Кишечная непроходимость диагностика дифференциальная диагностика

Описанная в данной подрубрике кишечная непроходимость вызывается приобретенным сужением просвета кишечника, носящим стойкий характер.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
– энтеростеноз;
– окклюзия, стеноз, стриктура толстого или тонкого кишечника;
– обструктивная непроходимость кишечника без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены врожденные стриктуры у новорожденного:

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Общепринятой классификации непроходимости, вызванной стриктурами кишечника, нет.
Клинически могут быть использованы отдельные пункты из общей классификации непроходимости кишечника. Кроме этого возможно использование общего разделения стриктур.
 

Типы стриктур:

1. Истинные стриктуры – сужение вызвано изменением в стенках органа:
– врожденные, обычно связанные с дефектами развития (“Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного” – P76.8);
– приобретенные, вызванные, например, опухолями внутри кишечной трубки, рубцеванием. 

По степени нарушения функции органа:
– полные (декомпенсированные) стриктуры;
– частичные (компенсированные, субкомпенсированные) стриктуры. 
 

К формированию сужения кишечника вследствие рубцевания и обструктивной кишечной непроходимости могут привести:
– хронические воспалительные процессы кишечника;
– острые язвенно-некротические энтероколиты инфекционной этиологии;
– язвы кишечника;
– инородные тела кишечника;
– травмы кишечника;
–

эндометриоз

;
– наложение анастомозов толстого кишечника;
– опухоли кишечника (экзофитные).

Наиболее частыми причинами, по общему мнению, являются неинфекционные энтероколиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический и радиационный колиты).

Туберкулез кишечника – как правило, является вторичным процессом, развивающимся на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Патологический процесс чаще проходит в дистальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке. При поражении прямой кишки язвы обычно располагаются в области заднего прохода, но могут локализоваться и в прямой кишке.
Края язв – валикообразные и приподнятые; дно – плоское и бледное. Для язв характерно жидкое гнойное отделяемое и отсутствие тенденции к заживлению. При циркулярном охвате кишки и распространенном ту­беркулезном колите язвы могут приводить к сужению просвета органа. В данном случае необходима дифференциация со злокачественной опухолью или венерической лимфогранулемой. 

Заболевание развивается подостро.
При внешнем осмотре пациенты имеют сниженный индекс массы тела, что связано с постепенным развитием белково-энергетической недостаточности. За счет расширения проксимальных отделов кишечника живот может быть увеличен хронически (до возникновения клиники острой непроходимости).

В анамнезе отмечается постепенное развитие заболевания (эпизоды болей в животе, увеличение вздутия живота, при

стенозах

сигмы – стул в виде “карандаша”) Манифестацию провоцирует нарушение диеты (прием некоторого количества грубой пищи). Сопутствующей патологией могут быть кишечные свищи или обострение

энтероколитов

. 

Классическая триада симптомов: боль в животе, задержка стула и газов со вздутием живота, рвота. Могут также отмечаться

кахексия

, препятствие при глубоком ректальном обследовании, энтероколит, а также может присутствовать хирургическое вмешательство с наложением

анастомоза

в анамнезе. 
Лихорадка и примесь крови в стуле указывают скорее на обострение дистального колита или опухолевый характер стеноза, чем на признаки гангрены и

ишемии

кишечника. 
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При пальпации выявляются раздутые петли кишечника с признаками гиперперистальтики выше места стеноза. 

Диагноз ставится на основании факта кишечной непроходимости, выявления в анамнезе наиболее вероятных этиологических причин, определения визуальных признаков стриктур.

1. Обзорная рентгенография – выявляются участки неравномерной пневматизации кишечника.

2. Рентгеноконтрастные исследования

2.1 Двойное тугое контрастирование барием – наиболее информативный метод диагностики с чувствительностью 86-88%  для неопухолевых стриктур и 63-66% для опухолевых. Общая прогностическая ценность метода оценивается в среднем в 95%.
Равномерное циркулярное сужение кишки (может иметь различную длину) свидетельствует о наличии рубцовой воспалительной стриктуры. Сужение, как правило, фиксировано в результате распространения воспалительного процесса на околокишечную клетчатку и соседние органы.
Суженный фрагмент в основном имеет совершенно ровные или волнистые (но не мелкозубчатые) края. Если пораженный сегмент удается туго заполнить бариевой взвесью, то очертания его почти всегда бывают четкие.
Более часто наблюдается постепенный переход в неизмененные стенки кишки, но в отдельных случаях он может быть и резким. Такая картина обусловлена нависанием над измененным фрагментом супрастенотически расширенного отдела кишки и формированием своеобразного циркулярного синуса.

2.2 Ирригоскопия (без двойного наполнения) является достаточно чувствительным методом.
Основные признаки:
– прерывистость и асимметричность пораженной стенки кишки;
– чередование суженных сегментов кишки с нормальными, при резкой границе между ними;
– затруднение продвижения бариевой взвеси через суженный сегмент толстой кишки;
– стенотичный сегмент имеет четкие контуры, как правило, неровные, мелко- или крупнозубчатые (в редких случаях контуры могут быть ровными);
– поперечные и глубокие щелевидные изъязвления слизистой оболочки на контуре пораженного сегмента кишки образуют остроконечные, спикулообразные ниши;
– измененный сегмент кишки обычно туго не заполняется бариевой взвесью из-за раздражения, на супервольтных снимках он приобретает ячеистость;
– в суженных сегментах кишки

гаустры

сглажены, деформированы или полностью исчезают;
– укорачиваются отдельные сегменты кишки;
– характерен симптом ригидности кишки – неполное сокращение кишки после ее опорожнения.

3. УЗИ. Имеются исследования, доказывающие возможность диагностики стриктур кишечника при болезни Крона.

4. Колоноскопия– показана при дистальных единичных нераспространенных стенозах. 

Не существует специфических лабораторных тестов для диагностики стенотической непроходимости кишечника (как и любой другой острой непроходимости кишечника).

При стенотической форме кишечной непроходимости наиболее часто встречается гипопротеинемия. Могут быть положительными лабораторные отклонения, характерные для основных заболеваний, осложнением которых является стенотическая кишечная непроходимость (болезни Крона, лимфомы, неспецифического язвенного колита и других).
В целом важно выяснить степень дегидратации и дефицита электролитов и белка, а также степень анемии (она может маскироваться гемоконцентрацией).
Лейкоцитоз, СОЭ, кровь в стуле могут свидетельствовать не только о гангрене кишечника, но и об обострении колита.  

– сегментарная форма

болезни Гиршпрунга

;
– острая непроходимость кишечника другой этиологии;
– опухоли;
– инородные тела прямой и сигмовидной кишки;
– запор;
– нейрогенная дисфункция кишечника.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с обострением болезни Крона, когда транзиторная непроходимость обратима, так как возникает за счет острого отека слизистой и нарушения моторики кишечника, а не за счет стойкого рубцового сужения.

Решающую роль в дифференциальной диагностике играют  методы визуализации.
 

Общий подход:
1. Декомпрессия.
2. Инфузионная терапия с коррекцией дефицита электролитов и белка.
3. Мониторинг диуреза и сердечной деятельности.
4. Контроль сопутствующей патологии.

Баллонная эндоскопическая дилатация стриктуры. Применяется при ограниченной (короткой) единичной стриктуре без признаков прободения и перитонита. Вследствие малой травматичности может быть рекомендована как временная мера у тяжелых пациентов.

Хирургические методы лечения

1. При отсутствии перитонита и единичных непротяженных стриктурах применяются операции пластики (по Гейнеке-Микуличу, по Финни, по Жабуле). Осложнениями таких операций являются:
– кровотечения (наиболее частое осложнение);
– рецидивы стриктуры;
– свищи, абсцессы;
– послеоперационная непроходимость кишечника.

Средняя частота осложнений после вмешательства – 13%, гнойно-септических осложнений – от 4%.

2. При множественных стриктурах производят резекцию пораженного участка кишечника с наложением

анастомозов

. При сопутствующем перитоните или тяжелом состоянии пациента – с наложением стом.

3. Почти всем пациентам в послеоперационном периоде требуется парентеральное питание. 

4. Возможно начало антибактериальной терапии в предоперационном периоде за 1-2 часа до предполагаемой резекции участков кишечника с продолжением по мере необходимости в послеоперационном периоде.
 

Зависит от уровня поражения, причины образования стриктур, возраста пациента и многих других факторов. Летальность при отсутствии перитонита не высока. Летальность при стенозирующей кишечной непроходимости кишечника с прободением остается высокой до 40-50 %.