Кишечная непроходимость при жкб

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), – это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.

Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) – см. “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5.

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения – “классическая” желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения – заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Хронический характер течения (синдром Каревского) – вяло текущее чередование частичной и полной

обтурационной кишечной непроходимости

. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем).

Этиология и патогенез

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.
В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые “билиодигестивные” свищи).
В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто – холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

В дальнейшем желчный камень формирует пролежень в области сращения и перемещается в какой-либо отдел кишечника или остается в просвете двенадцатиперстной кишки.
Согласно одним данным, у основной массы больных камни локализуются в тощей кишке на расстоянии 70-150 см от

связки Трейтца

или в терминальном отделе подвздошной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным.

Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому – 91 год.

Факторы и группы риска

–

желчнокаменная болезнь

;
– женский пол;
– возраст старше 60 лет;
– желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение

Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина

калькулезного холецистита

сменяется картиной кишечной непроходимости.
Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой – однократной.

При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой – более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность.
При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.
Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.
В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.
Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.
Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается “золотым стандартом” диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

2. Ирригоскопия. Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия. Применение ограничено.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.
В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).
Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.
Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами.
Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.

Осложнения

– дегидратация;
–

гиповолемический шок

и токсический шок;
–

прободение

кишечника с развитием

перитонита

и сепсиса.

Лечение

1. Назогастральный зонд
2. Коррекция водно-электролитного баланса и

КЩС

.
3. Мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (

ИБС

, сахарный диабет,

ХОБЛ

и пр.)
4. Антибактериальная терапия может быть начата до момента оперативного вмешательства и продолжена после него.

Выбор метода устранения непроходимости
На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.
Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

1. Дистанционная ударно-волновая

литотрипсия

. Описано достаточно случаев ликвидации билиарного илеуса этим методом. Однако технические сложности (газ в кишечнике, локализация камня, ожирение) не делают его наиболее рекомендуемым для лечения.

Колоноскопия

с литотрипсией – считается методом выбора для пациентов высокого риска, в связи с редкостью локализации камня в доступных отделах кишечника. Однозначных рекомендаций по применению пока не имеется, хотя метод выглядит перспективным. Часто отхождение камней наблюдается уже после завершения эндоскопии и/или литотрипсии. Как и дистанционная ударно-волновая литотрипсия требует УЗИ- и КТ-контроля движения фрагментов после проведения процедур.

3. Имеется несколько описаний выполнения энтеролитотомии лапароскопическим методом. Обсуждение результатов ведется.

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

В основной массе случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации).
Допустимым считается также продвижение

конкремента

в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.
В случае прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется.
При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней.

Холецистэктомия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.
Радикальная операция (

холецистэктомия

и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса,

холангиту

, секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку.

Прогноз

При желчнокаменной непроходимости кишечника отмечается высокая смертность (около 20%), обусловленная

интеркуррентной

патологией, пожилым возрастом, поздним поступлением.
Возможно спонтанное закрытие

билиодигестивного свища

(по некоторым данным до 50%). Тем не менее более обоснованно проведение холецистэктомии и хирургического закрытия свища в плановом порядке, поскольку частота рецидивов, как сообщается, составляет 4,7-50%.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

“Gallstone ileus – clinical and therapeutic aspects” Beuran M, Ivanov I, Venter MD., “Journal of Medicine and Life”, №3(4), 2010
“Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases” Reisner RM, Cohen JR., The American Journal of Surgery, №60(6), 1994
“Large bowel obstruction due to impaction of a gallstone” Tejinderjit Singh Athwal, Nicholas Howard, Jane Belfield, Ufuk Gur, BMJ Case Reports, 2012
“Non-operative treatment for gall-stone ileus – a case report” Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G., Polski Przegląd Chirurgiczny, №83 (4), 2011
“Totally laparoscopic management of gallstone ileus” Allen JW, McCurry T, Rivas H, “Surgical Endoscopy” journal, №17(2), 2003
“Uncommon cause of small bowel obstruction – gallstone ileus: a case report” Fatima E Zahid, El Bachir Benjelloun, Abdelmalek Ousadden, Khalid Mazaz and Khalid A Taleb, “Cases Journal”, №2, 2009
“Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость” Горпинич А.Б., Володина А.А., журнал “Хирургия”, №4, 2005
https://surgeryzone.net

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Рябков И.А.

2, 1

Томнюк Н.Д.

Данилина Е.П.

1 МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

2 ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

В статье представлены три клинических наблюдения обтурационной острой тонкокишечной непроходимости, вызванной желчными конкрементами. В зависимости от уровня обтурации выделяют пилородуоденальную, тонкокишечную и толстокишечную непроходимость, что влияет на клиническое течение, диагностику, тактику и объем хирургического вмешательства при данной патологии, а также определяет операцию выбора. В каждом случае описаны анамнез заболевания, сложности и особенности диагностики, хирургическая тактика. В связи с относительной редкостью данной патологии авторы отмечают, что клиника и диагностика желчнокаменной кишечной непроходимости сложна и зависит от величины камня, уровня обтурации, а диагноз подтверждается, как правило, на операционном столе.

конкременты

обтурация

непроходимость

1. Бруснин Б.С. Диагностика и лечение кишечной непроходимости вызванной желчекаменной болезнью / Б.С. Бруснин // Журнал клинической медицины. – 1986. – № 10. – С. 48–53.

2. Желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром / Ю.С. Винник, С.В. Миллер, Е.В. Серова, О.В. Теплякова, С.П. Мухин, О.В. Перьянова, Т.В. Рукосуева. – Красноярск, 2010. – 201 с.

3. Особенности клинической картины и хирургического лечения желчнокаменной кишечной непроходимостью / Б.К Шуркалин, А.Г. Кригер, В.С. Хоменко // Хирургия. – 1996. – № 2. – С. 58–60.

4. Cиндром Бувере. Клиническое наблюдение эндоскопически ассистированной мини-лапаротомной операции / А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, А.В. Савицкая, М.П. Постолов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1 (57). – С. 62–64.

5. Bouveret syndrome: A fatal diagnostic dilemma of gastric outlet obstruction / F. Sağlam, E. Sivrikoz, A. Alemdar, S. Kamalı, U. Arslan, H. Güven // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2015. – № 21. – P.157–159.

6. Surgery for gallstone ileus: a nationwide comparison of trends and outcomes / W.J. Halabi, C.Y. Kang, N. Ketana, K.J. Lafaro, V.Q. Nguyen, M.J. Stamos, D.K. Imagawa et al. // Ann. Surg. – 2014. – Vol. 259. – P. 329–335.

7. Baharith H. Bouveret syndrome: when there are no options / H. Baharith, K. Khan // Can. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2015. – Vol. 29. – P. 17–18.

8. Cappell M.S. Characterization of Bouveret`s syndrome comprehensive review of 128 cases / M.S. Cappell, M. Davis // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 2139–2146.

Острая кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, встречается у 0,2-0,5 % больных, страдающих заболеванием желчевыводящих путей, и частота их с каждым годом растет. Это обусловлено ростом числа лиц, страдающих желчнокаменной болезнью, длительным консервативным лечением данной патологии, а также увеличением продолжительности жизни населения [1, 2, 3].

Клинические проявления желчнокаменного илеуса могут быть разнообразными и зависят от уровня обтурации, величины конкремента и изменений в стенке кишки. Так, в зависимости от локализации, выделяют три вида желчнокаменной кишечной непроходимости: пилородуоденальную, тонкокишечную и реже – толстокишечную [5, 8].

Пилородуоденальная окклюзия, или синдром Бувере, развивается при ущемлении камня в области привратника или дуги ДПК. В мировой литературе таких случаев известно менее 100 [4, 5, 7].

Правильный диагноз при первичном обращении к врачу до операции устанавливается в редких случаях, в подавляющем большинстве на операционном столе [6, 8]. В качестве иллюстрации представляем три клинических наблюдения, которые встретились в нашей практике.

Первый случай. Женщина 62-х лет в марте 2012 года была госпитализирована во второе хирургическое отделение БСМП г. Красноярска с жалобами на слабость, похудание, рвоту пищей с горечью и неприятным запахом, частую отрыжку. Считает себя больной около 7-8 лет, когда сначала появились периодические умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье после приема острой и жирной пищи, а затем стали постепенно нарастать вышеперечисленные жалобы. До этого периода, около 7 лет назад выполнила УЗИ, где выявили камни в желчном пузыре. Предложенную операцию делать отказалась и в последующем к врачам по этому поводу не обращалась. В настоящее время из-за дискомфортного общего состояния обратилась к участковому терапевту, где при эндоскопическом обследовании был выставлен диагноз – стеноз привратника, не исключается опухолевой этиологии.

При объективном осмотре больной отмечалась незначительная болезненность в эпигастрии, где определялся конгломерат мягко-эластичной консистенции, а при аускультации данного места – шум плеска. При рентгенологическом обследовании желудка – стеноз выходного отдела до 0,5 сантиметров в диаметре. На ФГС – слизистая желудка розовая, при контакте кровоточит. Со стороны общего анализа крови и биохимического анализа крови имелись незначительные нарушения. После кратковременной подготовки больная оперирована. На операции: желудок деформирован. В подпечёночном пространстве- конгломерат, состоящий из желчного пузыря, сальника, антрального отдела желудка и ДПК. Тощая кишка спавшаяся. При попытке выделить желчный пузырь вскрылась фистула с ДПК в области ее дуги, где находился камень желчного пузыря, перекрывающий просвет ДПК (рисунок). Произведена холецистэктомия, резекция антрального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Послеоперационное течение гладкое, была выписана на амбулаторное лечение.

rjb1.tif

Камень желчного пузыря, обтурирующий просвет ДПК

Второй и третий случаи определяют закон «парности». Это женщины 80-ти и 59-ти лет, поступившие в хирургическое отделение в апреле и мае 2013 года. Доставлены скорой помощью с диагнозами: у первой – «острый живот», у второй – острая кишечная непроходимость.

Больная 80-ти лет заболела за сутки до поступления: боль в животе, рвота, слабость, тахикардия, акроцианоз. Объективно: язык сухой, живот не вздут, болезненный при пальпации в верхних отделах, перистальтика кишечника слабая, шума плеска нет, рвота с примесью желчи. Из анамнеза установлено, что более 10-ти лет страдает желчнокаменной болезнью. На обзорной рентгенографии картина высокой тонкокишечной непроходимости. Оперирована по экстренным показаниям. На операции обнаружено инородное тело в тонкой кишке сразу ниже связки Трейца 7х5х4 сантиметра, обтурирующее ее просвет. Произведена энтеротомия, удален желчный камень. Послеоперационный период без осложнений.

Аналогичный случай у третьей больной 59-ти лет, страдавшей доказанной желчнокаменной болезнью 6 лет. Каких-либо характерных симптомов не было. Рентгенологическая картина аэрохолии. На операции обнаружена обтурация кишки желчным камнем в 50-60 сантиметрах от связки Трейца; конкремент удален. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, следует напомнить, что желчнокаменная кишечная непроходимость не такое уж редкое заболевание, клинические проявления которой зависят от уровня обтурации желудочно-кишечного тракта и величины камня. Операцией выбора может быть энтеротомия с холецистэктомией или энтеротомия с удалением инородного тела без разобщения билиодуоденального свища.

Библиографическая ссылка

Рябков И.А., Томнюк Н.Д., Данилина Е.П ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 8-3. – С. 402-403;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10043 (дата обращения: 25.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник