Кишечное кровотечение при онкологии

Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением

Кишечные кровотечения в виде мелены или скрытых кровотечений является весьма характерным симптомом рака ободочной и прямой кишки.

Чаще всего кровотечение при раке ободочной кишки проявляется в виде примесей крови в стуле.

Однако, выраженная степень малокровия наблюдается редко.

Это происходит, как правило, в случаях профузных кишечных кровотечений, сопровождающихся обильной меленой. Частота этого осложнения невелика, публикации о нем немногочисленны и большинство авторов сообщают о единичных наблюдениях.

Частота кишечных кровотечений среди прочих осложненных форм рака ободочной кишки колеблется от 2% до 7,4%. Более выраженный характер кровотечения наблюдается при правосторонней локализации опухоли, однако чаще оно бывает при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки.

Обильные кишечные кровотечения мы наблюдали у 28 больных раком ободочной кишки, что составило 5,1% ко всем больным с осложненными формами заболевания. Удельный вес этого осложнения по отношению ко всем набюдавшимся нами 1156 больным составил 2,4%. Локализация опухолей, явившихся источником профузного кровотечения была преимущественно в левой половине кишки (рис. 19.5).

Рис. 19.5. Локализация рака ободочной кишки, осложнившегося кровотечением

Большинство больных с этим осложнением были старше 70 лет. G.G. Adam с соавт. (1972) указывают на особую тяжесть клинического течения рака ободочной кишки с кровотечением у лиц старше 60 лет.

По-видимому стадия опухолевого процесса не влияет существенно на частоту и выраженность этого осложнения. Распространенное мнение, что профузные кишечные кровотечения являются следствием распада опухолей больших размеров в IV стадии заболевания, не подтверждается нашими наблюдениями.

У большинства больных (24) была выявлена II-III стадия заболевания, лишь у 2 — IV стадия. Не удается выявить какой-либо зависимости от формы макроскопического строения опухоли у больных с профузным кровотечением. Эндофитные и экзофитные формы встречались одинаково часто. Из микроскопических форм преобладала аденокарцинома.

Возникновение обильных кровотечений при раке ободочной кишки и их интенсивность, как правило, связано с аррозией сосудов достаточно крупного калибра или нескольких сосудов более мелкого калибра. Обнаружить их в распадающейся опухоли не всегда представляется возможным. Чаще удается видеть диффузно кровоточащую поверхность опухоли.

Клиническая картина обильных кровотечений при раке ободочной кишки не отличается по своим проявлениям от кишечных кровотечений другой этиологии, но имеет рад особенностей. В анамнезе у большинства больных удается выяснить ранее наблюдавшиеся кровянистые выделения или кратковременные кровотечения из прямой кишки. Часто длительность существования этих признаков превышает несколько месяцев и даже год. Некоторые больные длительно лечатся по поводу анемии.

Такие характерные признаки кровотечения, как слабость, головокружение, коллапс не всегда наблюдаются при кровоточащем раке ободочной кишки. Лишь у 10 из 28 больных была слабость и головокружение, и только у 1 — кровотечение сопровождалось коллаптоидным состоянием. В определенной степени эти признаки связаны не только с кровотечением, но и с раковой интоксикацией. Как правило, выявляется анемия.

В диагностике кишечных кровотечений при раке ободочной кишки широко применяется колоноскопия. Наш опыт также свидетельствует, что этот метод исследования наиболее ценен в установлении источника кишечного кровотечения.

Большинство хирургов указывает на эффективность консервативных гемостатических мероприятий, позволяющих добиться остановки кровотечения. Хирургическое лечение этих больных осуществляется, как правило, в плановом порядке, после остановки кровотечения. Выполнение операций на высоте кровотечения осуществляется в единичных случаях.

У всех 28 наблюдавшихся нами больных гемостатическая терапия оказалась эффективной и они были оперированы в плановом порядке. Радикальные операции выполнены у 25 больных (табл. 19.11), а у 2 — паллиативные, один больной не был оперирован.

Таблица 19.11. Характер радикальных операций при раке ободочной кишки, осложненном кишечным кровотечением

Радикальные операции, в основном, выполнялись одномоментно. Лишь в одном случае была осуществлена операция Цейдлера-Шлоффера. Этот больной поступил в клинику с профузным кишечным кровотечением. Кровотечение было остановлено гемостатической терапией. В последующем у больного развилась обтурационная кишечная непроходимость, что и послужило причиной многоэтапной операции.

Объем и техника радикальных вмешательств у больных с кровотечениями из раковых опухолей ободочной кишки соответствует таковым при неосложненных формах. Следует отметить, что у некоторых больных с выраженной постгеморрагической анемией, которую не удавалось полностью компенсировать, с целью профилактики несостоятельности кишечного анастомоза накладывалась одновременно разгрузочная колостома.

Осложнения при первично-множественном раке ободочной кишки

Частота первично-множественною рака ободочной кишки колеблется в широких пределах и составляет по данным различных авторов 0,28-20%. При этом В.Д. Федоров с соавт. (1978, 1982) отмечают увеличение частоты первично множественных злокачественных опухолей в последние годы.

Подавляющее число работ прежних лет сообщали о единичных наблюдениях. За последние два десятилетия интерес к проблеме первично множественного рака возрос и появившиеся работы основаны на большем числе наблюдений.

У 22 больных была обнаружена 51 опухоль (рис. 19.6). При этом в 17 случаях было обнаружено две опухоли, в четырех — по три, и в одном наблюдении было выявлено пять опухолей.

Одновременное расположение опухолей в левой и правой половине было обнаружено у двух больных и в обоих наблюдениях было по две опухоли. При наличии трех опухолей у двух больных наблюдалось правостороннее их расположение, а в двух других случаях — левосторонняя локализация.

У больного с пятью опухолями было установлено множественное поражение левой половины ободочной кишки. Еще в трех наблюдениях по две опухоли располагались в поперечной ободочной кишке, а остальные больные с двумя опухолями (две группы по 6 человек) располагались либо в правой, либо в левой половинах ободочной кишки.

Таким образом, при первичном множественном раке поражение различных отделов ободочной кишки наблюдалось почти с одинаковой частотой (рис. 19.6). В целом, первично-множественный рак составил 1,9%.

Рис. 19.6. Локализация первично-множественного рака ободочной кишки

Установлено, что при первично-множественной локализации преобладают экзофитная форма рака, среди которых преобладала полиповидная разновидность его. Это косвенно подтверждает общепринятое мнение о развитии рака из полипов.

Как правило отдельные опухоли соответствовали по виду по размерам и внешнему виду соответствовали полипам, но одна или две опухоли во всех наблюдениях достигали больших размеров, вызывали деформации стенок и стенозирование просвета. Чаще всего была аденокарциномы (39), реже солидный рак (6) и 2 — коллоидный рак.

Множественная локализация раковых опухолей в ободочной кишке предполагает обширное вовлечение в процесс зон регионарного метастазирования. Это подтверждается данными гистологического исследования регионарных лимфатических узлов. Метастазы рака в них были обнаружены у 18 из 20 обследованных больных. Такая частота регионарных метастазов не наблюдалась ни в одной из других групп рака ободочной кишки.

В то же время отдаленные метастазы встречались реже: IV стадия заболевания диагностирована у 3 из 22 больных. Отдаленные метастазы обнаруживались в печени и парапортальных лимфатических узлах. Таким образом, первично множественный синхронный рак ободочной кишки не всегда свидетельствует о запущенной стадии заболевания.

Длительность анамнеза заболевания у 9 больных превышала 1 год. При этом 3 больных на протяжении значительного периода времени наблюдались и лечились по поводу полипов дистальных отделов ободочной кишки. Поводом для госпитализации наиболее часто являлись ухудшения общего состояния или развитие острых осложнений.

Соотношение лиц мужского и женского пола было примерно 1:1 (12 женщин и 10 мужчин). Возраст колебался от 29 до 80 лет, 10 больных были старше 60 лет. Таким образом, пол и возраст не играют существенной роли в возникновении первично множественного синхронного рака ободочной кишки и его осложнений.

Характер осложнений и их частота при первично множественном раке ободочной кишки представлены в таблице 19.13.

Таблица 19.13. Характер осложнений при первично множественном раке ободочной кишки

Обращает на себя внимание, что соотношение осложненных и неосложненных форм при первично множественном раке такое же, как при солитарном раке ободочной кишки. Лишь 7 больных этой группы не имели осложнений.

Клиническая картина неосложненного рака ободочной кишки первично множественной локализации не отличается от таковой при солитарном раке. Обращает на себя внимание более выраженный характер нарушений общего состояния больных. В той же мере это относится и к клиническим проявлениям осложнений.

Именно эти методы позволяют с большой достоверностью установить до операции множественность опухолевого поражения. Однако при осложненных форм лх диагностические возможности этих методов существенно ограничиваются. Поэтому должно быть обязательным правилом производить во время операции ревизию всех отделов ободочной кишки. Это позволит избежать диагностических ошибок, особенно при экстренных операциях.

В одном из наших клинических наблюдений у больного, оперированного по поводу обтурационной кишечной непроходимости с локализацией опухоли в восходящей кишке, вторая опухоль была обнаружена в сигмовидной кишке лишь во время повторной лапаротомии при выполнении второго этапа радикальной операции.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при первично множественном синхронном раке ободочной кишки часто связан с серьезными трудностями. Наличие множественных опухолей, особенно в экстренных ситуациях, часто устанавливается во время операции.

По экстренным показаниям мы оперировали 11 из 22 больных с первично множественным раком ободочной кишки. Радикальные операции оказались возможными у 18 больных, паллиативные и симптоматические — у 4. О характере радикальных операций можно судить по данным таблицы 19.14.

Таблица 19.14. Виды радикальных операций при первично-множественном раке ободочной кишки

Выполняются различные типы радикальных операций. Выбор в пользу одномоментных или многоэтапных операций был обусловлен характером осложнений и распространенностью опухолевого процесса, тяжестью состояния больного, сопутствующими заболеваниями.

При первично множественном раке с локализацией синхронных опухолей в правой половине ободочной кишки, независимо от наличия и характера осложнений, следует стремиться к осуществлению одномоментных операций в объеме расширенной правосторонней гемиколэктомии. Уровень пересечения ободочной кишки при этом на границе средней и левой трети поперечной ободочной кишки. Одномоментная левосторонняя гемиколэктомия также выполняется в более расширенном объеме по сравнению с таковой при солитарных опухолях.

У 4 больных при наличии острой кишечной непроходимости произведены двухмоментные резекции с предварительным наложением колостомы. При этом у одного больного с локализацией опухолей в восходящей и сигмовидной кишках после предварительного наложения колостомы произведена комбинированная резекция: правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза и внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки с наложением толстокишечного анастомоза конец в конец.

Вопрос о наложении анастомозов на первом этапе радикальной операции должен решаться индивидуально при левосторонних резекциях. Наложение илеотрансверзоанастомоза должно осуществляться во всех случаях. При расположении синхронных опухолей в одной из пловин ободочной кишки двухмоментные операции выполняются типично, как при солитарных опухолях этой же локализации, но объем резекции расширен.

У двух больных с наличием перифокального воспаления в одной из синхронных опухолей левой половины ободочной кишки резекции выполнялись по типу операции Гартмана. Объем резекции при этом также был расширен, а восстановление кишечной непрерывности осуществлялось в отдаленные сроки после первого вмешательства.

При запущенной острой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста в 3 случаях при левостороннем расположении множественных опухолей на ободочной кишке, выполнена операция Цейдлера-Шлоффсра. Еще в одном случае при опухолях сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела произошла инвагинация с выпадением сигмовидной кишки с опухолью (малигнизированный полип был удален накануне) через анальный сфинктер.

Выполнена резекция по первому способу И.И. Грекова со стороны промежности. Эту операцию следует считать вынужденной в связи с тяжелым состоянием больной. Выполнение таких операций не соответствует современным принципам онкологии.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов