряд серьезных заболеваний, таких как язва или рак.

Жидкие антациды, содержащие алюминий, представляют собой лекарства, которые снижают кислотность желудка путем химического воздействия на соляную кислоту. Однако из-за входящего в их состав алюминия они могут вызывать запоры.

ВНИМАНИЕ! Эти препараты, несмотря на то, что могут продаваться без рецепта, вступают в сильное лекарственное взаимодействие со многими наиболее распространенными лекарствами от ВИЧ!
Поэтому просто купить лекарство от рефлюкса и начать его прием — идея, чреватая серьезными последствиями.

Самое разумное — получить консультацию врача или компетентного фармацевта. В самом крайнем случае попробуйте самостоятельно определить, вступят ли принимаемые вами лекарства во взаимодействие с лекарством от рефлюкса.

А если это просто изжога, можно ли не обращать на нее внимания?

Изжога может быть симптомом кислотного рефлюкса, который рассматривается как серьезное нарушение работы ЖКТ. Если ваши симптомы не проходят, вам действительно нужно обратиться к врачу.

ВНИМАНИЕ! Срочно обращайтесь к врачу или вызывайте «скорую помощь» при возникновении особенно сильной изжоги или при появлении хотя бы одного из следующих симптомов:

• Затрудненное дыхание, затрудненное глотание;

• Сильная стесненность в груди, ощущение давления и скручивания в груди;

• Необычные боли в области живота или груди, особенно если прописанные вам врачом лекарства для снижения кислотности не помогают избавиться от этих болей;

• Рвота, особенно если в ней есть кровь.

И все-таки, когда отправляться к врачу?

Если у вас нет острых симптомов, перечисленных выше (кровь в стуле или рвоте, невозможность удерживать жидкости, резкие боли в груди и т. д.), принимайте решение о визите к врачу, исходя из своего самочувствия.

Если ваше состояние вас тревожит, идите к врачу. Если врач скажет, что ничего страшного не происходит, попросите рекомендации по питанию или безопасным лекарствам от своих симптомов. Также выясните, в каких случаях вам нужно НЕМЕДЛЕННО обратиться за медицинской помощью.

По материалам thebody.com,
Перевод Ирина Ясинова, специально для Парни ПЛЮС www.parniplus.com

Подробнее о питании при ВИЧ вы можете почитать здесь:

ВИЧ, вес тела и вопросы питания