Кишечная непроходимость у детей диф диагностика
ТОП 10:
Острая непроходимость наиболее часто бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки,). нередко обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки («наружный тип» непроходимости). Сдавление может быть вызвано различными причинами: неправильно расположенными сосудами брыжейки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией,); спайками брюшины, опухолью или кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части (); нарушением вращения средней кишки у эмбриона (изолированный заворот и синдром Ladd).
Несколько обособленно стоит мекониальная непроходимость, которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кистофиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки измененным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться, что ведет к возникновению спаечного процесса.
Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки рвотные массы окрашены желчью. У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то количество и цвет мекония почти обычные, отхождение его наблюдается до 3—4-го дня. При более низкой непроходимости количество мекония невелико, консистенция его более вязкая, чем у здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. После обильной рвоты вздутие в надчревной области уменьшается, иногда полностью исчезает. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота. При пальпации живот во всех отделах мягкий, безболезненный; если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то обычно эти образования довольно легко прощупываются через тонкую и несколько дряблую брюшную стенку. В крови больных с высокой непроходимостью происходят биохимические сдвиги. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, при которой изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К+ и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение ге-матокритного числа, содержания гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов. Рентген:. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны. На переднезадних рентгенограммах видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке на боковых рентгенограммах — также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте.
Дифференциальная диагностика. Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать от некоторых врожденных и приобретенных заболеваний, обладающих сходной симптоматикой.Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой, которая носит непостоянный характер и по количеству менее обильна, чем при врожденной непроходимости кишечника. Кроме того, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Рентгенологическое исследование с контрастированием при непроходимости показывает частичную задержку йодолипола в желудке и свободное прохождение его в двенадцатиперстную кишку. Подозрение на пилоростеноз возникает у детей с врожденным суб-компенсированным стенозом, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие надчревной области с видимой перистальтикой желудка делают эти заболевания сходными. Однако постоянное окрашивание желчью рвотных масс может полностью исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием: при пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку, в остальных отделах кишечника видно равномерное распределение газа. Помогает уточнению диагноза исследование с контрастированием по Ю. Р. Левину. Врожденная диафрагмальная грыжа иногда сопровождается рвотой, что дает повод к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при врожденной диа-фрагмальной грыже у новорожденного на первый план выступают нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При рентгенологическом исследовании выявляют смещение кишечника в грудную полость. Родовая травма головного мозга часто сопровождается рвотой с примесью желчи. Однако отхождение мекония бывает нормальным. При травме головного мозга выявляются симптомы поражения центральной нервной системы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием. Клиническая картина низкой врожденной кишечной непроходимости. Одним из основных симптомов низкой кишечной непроходимости является отсутствие мекония. После введения газоотводной трубки или клизмы у новорожденного выделяются лишь комочки бесцветной слизи. Рвота появляется сравнительно поздно, к концу 2-го — на 3-й день жизни, и с приемом пищи обычно не связана. Количество рвотных масс различное (рвота чаще обильная, иногда напоминает срыгивание), но всегда имеется окрашивание желчью. Вскоре рвотные массы принимают мекониальный характер и приобретают неприятный запах. Поведение ребенка в первые часы после рождения не дает основания заподозрить непроходимость, но очень скоро появляется двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным, кожа — серо-землистой, может быть повышенной температура тела (37,5—38 ‘С). Рентген:. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроходимость дистальных отделов подвздошной и толстой кишки) или несколькими крупными газовыми пузырями с широкими уровнями (непроходимость тощей или подвздошной кишки, мекониальная непроходимость). При подозрении на низкую кишечную непроходимость мы проводим исследование с водорастворимым контрастирующим веществом, вводимым в прямую кишку шприцем через катетер. При низкой непроходимости на рентгенограммах видна заполненная контрастирующим веществом резко суженная толстая кишка. Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости рентгенологически обычно выявляется по наличию свободного газа в брюшной полости. Дифференциальная диагностика. При низкой врожденной непроходимости имеются сходные симптомы с динамической непроходимостью (парезом кишечника) и болезнью Гиршпрунга. Эти заболевания необходимо исключить, так как ошибочно предпринятая лапаротомия при наличии динамической непроходимости или болезни Гиршпрунга приведет к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Паралитическая непроходимость, в отличие от врожденной, возникает сравнительно постепенно на фоне тяжелого общего заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколит и т.д.), обычно спустя 5— 10 дней после рождения ребенка. Явления непроходимости при парезе кишечника выражены недостаточно четко, менее постоянно. Из анамнеза выясняется, что меконий у ребенка отходит нормально, а при осмотре обычно бывает стул (после газоотводной трубки или клизмы). Дифференциальной диагностике помогает рентгенологическое исследование с введением через прямую кишку контрастирующего вещества. При паралитической непроходимости выявляются хорошо сформированные прямая и сигмовидная кишки с нормальным просветом. Болезнь Гиршпрунга (острая форма) с первых дней жизни проявляется отсутствием самостоятельного стула. В отличие от врожденной механической низкой непроходимости можно сравнительно легко добиться отхождения газов и каловых масс консервативными методами (массаж живота, введение газоотводной трубки, клизма). Решающим в постановке диагноза является рентгенологическое исследование с контрастированием, при котором выявляют характерное для болезни Гиршпрунга расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.
Лечение врожденной кишечной непроходимости является сложным разделом хирургии детского возраста. Оперативное лечение. Методика оперативного вмешательства зависит от анатомического варианта непроходимости. Характер патологического состояния окончательно устанавливают при лапаротомии сдетальной ревизией органов брюшной полости. Для этого обычно эвентриру-ют кишечник, так как вероятны множественные аномалии на разных уровнях и сочетанные виды непроходимости. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Для предупреждения шока в корень брыжейки к солнечному сплетению вводят 5—7 мл 0,25% раствора ново-каина. Высокая непроходимость. Если при вскрытии брюшной полости видны спавшиеся петли тонкой кишки, то следует думать о наличии высокой непроходимости. В таких случаях желудок и двенадцатиперстная кишка резко растянуты, стенки их гипертрофированы. При дальнейшей ревизии необходимо установить локализацию непроходимости и ее причину. Низкая проходимость. При вскрытии брюшной полости в рану обычно пролабируют растянутые кишечные петли. Препятствовать этому не следует, наоборот, для ревизии кишечника эвентрация должна быть полной. Следует осторожно обращаться с растянутыми петлями кишечника, так как серозная оболочка очень тонкая и нежная, легко разрывается и отслаивается. При осмотре надо избегать охлаждения кишечных петель, покрывая их влажными теплыми марлевыми салфетками. Техника операции. При ревизии обнаруживают растянутую двенадцатиперстную кишку, вплоть до рl. duodenojejunalis (иногда расширен и начальный отдел тощей кишки). Ниже виден резкий переход расширенной кишки в спавшуюся. В этом месте находят тяжи брюшины (спайки). Последние пересекают и разделяют тупым путем. Кровотечения обычно не бывает. На полную ликвидацию сдавленния указывают заполнение газом и расширение суженной части пораженной кишки.Врожденный заворот «средней кишки» и непроходимость двенадцатиперстной кишки от сдавления высоко расположенной слепой обычно оперируют по методике, предложенной Ladd.Техника операции. При ревизии брюшной полости может быть обнаружено два основных варианта: врожденный заворот в сочетании с высоким расположением слепой кишки или слепая кишка расположена в верхнем отделе живота и фиксирована широкими тяжами к задней брюшной стенке, что вызывает сдавление двенадцатиперстной кишки.ехника операции «разгрузочного» Y-образного анастомоза. Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29—30 °С и 100% влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7—8 дней. Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3—4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета. В первые 2—3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании (см. гл. 2). Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3—4-го дня, при низкой —не ранее 4— 5-го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5—7 мл) через 2 ч (чередуя с 5% раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8— 12-му дню. После создания кишечных анастомозов показано более медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (ввиду недостаточной функции образованного соустья).Осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнением, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех, этапах лечения.Спаечная непроходимость.
Билет 21
Источник
Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена: пороками развития кишечника (атрезиями, стенозами, остатками желточного протока, удвоением кишечной трубки, аганглиозом); нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной слепой кишкой в сочетании с заворотом тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями соседних органов (кольцевидной поджелудочной железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе и др.).
Выделяют острую, хроническую и рецидивирующую врожденную Н.к. Острую Н.к. подразделяют на высокую и низкую. При высокой Н.к. препятствие локализуется в двенадцатиперстной и начале тощей кишки. При этом наблюдаются рвота с примесью желчи, вздутие живота в подложечной области. При атрезиях двенадцатиперстной или тощей кишки, кроме того, отмечается выделение из прямой кишки комков светлой слизи, в которых отсутствуют клетки эпидермиса плода, заглатываемые им из околоплодных вод и выделяемые с меконием при сохраненной проходимости желудочно-кишечного тракта. Подтверждением атрезии служит проба Фарбера — отсутствие темно-синих клеток эпидермиса в мазке испражнений, окрашенном генцианвиолетом. На рентгенограмме видны два уровня жидкости с газом, соответствующие желудку и расширенной двенадцатиперстной кишке.
Низкую непроходимость вызывает препятствие на уровне подвздошной и толстой кишок. Она проявляется рвотой с каловым запахом, задержкой стула и газов, вздутием живота, видимой перистальтикой кишечника. На рентгенограмме при низкой непроходимости видны множественные чаши Клойбера в тонкой кишке. Диагноз уточняют с помощью ирригоскопии.
Одной из форм острой Н.к., вызванной повышенной вязкостью мекония, является мекониальный илеус. Он чаще наблюдается при муковисцидозе. Отмечаются рвота, иногда с примесью желчи, вздутие верхней половины живота, отсутствие стула; в ряде случаев пальпируется веретенообразно расширенный терминальный отдел подвздошной кишки.
Хроническая Н.к. обусловлена нерезко выраженным стенозом (сдавлением) кишки и характеризуется нарастающим истощением, периодической рвотой с примесью желчи, вздутием живота в подложечной области после еды. Стул скудный, самостоятельный или с помощью клизмы. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается задержка бария в супрастенотическом участке кишки на более или менее длительное время.
Рецидивирующая Н.к. возникает вследствие частичных заворотов тонкой кишки, ущемления внутренних грыж и т.п., что клинически проявляется приступами схваткообразных болей, рвотой, задержкой стула и газов. Приступы могут самостоятельно стихать.
Дифференциальный диагноз врожденной Н.к. проводят с пилороспазмом, пилоростенозом, псевдоокклюзионным синдромом недоношенных, а также различными видами приобретенной непроходимости. При псевдоокклюзионном синдроме недоношенных, в основе которого лежат функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, наблюдается рвота вследствие замедленной эвакуации содержимого желудка.
Лечение врожденной Н.к. оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной кишки прибегают к дуоденоеюностомии. При синдроме Ладда вначале расправляют заворот, а затем мобилизуют слепую кишку, отводя ее влево и вниз. Участки стеноза и атрезии подвздошной и толстой кишок резецируют с наложением анастомоза. При мекониальном илеусе проводят операцию Микулича, которая заключается в резекции терминального отдела подвздошной кишки, заполненного меконием, и выведении на переднюю брюшную стенку приводящего и отводящего ее отделов с последующим образованием кишечных свищей, закрытие которых производят после улучшения состояния ребенка. Лечение псевдоокклюзионного синдрома недоношенных консервативное: введение прозерина, промывание желудка, сифонные клизмы.
Приобретенная непроходимость кишечника у детей в 89% случаев бывает механической и в 11% —динамической. Среди различных видов механической Н.к., по данным Г.А. Баирова (1977), 65—70% составляет инвагинация, около 20% — спаечная непроходимость, 5—6% — обтурационная и 4—5% — заворот.
Инвагинация кишечника встречается в основном у грудных детей. Внедрение кишки в кишку чаще всего обусловлено дискоординацией перистальтики, спровоцированной, например, нарушениями режима питания, заболеваниями кишечника, у 5—6% детей причиной инвагинации является дивертикул Меккеля, полипы, опухоль. Внедрение тонкой кишки в толстую наблюдается в 90—93% случаев, гораздо реже встречается толсто-толстокишечная и тонко-тонкокишечная инвагинация. Проявляется инвагинация периодически возникающими схваткообразными болями в животе, рвотой, примесью крови в кале. Часто в брюшной полости пальпируется колбасовидная опухоль (инвагинат), которую легче обнаружить при ректальном исследовании с одновременной пальпацией живота. При рентгенологическом исследовании при введении через прямую кишку воздуха с помощью баллона Ричардсона под давлением 40—50 мм рт. ст. контрастируется инвагинат.
Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, капилляротоксикозом (см. Васкулит геморрагический), кровоточащим дивертикулом. Решающее значение при этом имеет пальпация инвагината и контрастирование его воздухом.
Лечение инвагинации в первые 12—24 ч может быть консервативным (расправление воздухом, вводимым в прямую кишку под давлением 70—80 мм рт. ст.). В более поздние сроки показана лапаротомия и дезинвагинация. В случае некроза инвагината его резецируют.
Спаечную Н.к. вызывают сращения, возникающие в брюшной полости вследствие воспалительных процессов и травм, чаще всего после лапаротомий. У детей различают раннюю (первичную и отсроченную), развивающуюся в течение первого месяца после операции, и позднюю Н.к. Ранняя первичная Н.к. возникает на фоне пареза кишечника, имеет обтурационный механизм. Проявляется рвотой, вздутием живота, задержкой стула. При этом нарастает объем рвотных масс, а при стимуляции перистальтики кишечника возникает болевой приступ. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера разного размера. Ранняя отсроченная Н.к. развивается после восстановления перистальтики кишечника; начинается схваткообразными болями, рвотой, задержкой стула и газов. Живот асимметричен, видна перистальтика кишечника, при обзорной рентгенографии брюшной полости отчетливо определяются чаши Клойбера. Для поздней Н.к., возникающей более чем через 1 мес. после операции, характерны те же симптомы, что и для ранней отсроченной Н.к., но они более выражены.
Дифференциальный диагноз проводят с пищевым отравлением, для которого не характерны задержка стула и горизонтальные уровни, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
Лечение спаечной Н.к. в 40—50% случаев возможно с помощью консервативных мероприятий (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). Неэффективность консервативного лечения в ближайшие часы служит показанием к лапароскопии или операции.
Обтурационная Н.к. вызывается копростазом, аскаридозом и опухолями. Клинически характеризуется умеренным болевым синдромом, рвотой, задержкой стула. При копростазе в сигмовидной ободочной кишке пальпируется скопление каловых масс. Опухоль чаще располагается в илеоцекальном углу. Конгломерат, образованный скоплением аскарид, меняет форму и локализацию; при этом отмечается эозинофилия. Уточнению диагноза способствуют сифонные клизмы, пальпация, проводимая под общей анестезией, и рентгеноконтрастное исследование кишечника. Лечение копростаза и глистной обтурации консервативное (клизмы, противоглистные средства). При подозрении на опухоль показана операция.
Заворот кишечника у детей является следствием нарушения ритма перистальтики и повышения внутрибрюшного давления, развивается на фоне погрешности в питании. Проявляется очень резкими схваткообразными болями, многократной рвотой, коллапсом. Основным отличием заворота от пищевого отравления является задержка стула и газов, т.к. в первые часы заворота на рентгенограмме чаши Клойбера могут отсутствовать. Лечение оперативное.
Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника у детей наблюдается при перитоните, дегидратации и гипоксемии. Характерно вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, на рентгенограмме выявляются пневматоз кишечника и множественные горизонтальные уровни. Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление гомеостаза, борьбу с инфекцией, а также непосредственно улучшающих микроциркуляцию кишки (продленная перидуральная анестезия, УВЧ на чревное сплетение и др.). При невозможности исключить механическую Н к. или при наличии перитонита показана операция.
Источник