Кишечная непроходимость симптом щеткина блюмберга

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости – боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А.). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.

Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса.

Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости:

Начальная – стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
Промежуточная – стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
Поздняя – стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко служат предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

Клинические исследования

Осмотр

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождают выраженные локальные болевые ощущения, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку возможно увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика – несомненный признак механической непроходимости кишечника. Она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация

Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А.). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина» – несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Пальцевое ректальное исследование

Обследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Источник

Симптом Щёткина-Блюмберга – это один из основных признаков раздражения брюшины, определяемый при пальпации живота. В 75% случаев он указывает на острую хирургическую патологию, при которой необходима операция. Этот симптом в начале ХХ века практически одновременно описали двое учёных: немецкий врач Блюмберг и русский акушер Щёткин.

Методика определения

Всем пациентам с жалобами на боли в животе обязательно проводят пальпацию передней брюшной стенки с определением симптома Щёткина-Блюмберга.

осмотр проводят на твёрдой кушетке без подушки;
пациента просят лечь на спину, согнуть ноги в коленях и постараться расслабиться;
дышать нужно неглубоко, ровно, спокойно, так как при глубоком дыхании усиливается напряжение мышц живота;
врач начинает пальпацию с наименее болезненных участков, определяет самую чувствительную область;
затем медленно, аккуратно надавливает на живот в зоне наибольшей болезненности в течение 2-3 секунд и резко убирает руку.

Оценка результата

Возможны следующие варианты:

Симптом положительный – в момент отнятия руки боль в животе резко усиливается. Пациенты иногда даже вскрикивают. Такая реакция означает раздражение брюшины. Вероятно острое хирургическое заболевание. Пациента обязательно госпитализируют, для уточнения диагноза проводят дополнительное обследование.
Симптом отрицательный – при отнятии руки интенсивность болевых ощущений не меняется. Данных за острую хирургическую патологию нет.
Сомнительный результат – пациент не может чётко определить, усилилась боль или нет. Сомнительный симптом Щёткина Блюмберга бывает при избыточном весе, асците (скоплении жидкости в брюшной полости), сильном напряжении мышц живота, а также в поздней стадии перитонита из-за гибели нервных окончаний брюшины.

Основные заболевания

Брюшина – это тонкая оболочка, выстилающая стенки и органы брюшной полости изнутри. При воспалении, повреждении, перфорации какого-либо органа в патологический процесс вовлекается и брюшина, развивается перитонит. Из-за раздражения нервных рецепторов возникают сильные боли в животе, становится положительным симптом Щёткина.

Аппендицит – самая частая причина перитонита; инфекция с изменённого червеобразного отростка распространяется на брюшину.
Острый калькулёзный холецистит – воспаление желчного пузыря, связанное с желчекаменной болезнью.
Заболевания поджелудочной железы – острый панкреатит (воспаление), кисты и некроз.
Прободная язва 12-перстной кишки и желудка – образование сквозного отверстия на месте язвенного дефекта. Излитие желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость приводит к перитониту.
Патологические процессы в кишечнике – воспаление и перфорация дивертикулов толстой кишки, перфорация язв и опухолей, острая непроходимость кишечника.
Травматическое повреждение – ножевые и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота при ДТП, падении, ударах.
Гинекологические заболевания – гнойное воспаление маточных труб, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
Забрюшинный воспалительный процесс – при нагноении околопочечной и тазовой клетчатки может поражаться и брюшина.
Послеоперационный перитонит – инфицирование и механическое повреждение брюшины во время операции, перфорация матки при аборте.
Псевдоабдоминальный синдром – боли в животе и симптомы раздражения брюшины, не связанные с патологией органов брюшной полости. Описано более 70 заболеваний, вызывающих этот синдром. Самые частые из них: пневмония с вовлечением плевры, инфаркт миокарда, переломы ребёр, сахарный диабет, тяжёлая почечная недостаточность.

При воспалении какого-либо органа симптом Щёткина-Блюмберга определяется локально, т.е. только в его проекции: например, при аппендиците – справа снизу, при холецистите – в правом подреберье. При разлитом перитоните, вызванном перфорацией кишечника или желудка, поражается вся брюшина, и живот будет болезненным во всех отделах.

Дальнейшая диагностика

Пациенты с болями в животе и положительным или сомнительным симптомом Щёткина-Блюмберга обследуются в хирургическом стационаре. План мероприятий зависит от предварительного диагноза, который ставят после подробного расспроса и осмотра.

Методы диагностики

Общий анализ крови – резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ, при кровотечении снижен гемоглобин и число эритроцитов.
Биохимия крови – повышение С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот.
Общий анализ мочи – выявляют лейкоциты, клетки эпителия, белок.
Анализ мочи на амилазу – уровень амилазы повышается при остром воспалении поджелудочной железы.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявляют камни в желчном пузыре, почках, кисты, абсцессы, опухоли, жидкость в брюшной полости.
Обзорная рентгенограмма живота – определяют наличие газа в брюшной полости при перфорации органа, уровни жидкости при кишечной непроходимости.
Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, осмотр брюшной полости изнутри с помощью видеооборудования. Проводят, когда не получается установить диагноз другими методами.
Консультация специалистов по показаниям: терапевта, гинеколога.

Дифференциальная диагностика основных заболеваний

Заболевание	Локализация боли при симптоме Щеткина-Блюмберга	Другие диагностические критерии
Аппендицит	правая подвздошная область	усиление болей в животе при повороте на левый бок; если поднять вверх правую ногу, болезненность при пальпации справа усилится
Холецистит	правое подреберье	желтушность кожи и склер; усиление боли при постукивании ребром ладони по реберной дуге справа; камни в желчном пузыре на УЗИ
Панкреатит	левое подреберье, эпигастральная область	болезненность при постукивании по реберной дуге слева; увеличение уровня амилазы мочи
Перфорация язвенного дефекта желудка или 12-перстной кишки	весь живот	доскообразный живот; на рентгенограмме – серп воздуха справа между печенью и диафрагмой
Внематочная беременность	весь живот	задержка месячных; признаки кровотечения: слабость, бледность, частый пульс; слабо выражено напряжение мышц брюшной стенки; данные влагалищного исследования

После постановки диагноза определяют тактику лечения. Если положительный симптом Щёткина-Блюмберга связан с острым хирургическим заболеванием, выполняют операцию.

Источник

Положительный результат проверки симптома свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме, в который вовлечена брюшина.

Как определяется симптом Щеткина-Блюмберга О том, как проверить симптом Щеткина-Блюмберга, что означает положительный симптом Щеткина-Блюмберга, читайте в данной статье.

Жалобы на болевой синдром в области живота чаще всего свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в брюшной полости. Для того, чтобы неинвазивно дифференцировать его локализацию, используется методика определения симптома Щеткина-Блюмберга.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Алгоритм проведения проверки

Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) был внедрен в медицинскую практику уже в XIX век акушером-гинекологом Щеткиным Дмитрием. Блюмберг же в 1907 году впервые представил подробное описание данного симптома.

Положительный результат проверки свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме, в который вовлечена брюшина. Во время надавливания на переднюю стенку живота с последующим резким отнятием пальцев происходит быстрое возвращение брюшной стенки в изначальное положение, что сопровождается напряжением брюшины с резким усилением болевых ощущений.

Для того, чтобы верно оценить симптом Щеткина-Блюмберга, необходимо выполнить поэтапно несколько элементарных действий.

Методика проверки симптома Щеткина-Блюмберга:

Уложить пациента на кушетку в горизонтальном положении лежа на спине.
Предупредить пациента о том, что необходимо максимально расслабиться и согнуть ноги в коленных суставах. Дыхание при этом должно быть размеренным и спокойным.
Начинать пальпацию необходимо с наименее болезненного участка живота, постепенно перемещаясь к наиболее болезненной зоне.
Медленно (в течение 2-3 секунд) и аккуратно соединенными между собой пальцами кисти надавить на переднюю брюшную стенку.
Резко отнять пальцы от участка брюшной стенки, одновременно обратив внимание на поведение больного.

При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга боль во время отнятия руки от поверхности живота резко усиливается. Иногда данный признак может быть сомнительным. Так случается, когда пациент страдает ожирением, либо в брюшной полости скопилось определенное количество жидкости, что провоцирует возникновение мышечного дефанса (состояния чрезмерного напряжения мышечного слоя брюшной стенки).

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный определяется в том случае, когда пациент не отмечает никаких изменений в ощущениях во время отнятия руки врача от передней стенки живота.

Диагностическое значение

При обращении пациента с болью в животе для дальнейшего обследования и эффективного лечения важно правильно сформулировать предварительный диагноз.

Позитивный симптом Щеткина-Блюмберга может свидетельствовать о таких патологиях:

аппендицит;
холецистит;
панкреатит;
прободение язвенных дефектов органов ЖКТ;
образование участка кровоизлияния в толще стенки живота;
непроходимость кишечника;
острая недостаточность почек;
инфаркт;
пневмония.

Практически в 100% всех случаев выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците. Болезненные ощущения в животе обычно имеют мигрирующий характер: появляются боли в области эпигастрия, затем пациент ощущает дискомфорт в околопупочной области, а затем уже в правом подвздошном квадранте живота. Приступ аппендицита помимо болевого абдоминального синдрома клинически проявляется тошнотой, приступами рвоты, лихорадкой и ознобом.

Симптом Щеткина-Блюмберга: видео

Воспаление в желчном пузыре и желчевыводящих протоках проявляется также болью в животе, тошнотой и рвотой. Однако локализация и характер абдоминальной боли несколько иные: в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в правую подвздошную область или в правую надключичную зону.

Симптом Щеткина-Блюмберга при панкреатите может быть позитивным, однако значительно реже. Зависит это от стадии развития патологии поджелудочной железы и морфологии изменений, происходящих в ней. Воспалительный процесс охватывает сальниковую сумку и листки брюшины в крайне запущенных случаях панкреонекроза. Именно в таких ситуациях симптом раздражения брюшины будет определяться как позитивный.

Для острого панкреатита характерна боль в эпигастрии с различной иррадиацией (грудная клетка, подреберья, поясница, область бедра), тошнота и рвота, которая не облегчает состояние больного.

Симптом Щеткина-Блюмберга определяется в случаях попадания кишечного или желудочного содержимого в брюшную полость, что происходит при прободении язв.

В некоторых случаях после травм живота в толще брюшной стенки скапливается кровь, что называется гематомой. В небольшом проценте таких случаев может быть выраженным симптом Блюмберга-Щеткина.

Кишечная непроходимость обычно не сопровождается симптомами раздражения брюшины, однако в запущенных случаях при развитии некротических и септических процессов свободная жидкость в полости живота все-таки скапливается, то есть развивается перитонит.

Встречаются случаи выявления положительного симптома Щеткина-Блюмберга при экстраабдоминальной патологии: пневмония, уремия, инфаркт и некоторые другие.

На примере клинического случая разберем связь абдоминальной боли с воспалением в легочной ткани.

Женщина, 71 год, обратилась за помощью к специалисту с жалобами на боль в правом подреберье, которая длится один день и постепенно усиливается. Пациентка упоминает о том, что три дня назад ей была проведена коронарная ангиография.

Из анамнеза: женщина страдает артериальной гипертензией в течение нескольких последних лет, которую никак не контролирует, а также в прошлом году установлены нарушения со стороны коронарных артерий. Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: оральная температура 38,3 градуса, ЧДД – 20 в минуту, ЧСС – 104 удара в минуту, кровяное давление – 150/85 мм рт. ст.

Аускультативная картина легких без патологических признаков, при пальпации живота – положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правых отделах живота, болезненность наиболее выражена в правом верхнем квадранте.

На УЗИ органов брюшной полости признаков воспалительного процесса не обнаружено. Хирурги при осмотре исключили острую патологию живота.

Пациентку госпитализировали для более длительного наблюдения и выявления причины патологических симптомов.

Оцените совместимость лекарств за 10 секунд

Проверьте лекарственное взаимодействие за 10 секунд на странице интересующего вас препарата – теперь не нужно долго копаться в справочниках. Вбейте в поисковую строку название ЛС прямо во время приема и получите результат. В сервисе вы найдете все лекарства, разрешенные к применению в России – от анальгина до фавипиравира: используйте в Системе Консилиум

Открыть сервис>>

В течение 3-4 часов пребывания пациентки в стационаре отмечается присоединение боли в груди к болевым ощущениям в животе. Выполнена ЭКГ, на которой не было признаков ишемии миокарда. Параллельно больной была выполнена рентгенография органов грудной клетки, согласно результатам которой в нижней доле правого легкого выявлена консолидация, подтвержденная также КТ-сканами легких.

В связи с недавним нахождением пациентки в стационаре (2 дня назад) был выставлен диагноз “госпитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония” и назначена терапия Пиперациллином и Тазобактамом, а также Ванкомицином в соответствующих дозировках.

Через сутки аускультативно отмечалось ослабление дыхательных шумов у основания правого легкого. На 3 сутки нормализовалась температура тела. Абдоминальные боли исчезли к 5 дню лечения. Пациентка выписалась из отделения в удовлетворительном состоянии через 7 дней после начала терапии.

В данном случае у пациентки имела место функциональная диспепсия на фоне общей интоксикации. В некоторых ситуациях боль в животе может быть настолько сильной, что на ее фоне респираторные симптомы не проявляются привычным образом.

Поэтому хочется отметить, что пневмонию следует учитывать в дифференциальной диагностике при болях в животе у взрослых и детей, чтобы предотвратить лишние диагностические процедуры и ускорить процесс определения терапевтической тактики.

Источник