Кишечная непроходимость или онкология

Одно из часто встречающихся угрожающих жизни больного осложнений онкопатологий — кишечная непроходимость, развивающаяся в результате злокачественных новообразований кишечника и других брюшных органов.

При острой форме непроходимости кишечника за короткий промежуток времени прекращается нормальное перемещение перевариваемой пищи. При отсутствии своевременной квалифицированной врачебной помощи большинство пациентов умирают.

В зависимости от причин расстройства, заболевание делится на следующие разновидности:

• механическим препятствием, к этой группе относятся спастическая и паралитическая формы патологии;
• механическая кишечная непроходимость — к этой разновидности относятся странгуляционная кишечная непроходимость (при ущемлении или завороте кишечника), обтурационная и смешанная (спаечная кишечная непроходимость) формы.

Различная локализация препятствия объясняет разделение кишечной непроходимости на две формы:

• тонкокишечную (до 70% случаев)
• толстокишечную (около 30% случаев)

По выраженности нарушения выявляется:

• частичная непроходимость кишечника — проявляется в значительном ограничении продвижения кишечного содержимого (при сдавливании злокачественным новообразованием свободным может оставаться всего несколько миллиметров просвета кишки);
• полная непроходимость.

Острая непроходимость включает несколько стадий:

• 1-я стадия («илеусного крика») — на протяжении 2-12 часов после возникновения нарушения пациент испытывает мучительную боль;
• 2-я стадия — продолжается от 12 часов до полутора суток, боль утихает, наблюдается отсутствие дефекации, вздутие живота, задержка газов;
• 3-я стадия — развивается перитонит, резко нарушаются гемодинамические показатели.

Возникновение различных видов обусловлено разными факторами:

• спастическая — причиной является обусловленный разнообразными причинами рефлекторный кишечный спазм;
• паралитическая непроходимость кишечника — вызвана параличем кишечника, являющимся следствием перитонита, травм, отравлений и других патологических состояний;
• механическая — злокачественные новообразования кишечника и брюшных органов (обтурационная), заворот кишок, ущемление грыжи (странгуляционная), переедание после продолжительного воздержания от пищи, значительное возрастание показателей внутрибрюшного давления.

Любая форма этого нарушения проявляется интенсивным болевым синдромом, рвотой, задержкой или полным отсутствием стула.

Схваткообразный болевой синдром не зависит от употребления пищи, отличается периодичностью и связан с перистальтикой кишечника. При схватке боль усиливается, становится нестерпимой, пациент стремится присесть на корточки, принять коленно-локтевую позу. Когда боль достигает пика, заметны признаки шокового состояния: больной бледнеет, у него наблюдается потливость, понижается артериальное давление, развивается тахикардия.

Характерным симптомом является рвота. При поражении тонкого кишечника рвота многократно повторяется, после нее пациент не ощущает облегчения, в рвотных массах заметны вначале пищевые остатки, впоследствии желчь, а на позднем этапе возможны примеси фекалий (каловая рвота).

Признаки непроходимости кишечника включают задержку дефекации, вздутие живота, неотхождение газов, видимая невооруженным глазом перистальтика.

Возникающие в результате этой патологии изменения водно-электролитного баланса, показателей кислотности среды, обезвоживание основаны на нарушении переваривания и всасывания пищи и питательных веществ, выделения пищеварительных соков в просвет кишечника. Едва заметные изменения химического состава вызывают нарушения функционирования всех внутренних органов. Также отмечается ежедневная потеря до 300 граммов белков.

В пораженном кишечнике активизируются процессы гниения, что создает оптимальные условия для размножения патогенных микроорганизмов и накопления выделяемых ими токсинов. У здорового человека существуют барьеры, которые препятствуют всасыванию в кровь выделившихся в кишечнике токсинов. При непроходимости кишечника они не функционируют, и большая часть токсических соединений попадает в кровеносное русло. В кишечной стенке образуются очаги некротического повреждения, содержимое изливается в брюшную полость и развивается гнойный перитонит.

Все перечисленные симптомы без срочного лечения приводят к смерти пациента.

При появлении первых симптомов непроходимости необходимо срочно обращаться в хирургическое отделение специализированной клиники, где проводятся диагностические процедуры и лечение нарушения. Необходимо помнить, что до медицинской консультации пациенту запрещено принимать обезболивающие препараты, слабительные, ставить клизму и промывать желудок.

Для выявления заболевания пациента направляют на следующие обследования:

• рентгенография брюшных органов;
• колоноскопия;
• ирригоскопия (рентгенография кишечника с помощью введения в него контрастной взвеси бария);
• УЗИ органов брюшной полости.

При выявлении симптомов перитонита показана срочная хирургическая операция. В случае их отсутствия в течение суток возможно проведение консервативного лечения. При этом пациенту проводится промывание желудка и кишечника, снятие спазмов с помощью спазмолитиков (дротаверин, атропин), обезболивание путем новокаиновой блокады. При паралитической непроходимости применяют средства-стимуляторы моторики (неостигмин). Кроме того, внутривенно вводятся солевые растворы для восстановления электролитного баланса.

Если предпринятые консервативные меры не принесли положительного эффекта, выполняется плановая операция. Хирургическое лечение кишечной непроходимости направлено на устранение механического препятствия к нормальному прохождению кишечного содержимого, удаление пораженного отрезка кишки, профилактику рецидива. В некоторых случаях пациенту показана диагностическая лапаротомия и резекция обнаруженных в ходе обследования заворотов, спаек и других нарушений. При отсутствии противопоказаний проводится оперативное удаление первичной опухоли, ставшей причиной острой непроходимости кишечника. В случае терминальной стадии онкозаболевания, тяжелого общего состояния пациента, наличия у него асцита или других противопоказаний формируется колостома — выведение отрезков кишки на переднюю стенку брюшины.

Наряду с формированием стомы, возможно создание обходного анастомоза, по которому пища перемещается, минуя закупоренный участок. При улучшении состояния пациента через несколько недель проводится повторная операция, в ходе которой внутри брюшной полости создается аностомоз.

В случае неоперабельности пациента возможно проведение эндоскопического стентирования, когда стент вводится в кишку ректально и устанавливается под контролем колоноскопии.

Отзывы не редактируются, но проходят проверку модератором для защиты от недобросовестной рекламы.
Спасибо за понимание!
Просьба указывать реальный почтовый ящик, если хотите, чтобы мы Вам ответили (жалоба, вопрос, предложение и т.д.). Ваши персональные данные не передаются третьим лицам и не используются в рекламных рассылках.

Кишечная непроходимость — это комплекс симптомов, который возникает в результате нарушения продвижения пищи по кишечнику. Это очень опасное состояние, которое может привести к летальному исходу, несмотря на лечение. Смерть может наступить от перитонита и некроза кишки. Критически важным является своевременная постановка диагноза и начало лечения.

Как видно из названия, тонкокишечная непроходимость возникает при нарушении прохождения пищи на уровне тонкого кишечника — 12-перстной, тощей и подвздошной кишок.

Причины и виды кишечной непроходимости

В зависимости от причин развития, выделяют следующие виды непроходимости кишечника:

• Динамическая или функциональная непроходимость — развивается из-за нарушения сократительной способности кишечной стенки, вызванной спазмами или параличами.
• Механическая непроходимость. Эта патология развивается из-за закрытия просвета кишки, в результате чего продвижение кишечного содержимого становится невозможным. Такие ситуации возникают при обтурации просвета кишки опухолью, гельминтами, конкрементами, перекрутом кишки при спаечных процессах и др.

Для разных отделов тонкого кишечника характерны свои причины развития непроходимости. Например, на уровне двенадцатиперстной кишки такое состояние возникает при раке головки поджелудочной железы или желчного протока, а также при раке 12-перстной кишки. 

Непроходимость на уровне тощей и подвздошной кишок чаще возникает при грыжах, спайках, глистных инвазиях, обтурации инородными телами. Что касается опухолей, то в этом отделе кишечника они возникают редко. Тем не менее, вызвать непроходимость может сдавление кишки извне опухолью другой локализации, например, при канцероматозе брюшины, раке толстой кишки или желудка.

Механизм развития тонкокишечной непроходимости

Развитие кишечной непроходимости проходит в несколько этапов, при этом наблюдается каскад патологических реакций, которые оказывают системное действие на весь организм. На первом этапе, когда только произошла обтурация, кишка начинает усиленные перистальтические движения, которыми как бы пытается преодолеть место окклюзии. Это вызывает спазматические боли, которые то нарастают, то на непродолжительное время утихают.

По мере того, как в приводящем отделе кишки накапливается содержимое, этот отдел начинает перерастягиваться и перистальтика ослабевает, а затем и вовсе прекращается. Это свидетельствует о параличе кишечника и является грозным признаком.

Параллельно с этим нарушается пристеночное кишечное пищеварение ввиду нарушения питания энтероцитов (клеток, выстилающих поверхность кишки изнутри). Они постепенно отмирают, а их регенерация не происходит. В таких условиях на первый план выходит симбионтное пищеварение из-за активации кишечных бактерий. Оно не физиологично и приводит к активации процессов гниения и брожения, в кишечнике накапливаются продукты распада, оказывающие общетоксическое действие. По мере развития процесса в кишечной флоре начинают преобладать анаэробные бактерии, которые выделяют экзо- и эндотоксины. При всасывании в кровь они приводят к угненению работы нервной системы, нарушению микроциркуляции крови и развитию метаболических нарушений.

В результате такого воздействия, кишечная стенка становится проницаемой для этих бактерий, они начинают проникать в кровоток, приводя к развитию системных инфекционных процессов — перитонита и сепсиса.

Также одновременно с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса. В нормальных условиях в кишечник взрослого человека поступает около 8-10 литров жидкости (здесь учитывается не только пища, но и слюна, а также секрет пищеварительных желез). При этом около 80-90% этой жидкости всасывается. Но при кишечной непроходимости нарушается реабсорбция, и жидкость скапливается в приводящем отделе кишки. Более того, из-за нарушения микроциркуляции происходит усиленная фильтрация жидкости, что приводит к ее выходу из тканей. Это увеличивет объем уже и без того перерастянутой кишки. В конце концов это приводит к рвоте, которая еще больше усугубляет общее обезвоживание организма и провоцирует развитие сердечной и почечной недостаточности.

Симптомы тонкокишечной непроходимости

Симптомы кишечной непроходимости довольно специфичны и характерны:

• Боль. При острой кишечной непроходимости она возникает внезапно и имеет нарастающий характер. Наибольшего пика она достигает на фоне перистальтических сокращений, а затем на несколько минут может ослабевать. Через несколько часов от начала заболевания боль становится невыносимой. При отсутствии лечения утихает она где-то на 2-3 суток, когда уже развивается паралич кишечника. Это очень грозный признак, поэтому его называют симптомом могильной тишины.
• Рвота. При тонкокишечной непроходимости рвота развивается довольно быстро и связана она с рефлекторным раздражением ЖКТ.
• Вздутие живота. При кишечной непроходимости вздутие живота имеет характерные особенности — живот становится асимметричным, можно пропальпировать выпуклость приводящего отдела кишечника и даже видеть его перистальтические сокращения. При перкуссии слышится тимпанический звук.

В клинической картине тонкокишечной непроходимости выделяют три стадии:

• Ранняя стадия— она длится до 12 часов от начала возникновения первых симптомов. Главными симптомами этого периода являются нарастающая боль в животе и рвота (в ряде случаев она может отсутствовать).
• Промежуточная стадия длится от 12 часов до суток. На этой стадии симптомы нарастают, и разворачивается полноценная клиническая картина. Боль становится очень сильной и даже нестерпимой, живот увеличивается, развиваются симптомы дегидратации.
• Поздняя стадия — период после суток от начала клинических проявлений кишечной непроходимости. Состояние пациента стремительно ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, увеличивается температура, отмечаются сдвиги кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, возникает недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В это же время развивается перитонит и сепсис.

Осложнения непроходимости кишечника

Осложнениями кишечной непроходимости являются: развитие перитонита и сепсиса, некроз кишки, нарастание сердечно-легочной недостаточности и нарушение водно-электролитного баланса. В этом случае даже при полном объеме лечения возможно наступление летального исхода.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить наличие непроходимости кишечника можно на основании характерной клинической картины. При подозрении на такой диагноз пациент должен быть немедленно доставлен в стационар, при этом диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными. Это необходимо, чтобы стабилизировать состояние пациента, восполнить нехватку жидкости в организме и предотвратить электролитные нарушения.

Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в положении лежа и стоя. При кишечной непроходимости будут отмечаться признаки расширения петель кишечника и заполнение его газами. Из дополнительных методов могут применяться следующие:

• Фиброгастродуоденоскопия позволит обнаружить непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки и в ряде случаев даже провести лечебные манипуляции, например, удалить желчные камни или установить стент, который будет поддерживать стенки кишечника в расправленном состоянии.
• Компьютерная томография. Она позволяет обнаружить опухоли брюшной полости, которые приводят к сдавлению и непроходимости тонкой кишки. Также определяются размеры опухоли, протяженность стеноза, взаимодействие новообразования с окружающими тканями, наличие метастазов.
• В ряде случаев диагноз выставляется только при проведении срочного оперативного вмешательства, например, лапаротомии или лапароскопии.

Лечение непроходимости тонкой кишки

Как мы уже говорили, лечение непроходимости начинается еще на этапе обследования пациента. Проводят инфузии регидратирующих растворов, восполняют потерю электролитов, аспирируют скопившееся в приводящем отделе кишки содержимое с помощью назогастрального зонда. При необходимости, назначаются антибиотики. Основным этапом лечения кишечной непроходимости является хирургическое вмешательство, которое должно быть произведено как можно раньше после установки диагноза. Допускает отсрочка операции на 2-3 часа для стабилизации состояния больного. Хирургическое вмешательство предполагает лапаротомию — вскрытие брюшной полости с последующей ревизией и устранением причин, вызвавших развитие непроходимости:

• Рассекают спайки.
• Ушивают грыжи.
• Удаляют камни или кишечных паразитов.

Во время операции обязательно оценивается жизнеспособность кишки. Если есть признаки некроза, проводят резекцию пораженного участка.

Наибольшие сложности представляет собой кишечная непроходимость, вызванная злокачественными новообразованиями. В этом случае операция носит более обширный характер. По возможности опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Если это невозможно, проводят паллиативные операции, например, накладывают обходные анастомозы.

При обширных новообразованиях или канцероматозе брюшины, анастамозы оказывают непродолжительный эффект и непроходимость рецидивирует. В таких случаях показано наложение стомы — отдел кишки, находящийся выше непроходимости, выводят на брюшную стенку. Кишечное содержимое будет выводиться в специальный мешок, калоприемник. Это психологически очень тяжелая операция для пациентов, но только она может спасти им жизнь.

В этих случаях по возможности проводится противоопухолевое лечение, и при стабильных результатах выполняются реконструктивные вмешательства.

Прогноз и профилактика при непроходимости кишечника

Прогноз определяется причиной непроходимости. Если она развилась в результате спаечной болезни, инвагинации кишки, наличия инородных тел, то прогноз благоприятный, хоть и есть определенные риски развития рецидива. Чтобы его предотвратить, проводят профилактические мероприятия — ушивают грыжи, лизируют спайки. Если причиной непроходимости послужила опухоль, то прогноз зависит от возможности ее радикального удаления. При обширных злокачественных процессах лечение носит паллиативный характер и направлено на облегчение состояния больного, продление его жизни и улучшение ее качества.

Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51