Кишечные анастомозы в хирургии
В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).
Цель создания такой структуры:
- обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
- формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.
Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.
Какие виды анастомозов используются в хирургии?
По соединенным частям различают анастомоз:
- пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
- желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
- межкишечные.
Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:
- тонкотолстокишечный,
- тонкотонкокишечный,
- толстотолстокишечный.
Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:
- конец в конец;
- бок в бок;
- конец в бок;
- бок в конец.
Каким должен быть анастомоз?
Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:
- обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
- отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
- полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.
Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум
Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:
- отдел кишечника и его анатомические особенности;
- наличие воспалительных признаков в месте операции;
- кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.
Наиболее часто используются классические швы:
- Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
- Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.
Описание и характеристика сути анастомозов
Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.
Тип «конец в конец»
Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.
Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.
Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя
Анастомоз «конец в бок»
Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:
- На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
- Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.
Тип «бок в бок»
Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.
Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:
- необходимость резекции большого участка;
- опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
- малый диаметр соединяемых участков;
- формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.
К преимуществам метода относят:
- отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
- плотное соединение;
- гарантированное предупреждение образования кишечного свища.
При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики
Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.
Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.
Предупреждение осложнений
Осложнениями анастомозов могут быть:
- расхождение швов;
- воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
- кровотечение из поврежденных сосудов;
- формирование свищевых ходов;
- образование сужения с кишечной непроходимостью.
Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:
- участок операции обкладывается салфетками;
- разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
- ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
- пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
- в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
- в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Современные способы защиты анастомозов
В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:
- воспалительную реакцию на шовный материал;
- активацию условно патогенной флоры кишечника.
Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):
- из брюшины;
- сальника;
- жировых подвесок;
- брыжеечного лоскута;
- серозно-мышечного лоскута стенки желудка.
Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.
Процесс наложения анастомоза – кропотливая работа
Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:
- коллаген;
- эфиры целлюлозы;
- поливинилпирролидон (биополимер);
- Сангвиритрин.
А также антибиотики и антисептик:
- Канамицин;
- Цефамезин;
- Диоксидин.
Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.
Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).
Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок
Послеоперационный атонический запор
Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.
Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.
При спастическом запоре необходимо:
- снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
- понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
- для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.
Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.
Секреторно-противовсасывающими считаются:
- листья сенны,
- кора крушины,
- корень ревеня,
- Бисакодил,
- касторовое масло,
- Гуталакс.
Осмотическим действием обладают:
- глауберова и карловарская соль;
- сульфат магния;
- лактоза и лактулеза;
- Маннитол;
- Глицерин.
Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.
Раннее лечение анастомозита
Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:
- антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
- при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
- мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
- пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.
Если формируется непроходимость кишечника
Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.
При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Любые осложнения требуют проведения лечения
Технические причины
Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.
Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.
Источник
Анастомоз – это явление срастания или сшивания двух пустотелых органов, с образованием между ними свища. Естественным образом этот процесс происходит между капиллярами и не вызывает заметных изменений в работе организма. Искусственный анастомоз представляет собой сшивание кишок хирургическим путем.
Виды анастомозов кишечника
Существуют разные способы проведения этой операции. Выбор метода зависит от характера конкретной проблемы. Перечень способов проведения анастомоза выглядит следующим образом:
- Анастомоз «конец в конец». Наиболее распространенная, но при этом самая сложная методика. Используется после удаления части сигмовидной кишки.
- Анастомоз кишечника «бок в бок». Наиболее простой тип. Обе части кишки превращают в культи и сшивают по бокам. Именно сюда относится обходной анастомоз кишечника.
- Метод «конец в бок». Заключается в превращении одного конца в культю и пришивании второго сбоку.
Механическое наложение анастомоза
Существуют также альтернативные способы наложения трех вышеописанных типов анастомозов с применением вместо хирургических нитей специальных степлеров. Подобный способ наложения анастомоза называется аппаратным или механическим.
До сих пор нет единого мнения о том, какой из способов, ручной или аппаратный, более эффективен и дает меньшее количество осложнений.
Многочисленные исследования, проводившиеся с целью выявления наиболее эффективного способа наложения анастомоза, зачастую показывали противоположные друг другу результаты. Так, результаты одних исследований говорили в пользу ручного наложения анастомоза, другие – в пользу механического, согласно третьим, разницы вообще не было. Таким образом, выбор способа проведения операции ложится целиком на хирурга и основывается на личном удобстве для врача и его навыках, а также на стоимости проведения операции.
Подготовка к проведению операции
Перед проведением анастомоза кишечника нужно провести тщательную подготовку. Она включает в себя несколько пунктов, выполнение каждого из которых обязательно. Вот эти пункты:
- Необходимо соблюдать бесшлаковую диету. К употреблению допускаются отварной рис, галеты, говядина и курица.
- Перед операцией нужно провести опорожнение кишечника. Раньше для этого применялись клизмы, теперь в течение суток принимаются слабительные препараты, например «Фортранс».
- Перед операцией полностью исключается жирная, жареная, острая, сладкая и мучная пища, а также бобы, орехи и семечки.
Несостоятельность
Несостоятельностью называется патологическое состояние, при котором послеоперационный шов “протекает”, и содержимое кишечника выходит за его пределы через эту течь. Причины несостоятельности анастомоза кишечника заключаются в расхождении послеоперационных швов. Выделяют следующие типы несостоятельности:
- Свободная утечка. Герметичность анастомоза полностью нарушена, утечка ничем не отграничена. При этом состояние пациента ухудшается, появляются симптомы диффузного перитонита. Необходимо повторное рассечение передней стенки живота с целью оценки масштабов проблемы.
- Отграниченная утечка. Утечка содержимого кишечника частично сдерживается сальником и прилежащими органами. В случае неустранения проблемы возможно формирование околокишечного абсцесса.
- Мини-утечка. Протекание содержимого кишечника в незначительных объемах. Происходит в поздние сроки после операции, после того как анастомоз кишечника уже сформирован. Формирования гнойника при этом обычно не происходит.
Выявление несостоятельности
Основными признаками несостоятельности анастомоза являются приступы сильных болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Также обращают на себя внимание повышенный лейкоцитоз и лихорадка.
Диагностирование несостоятельности анастомоза производится при помощи клизмы с контрастным веществом с последующей рентгенограммой. Также применяется компьютерная томограмма. По результатам исследования возможны следующие варианты развития событий:
- Контрастное вещество свободно попадает в брюшную полость. На компьютерной томограмме видна жидкость в брюшной полости. В этом случае срочно требуется проведение операции.
- Контрастное вещество скапливается отграничено. Наблюдается небольшое воспаление, в целом брюшная полость не поражена.
- Утечки контрастного вещества не наблюдается.
Исходя из полученной картины, врач составляет план дальнейшей работы с пациентом.
Устранение несостоятельности
В зависимости от тяжести утечки применяются разные способы ее устранения. Консервативное ведение больного (без повторной операции) предусмотрено в случае:
- Отграниченной несостоятельности. Применяют удаление абсцесса с помощью дренажных инструментов. Также производят формирование отграниченного свища.
- Несостоятельности при отключенной кишке. В этой ситуации через 6-12 недель проводят повторное обследование пациента.
- Несостоятельности с появлением сепсиса. В этом случае в качестве дополнения к операции осуществляют поддерживающие меры. К этим мерам относятся: применение антибиотиков, нормализация работы сердца и дыхательных процессов.
Хирургический подход также может быть различным, в зависимости от времени диагностики недостаточности.
При ранней симптоматической несостоятельности (проблема обнаружена спустя 7-10 суток после операции) проводится повторная лапаротомия, с целью найти дефект. Далее может применяться один из следующих способов исправления положения:
- Отключение кишки и откачивание абсцесса.
- Разъединение анастомоза с формированием стомы.
- Попытка вторичного формирования анастомоза (с/без отключения).
В случае если обнаружена ригидность стенки кишки (вызывается в результате воспаления), ни резекция, ни формирование стомы не могут быть выполнены. В таком случае проводят ушивание дефекта/откачивание абсцесса или установку дренажной системы в проблемной зоне, дабы сформировать отграниченный свищевой ход.
При поздней диагностике несостоятельности (более 10 дней с момента операции) автоматически говорят о неблагоприятных условиях при релапаротомии. В таком случае предпринимаются следующие действия:
- Формирование проксимальной стомы (если возможно).
- Воздействие на воспалительный процесс.
- Установка дренажных систем.
- Формирование отграниченного свищевого хода.
При разлитом сепсисе/перитоните проводят санационную лапаротомию с широким дренированием.
Осложнения
Помимо утечек, анастомоз может сопровождаться следующими осложнениями:
- Инфекция. Может попасть по вине как хирурга (невнимательность во время операции), так и пациента (несоблюдение правил гигиены).
- Кишечная непроходимость. Возникает в результате перегибания или слипания кишок. Требует повторной операции.
- Кровотечение. Может возникнуть во время операции.
- Сужение анастомоза кишечника. Ухудшает проходимость.
Противопоказания
Не существует конкретных указаний, когда не стоит проводить анастомоз кишечника. Решение о допустимости/недопустимости проведения операции принимается хирургом на основании как общего состояния больного, так и состояния его кишечника. Однако ряд общих рекомендаций все же дать можно. Так, анастомоз толстой кишки не рекомендуется проводить при наличии кишечной инфекции. Что же касается тонкой кишки, то предпочтение отдается консервативному лечению при наличии одного из следующих факторов:
- Послеоперационный перитонит.
- Несостоятельность предыдущего анастомоза.
- Нарушение брыжеечного кровотока.
- Выраженный отек или растяжение кишки.
- Истощение пациента.
- Хроническая стероидная недостаточность.
- Общее нестабильное состояние больного с необходимостью постоянного наблюдения за нарушениями.
Реабилитация
Основными целями реабилитации являются восстановление организма пациента и предотвращение возможного рецидива болезни, которая послужила причиной проведения операции.
После окончания операции пациенту назначаются препараты, снимающие боли и неприятные ощущения в области живота. Они не являются специализированными лекарствами для кишечника, а представляют собой самые обычные обезболивающие медикаменты. Помимо этого, для оттока излишней скопившейся жидкости применяют дренаж.
Передвигаться по больнице больному разрешают через 7 дней после операции. Для ускорения заживления кишечника и послеоперационных швов рекомендуется носить специальный бандаж.
При стабильно хорошем состоянии пациента он может покинуть стационар уже через неделю после операции. Через 10 дней после операции врач снимает швы.
Питание при анастомозе
Помимо приема различных лекарств, для кишечника важную роль играет питание. Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции.
Питание при анастомозе кишечника первое время должно состоять из вареной или печеной пищи, которая должна подаваться в размельченном виде. Допустимы овощные супы. Рацион должен включать продукты, которые не препятствуют нормальному опорожнению кишечника и плавно его стимулируют.
Спустя месяц разрешается постепенно вводить в рацион пациента другие продукты. К ним относятся: каши (овсяная, гречневая, перловая, манная и т. д.), фрукты, ягоды. В качестве источника белка можно вводить молочные продукты (кефир, творог, йогурт и т. д.) и легкое отварное мясо (курица, кролик).
Пищу рекомендуется принимать в обстановке покоя, малыми порциями, 5-6 раз в день. Кроме того, рекомендуется потреблять больше жидкости (до 2-3 литров в день). Первые месяцы после операции больного могут мучить тошнота, рвота, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, слабость, высокая температура. Этого не стоит бояться, подобные процессы нормальны для периода восстановления и со временем проходят. Тем не менее с определенной периодичностью (раз в 6 месяцев или чаще) необходимо проходить ирригоскопию и колоноскопию. Проводятся эти обследования по назначению врача, с целью наблюдения за работой кишечника. В соответствии с полученными данными врач будет корректировать восстановительную терапию.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что анастомоз кишечника – это довольно тяжелая операция, налагающая сильные ограничения на последующий образ жизни человека. Однако чаще всего выполнение этой операции является единственным способом устранить патологию. Поэтому лучшим выходом из ситуации будет наблюдение за своим здоровьем и ведение здорового образа жизни, что позволит снизить риск развития заболеваний, требующих проведения анастомоза.
Источник