Кишечное кровотечение при раке прямой кишки

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая развивается в конечном отделе пищеварительного тракта, прямой кишке. Такие злокачественные новообразования объединяют с опухолями толстой и сигмовидной кишки под термином «колоректальный рак». В современном мире это один из самых распространенных типов рака.

Рак входит в число наиболее распространенных типов злокачественных опухолей. Он развивается при неоплазии (злокачественном перерождении) клеток слизистой оболочки прямой кишки – конечного отдела пищеварительного тракта. Риск заболеть в течение жизни для каждого человека составляет 4-5%. В случае своевременной диагностики и адекватно подобранной терапии данное онкологическое заболевание относительно легко поддается лечению и обладает хорошим прогнозом в отношении 5-летней выживаемости пациентов.

Группа особого риска: причины рака прямой кишки

В большинстве экономически развитых стран, за исключением Японии, рак прямой кишки — один из самых частых типов рака, встречающийся и у мужчин, и у женщин. Статистически достоверна взаимосвязь частоты развития рака прямой кишки и большого количества употребляемых в пищу мяса и животных жиров, дефицита в рационе питания грубой клетчатки и пищевых волокон, а также малоподвижного образа жизни. Рак прямой кишки занимает стабильное 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45-55% среди новообразований кишечника.

Достоверно изучена только часть факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей прямой кишки. Так, ряд веществ, образующихся в процессе переваривания животной пищи, в первую очередь мяса (индол, скатол) являются канцерогенами, и при длительном контакте со слизистой кишечника они способствуют метаплазии эпителия. Этот контакт увеличивается при обеднении пищи по пищевым волокнам, что нарушает естественный пассаж пищи и способствует хроническим запорам, вследствие длительного пребывания кала в ампулярном отделе прямой кишки.

К предраковым заболеваниям прямой кишки относят хронические воспалительные заболевания толстого кишечника: хронический проктит, хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона.

Полипы кишечника

К заболеваниям с наиболее высокой онкогенностью относят полипоз кишечника из-за высокой частоты малигнизации (озлокачествления). Трансформация в рак происходит как при одиночных полипах в прямой кишке, так и при наличии множественных очагов. Особенно это касается случаев наследственного полипоза в семье.

В соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, аденомы кишки делятся на три разновидности: тубулярные, ворсинчато-тубулярные и ворсинчатые. Важную роль имеет первичная гистологическая диагностика биопсии полипов, полученной в ходе колоноскопии: например, ворсинчатые аденомы малигнизируются в 35-40% случаев, а в случае трубчатых аденом риск озлокачествления ниже – до 2-6%. Риск озлокачествления увеличивается в зависимости от размеров аденомы, особенно если ее диаметр более 1 см.

По данным биопсии, от 0,2 до 11% всех аденом кишечника, удаленных во время эндоскопии, содержат раковые клетки. Поначалу развивается «рак на месте», внутрислизистая карцинома, дисплазия высокой степени или инраэпителиальная неоплазия. Этими терминами обозначают злокачественные опухоли, которые находятся в самых поверхностных слоях слизистой оболочки. Их обозначают как Tis или рак на стадии 0. Такие злокачественные опухоли не метастазируют.

Когда опухоль прорастает в подслизистую основу, такой рак уже считается инвазивным, он может распространяться в лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы.

Стадии рака прямой кишки

Опухоли прямой кишки классифицируются в соответствии с общепринятой системой TNM, в которой учитываются характеристики первичной опухоли (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M).

Буква T может иметь индексы is, 1, 2, 3 и 4. Tis – опухоль, которая находится в пределах поверхностного слоя слизистой оболочки, не распространяется в лимфатические узлы и не метастазирует. T4 – рак, который пророс через всю толщу стенки прямой кишки и распространился в соседние органы.

Буква N может иметь индексы 0, 1 и 2. N0 – опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – очаги в 1–3 регионарных лимфоузлах или поражение брыжейки. N2 – очаги более чем в трех регионарных лимфатических узлах.

Буква M может иметь индексы 0 или 1. M0 – отдаленные метастазы отсутствуют. M1a – отдаленные метастазы в одном органе. M1b – отдаленные метастазы в двух и более органах, либо опухолевое поражение брюшины.

В зависимости от этих характеристик, выделяют пять стадий:

• 0 — Опухоль находится в слизистой оболочке (иногда внутри полипа) и не распространяется глубже (Tis). Такие новообразования называют “раком на месте” (in situ).
• I — Опухоль распространяется за пределы слизистой оболочки – в подслизистую основу (T1) или мышечный слой (T2). При этом раковые клетки отсутствуют в лимфатических узлах (N0), нет отдаленных метастазов (M0).
• II — Опухоль прорастает через стенку прямой кишки, может распространяться на соседние ткани. На стадии IIa рак распространяется глубоко в стенку кишки, но не прорастает ее насквозь (T3). На стадии IIb опухоль прорастает стенку кишки, но не вторгается в окружающие ткани (T4a). На всех этих подстадиях не поражены лимфоузлы (N0), отсутствуют метастазы (M0). На стадии IIc рак прорастает в соседние органы (T4b), либо не прорастает через стенку кишки (T1-2), но поражены 1-3 регионарных лимфоузла (N1), либо жировая ткань в области лимфоузлов (N1c).
• III — опухоль распространяется в соседние органы и в лимфоузлы, которые находятся рядом с прямой кишкой. При этом отсутствуют отдаленные метастазы (M0)
• IV — имеются отдаленные метастазы. На стадии IVA метастаз всего один (M1a), на стадии IVB – более одного (M1b), на стадии IVC раковые клетки распространяются на отдаленные участки брюшины (M1c).

Чем может проявляться рак прямой кишки?

Прямая кишка (лат. rectum) — это конечный  участок толстого кишечника длиной около 14-18 см, в котором заканчиваются пищеварительные процессы и происходит формирование каловых масс. Прямая кишка состоит из нескольких анатомических участков, имеющих различное эмбриональное происхождение и гистологическое строение, что обуславливает существенные различия в характере течения рака прямой кишки в зависимости от уровня её поражения.

Прямая кишка делится на 3 части:

• анальную (промежностную), длиной 2,5 – 3,0 см, в которой расположены мышцы-сфинктеры, управляющие процессом дефекации,
• среднюю – ампулярную, длиной 8,0-9,0 см, в которой происходит всасывание жидкой части пищевого комка и формируются каловые массы,
• надампулярную, покрытую брюшиной, длиною около 4,0-5,0 см.

Злокачественные новообразования прямой кишки чаще всего локализуются в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже всего – в аноректальном отделе (5-8 %).

В ампулярном и надампулярном отделах прямой кишки, покрытом однослойным железистым эпителием, чаще наблюдается железистый рак – аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр. В целом аденокарцинома составляет 96% от всех случаев колоректального рака. Эта опухоль развивается из железистых клеток слизистой оболочки, которые продуцируют слизь. Чаще всего, употребляя термин “колоректальный рак”, врачи имеют в виду именно аденокарциному.

Аноректальный отдел прямой кишки, выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием, чаще поражает плоскоклеточный рак и меланома. Плоскоклеточный рак составляет около 90% злокачественных опухолей аноректального отдела.

Метастазы при раке прямой кишки

Анатомические особенности прямой кишки, ее кровоснабжения и лимфооттока, определяют и характер преимущественного распространения метастазов:

• Рак прямой кишки метастазирует в регионарные лимфоузлы, расположенные в жировой клетчатке вокруг кишки (параректально) и в промежности, по ходу сосудов и нервов.
• Из-за особенностей венозного оттока из верхних отделов прямой кишки в систему воротной вены печени, очень часто метастазирование происходит непосредственно в печень.
• Кроме того, из-за обильного кровоснабжения нижних отделов прямой кишки, опухоль метастазирует по системе нижней полой вены в легкие, кости и другие органы.

Симптомы рака прямой кишки

• Первыми признаками рака прямой кишки при большинстве локализаций являются нарушения стула в виде хронических запоров и поносов, ощущения неполноценной дефекации, ложные позывы к ней (тенезмы), выделения из анального канала (слизь, кровь, гной).
• Кроме того, у большинства пациентов рано появляется болезненность при дефекации, обусловленная прорастанием опухолью стенок кишки и нарушением функции соответствующих нервов.
• При поражении мышц, формирующих анальные сфинктеры, развивается недержание кала и газов.
• Боли являются первым признаком рака прямой кишки только при раке аноректальной зоны c вовлечением в опухолевый процесс сфинктера прямой кишки. Характер боли при раке прямой кишки на ранних стадиях эпизодический, далее она может стать постоянной.
• При растущих в просвет кишки (экзофитных) и блюдцеобразных опухолях, опухолях-язвах первыми проявлениями онкологического заболевания может стать кровотечение или воспалительный процесс. Кровотечение отмечается у 75-90 % больных раком прямой кишки чаще всего в виде примеси крови в кале.
• Вместе с кровью на поздних стадиях рака могут выделяться слизь и гной.
• Ухудшение общего самочувствия (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов), обусловленное длительной хронической кровопотерей и опухолевой интоксикацией, характерно для поздних стадий злокачественных образований прямой кишки.

Прямая кишка отделена тонкими фасциями и небольшим количеством рыхлой клетчатки от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы у мужчин, матки и задней стенки влагалища — у женщин. Поэтому при увеличении размеров опухолевого очага в дополнение к нарушениям функции прямой кишки относительно часто наблюдаются нарушения функции окружающих органов, вплоть до недержания мочи.

Диагностика рака прямой кишки

Основу диагностики рака прямой кишки составляют эндоскопические методики и биопсия. Опухоль можно выявить с помощью проктоскопа – специального инструмента с миниатюрной видеокамерой, который вводят в прямую кишку. При этом врач может увидеть новообразование, определить его размеры, положение, оценить, насколько близко оно расположено по отношению к сфинктеру.

Колоноскопия позволяет оценить состояние не только прямой, но и всей толстой кишки. При этом через задний проход вводят колоноскоп – инструмент в виде тонкой длинной гибкой трубки с видеокамерой. Его проводят через всю толстую кишку, осматривая ее слизистую оболочку. Колоноскопия – безболезненная процедура, во время нее пациент находится в состоянии медикаментозного сна.

Во время эндоскопии проводят биопсию: врач получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Для оценки стадии рака прямой кишки и поиска метастазов применяют УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование. Трансректальное УЗИ проводят с помощью специального ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку. Исследование помогает оценить, насколько опухоль распространилась в окружающие ткани за пределами кишки.

Лечится ли рак прямой кишки?

В соответствии с международными протоколами по результатам диагностического обследования определяется распространенность рака прямой кишки. При этом в дополнение к международной классификации TNM, часто применяют разделение рака на 1-4-ю стадии, а также классификацию Дюка, учитывается гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки и особенности метастазирования в зависимости от расположения в прямой кишке, наличие осложнений.

Правильно поставленный диагноз стадии опухолевого процесса при раке прямой кишки позволяет выбрать наиболее рациональную схему лечения с учетом международных руководств, включив в нее хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию и терапию таргетными препаратами.

Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях

На выбор тактики лечения при раке прямой кишки влияют разные факторы, но ведущее значение имеет стадия опухоли.

На 0 и I стадии обычно показано только хирургическое вмешательство. Иногда можно ограничиться удалением полипа – полипэктомией. В других случаях выполняют трансанальную резекцию прямой кишки, низкую переднюю резекцию, проктэктомию с коло-анальным анастомозом, абдоминально-промежностную резекцию. Если операция не может быть проведена из-за слабого здоровья пациента, применяют лучевую терапию,

На II стадии хирургическое лечение сочетают с химиотерапией и лучевой терапией. Наиболее распространенная схема выглядит следующим образом:

1. На начальном этапе пациент получает курс химиотерапии (обычно 5-фторурацил или капецитабин) в сочетании с лучевой терапией. Это помогает уменьшить размеры опухоли и облегчить ее удаление.>
2. Затем выполняется хирургическое вмешательство. Обычно это низкая передняя резекция, проктэктомия с коло-анальным анастомозом или абдоминально-промежностная резекция – в зависимости от локализации опухоли.
3. После операции снова проводится курс химиотерапии, как правило, в течение 6 месяцев. Применяют разные комбинации препаратов: FOLFOX, CAPEOx, 5-фторурацил + лейковорин или только капецитабин.

На III стадии схема лечения будет выглядеть аналогичным образом, но объем хирургического вмешательства будет больше, так как в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.

На IV стадии тактика зависит от количества метастазов. Иногда они единичные, и их можно удалить, как и первичную опухоль. Операцию дополняют химиотерапией и лучевой терапией. Для борьбы с очагами в печени может быть применена внутриартериальная химиотерапия, когда раствор лекарственного препарата вводят непосредственно в артерию, питающую опухоль.

Если метастазов много, удалить их хирургическим путем невозможно. В таких случаях бывают показаны лишь паллиативные операции, например, для восстановления проходимости кишки, если ее просвет заблокирован опухолью. Основным же методом лечения является применение химиопрепаратов и таргетных препаратов. Врачи в Европейской клиники подбирают лечение в соответствии с международными протоколами и особенностями злокачественной опухоли у конкретного больного.

Профилактика рака прямой кишки

Хотя защититься от рака прямой кишки, как и от других онкологических заболеваний, на 100% невозможно, некоторые меры помогают снизить риски:

• Ешьте больше овощей и фруктов, сократите в рационе количество жирного мяса.
• Откажитесь от алкоголя и курения.
• Регулярно занимайтесь спортом.
• Некоторые исследования показали, что защититься от колоректального рака помогает витамин D. Но прежде чем принимать его, нужно проконсультироваться с врачом.
• Если в вашей семье часто были случаи рака прямой кишки, вам стоит проконсультироваться с клиническим генетиком.
• Если у вас диагностировали наследственное заболевание, которое приводит к образованию полипов и злокачественных опухолей кишечника, вам нужно регулярно проходить колоноскопию.<
• После 50 лет пройти колоноскопию рекомендуется каждому человеку. Если во время исследования не обнаружено никаких патологий, его нужно повторить через пять лет.

Продолжительность жизни

Прогноз и продолжительность жизни напрямую зависят от стадии рака. Эффективность лечения определяется показателем пятилетней выживаемости. Согласно данным Американского Онкологического Общества (American Cancer Society), процент выживаемости при раке прямой кишки составляет:

• I стадия — 87%.
• II стадия — 49–80%.
• III стадия — 58–84%.
• IV стадия — 12%.

Цены на лечение рака прямой кишки

• Передняя резекция прямой кишки с регионарной лимфаденэктомией — 205000 руб.
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с мезоректумэктомией и регионарной лимфаденэктомией – 240000 руб.
• Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированным колоректальным раком — 553000 руб.
• Проведение системной химиотерапии у пациентов с выявленной мутацией гена BRAF— 713000 руб.