Кишечные инфекции у детей диспансерное наблюдение

Одно из центральных мест в работе детских поликлиник занимают вопросы
ликвидации кишечных инфекций. Наиболее распространенными являются
дизентерия и сальмонеллез. В то же время продолжает расширяться круг
возбудителей, способных вызвать острые кишечные

заболевания, протекающие с диареей. К их числу относятся стафилококки,
клебсиелла, цитробактер, энтерококк, протей и др.
Сальмонеллез — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая
многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся
преимущественным поражением ЖКТ и протекающая часто в виде
гастроинтестинальных, и реже — генерализованных форм. Источником
инфекции является контаминированные скот, птица, яйца. Механизм
заражения фекально-оральный. Основные пути передачи сальмонелл —
алиментарный, водный и контактно-бытовой. Чаще болеют дети первых 2 лет
жизни.
Инкубационный период продолжается в зависимости от массивности
инфицирования и варьирует от 5 ч до 2 сут. Гастроинтестинальная форма
чаще всего протекает в виде гастроэнтерита и энтероколита.
Гастритические и гастроэнтеритические варианты сальмонеллеза чаще
встречают у детей старше 3 лет, и они протекают по i ипу пищевой
токсикоинфекции. Возникает многократная рвота, боли в эпигастраль-ной
области, появляется понос. Стул обильный разжиженный, каловый,
зловонный, со слизью, реже водянистый. Весьма характерна зеленоватая
окраска испражнений (стул типа «болотной гины»). Симпто-мокомплекс
острого гастроэнтерита всегда сочетается с общими проявлениями
инфекционного процесса вплоть до нейротоксикоза.
Гастроэнтероколит и энтероколит чаще встречают у до гей раннего
возраста. Заболевание развивается остро. Максимальная выраженность
проявлений развивается к 3-7-му дню заболевания. Стул рано или поздно
приобретает темно-зеленую окраску, в нем появляется примесь крови. Часто
увеличивается печень и селезенка.
Стертые формы сальмонеллеза характеризуются слабовыраженной и
быстропроходящей симптоматикой. Заболевание диагностируют на основании
эпидемиологических данных и высева сальмонелл из кала.
Основной метод подтверждения диагноза сальмонеллеза —
бактериологический. Сальмонеллы выделяют из кала, мочи, крови и других
сред. Проводят исследования: общий анализ крови и мочи,
бактериологическое исследование кала, копрограмму, серологическое
исследование крови (РПГА с сальмонеллезным диагностикумом). По
показаниям исследуют: гематокрит, КОС, электролиты крови, кал на
дисбактериоз. Проводят бактериологическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ
органов брюшной полости, ректороманоскопию.
Дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее
с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального
отдела толстого кишечника. Дизентерия чаще вызывается шигеллами Зонне и
Флекснера. Заболевание распространяется с

помощью фекально-орального механизма передачи. Источником инфекции
служит больной острой дизентерией, реконвалесценты и лица с
субклиническими формами заболевания Больные наиболее заразны в первые 3
дня болезни. Сезонность летне-осенняя.
Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 7 дней. Начало
острое и проявляется общетоксическим и диарейным синдромами. Дизентерия
может протекать по колитическому, гастроэн-тероколитическому и
гастроэнтеритическому вариантам. Стул при дизентерии частый, каловый,
жидкий, скудный, с примесью мутной слизи, гноя и крови. Характерны
тенезмы, сопровождающиеся тянущими схваткообразными болями в левой
подвздошной области. При пальпации определяют болезненную и уплотненную
сигмовидную кишку. Отмечают нарушения водно-электролитного баланса. Со
стороны крови выявляют изменения воспалительного характера разной
степени выраженности.
При легкой форме дизентерии признаки колита и интоксикации выражены
слабо, температура тела не превышает 38 °С, стул сохраняет каловый
характер, патологические примеси непостоянны. Воспалительные изменения в
крови практически отсутствуют.
Дизентерия у детей первого года жизни протекает остро или подост-ро,
часто с развитием энтерита и энтероколита. Характерны нарушения водного
и электролитного обменов. Примеси крови в кале выявляют реже, чем у
детей старшего возраста. Атипичные формы дизентерии протекают без
развития колита, а иногда и без дисфункции кишечника (выявляю! ся только
при бактериологическом исследовании). Гипертоксическая форма
характеризуется развитием с первых часов заболевания нейро токсикоза и
инфекционно-токсического шока.
Осложнения: парез сфинктера заднего прохода с выпадением прямой кишки,
инвагинация кишечника, пневмония, отит, пиелонефрит, дисбактериоз
кишечника.
Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический. При
гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах дизентерии
проводят также бактериологическое исследование рвотных масс и промывных
вод. Серологические методы с дизентерийным диагностикумом используют при
отрицательных результатах посева кала, для диагностики стертых форма
болезни и дифференциальной диагностики с бактерионосительством.
Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зонне и 1:200 для
дизентерии Флекснера. Антитела в крови появляются с 3-5-го дня болезни и
максимально нарастают к 20-му дню. Кроме анализов крови, мочи,
копрограммы по показаниям исследуют гематокрит, протеинограмму, КОС,
электролиты крови, кал на дисбактериоз.

Показания для госпитализации. Клинические: все тяжелые и сред-нетяжелые
формы острых кишечных заболеваний, острые кишечные заболевания у резко
ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц, больные с
затяжной или хронической формой дизентерии при обострении.
Эпидемиологические: госпитализация является обязательной, когда
соблюдение необходимого противоэпидемического режима по месту жительства
больного невозможно, а также при нарушениях режима; больные дизентерией
дети, проживающие в общежитиях; острое кишечное заболевание с
установленными возбудителями или выделение возбудителя у проживающих
совместно (в семье) с работниками пищевых предприятий, приравненных к
ним контингентов и детьми дошкольных учреждений (разрешается оставлять
на дому детей в возрасте до 6 лет, если контактный из числа
декретированных групп населения освобождается для ухода за больным
ребенком).
Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в условиях
поликлиники. Комплекс лечения острых кишечных инфекций включает:
лечебное питание, этиотропную терапию, патогенешческую и
симптоматическую терапию, оральную (или парентеральную) регидра-тацию.
Лечебное питание. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с
ограничениями (уменьшение объема питания — по аппетиту, механическое
щажение и др.). При среднетяжелых формах ОКИ объем питания уменьшают на
30-50%, увеличивают кратное! i> кормления до 5-8 раз в сутки.
Восстановление обычного режима питания проводят к 5—7-му дню. В питание
детей старше 4 мес целесообразно включение кисломолочных смесей. При
«инвазивных» энтеритах, гастроэнтеритах, протекающих с выраженным
метеоризмом, назначают низколактозные (трехдневный кефир, безмолочные
каши, творог, «Нутрилон», сухая «Малютка» и др.) или безлактозные
продукты («Алсой», «Фрисосой», «Изомил», «Нутрисоя» и др.), а также
следует применять смеси, обогащенные защитными факторами:
бифидобактериями, лактобактериями, биологически активными добавками.
Детям старшего возраста в первые дни болезни показана легкоусва-иваемая,
протертая пища. Не рекомендуют употреблять: черный хлеб, цельное молоко,
йогурты, ряженку, сливки, каши на цельном молоке, свеклу, бобовые,
цитрусовые, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы. При
тяжелых формах ОКИ при возникновении дефицита белка его корригируют с
3-го дня болезни смесями, обогащенными белком («ПреНАН», «Ненатал»,
«Претуттели», «Фрисопре» и др.). При нарушении внешнесекреторной функции
поджелудочной же-

лезы (реактивный панкреатит) показаны смеси типа’ «Хумана», «ЛП»,
«Прегестимил», «Пепти юниор», «Ацидолакт» и др. При развитии лак-тазной
недостаточности (водянистый стул, рН менее 5,0) назначают соевые или
молочные безлактозные смеси («НАН соя», «Просоял» и др.).
Этиотропная терапия включает: антибиотики, химиопрепараты, специфические
бактериофаги, энтеросорбенты, энтеральные иммуноглобулины,
лактоглобулины, пробиотики. При легких формах ОКИ антибактериальные
препараты могут назначаться при отсутствии возможности лечения
нробиотиками и энтеросорбентами. Тяжелые варианты являются показаниями
для антибиотикотерапии независимо от возраста детей; при среднетяжелых
формах — дети до 2 лет, больные групп риска вне зависимости от возраста.
При шигеллезах антибиотики назначают независимо от возраста детей при
явлениях геморрагического колита; при легких формах ОКИ — детям до года
из группы риска, при явлениях геморрагического колита. К группе риска
относят недоношенных, детей с гипотрофией, больных с выраженными
изменениями со стороны ЦНС, внутриутробной инфекцией, часто болеющих
детей, с иммунодефицита-ми, детей из домов ребенка, от родителей
алкоголиков и наркоманов
Стартовая терапия назначается эмпирически. К препаратам первого ряда
среди антибиотиков и химиопрепаратов относят’ налидиксовую кислоту,
фуразолидон, нифуроксазид, триметоприм + сульфаметокса-золин,
гентамицин, канамицин.
К парентеральным препаратам второго ряда (обычно назначают в стационаре)
относят: амоксиклав, амикацин, нетилмицин, азитроми-цин, цефазолин,
цефуроксим, цефалексин. К препаратам резерва относят: рифампицин,
меропенем, тиенам, цефтазидим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефтибетен.
Детям из группы риска антибактериальную терапию сразу начинают с
препаратов второго ряда, а при тяжелом состоянии — с препаратов резерва.
Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе
локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. Показанием для смены
препарата является его клиническая неэффективность на протяжении 3 дней.
При легких и среднетяжелых формах ОКИ назначают: бифиформ (по 1 капсуле
2-4 раза в сутки в зависимости от возраста), пробиформ (по 1 порошку 2-3
раза в сутки в зависимости от возраста), колибакте-рин (по 2 таблетки 3
раза в сутки), биоспорин (по 1-2 капсуле 2 раза в сутки). Курс лечения
данными препаратами 5-7 дней. При отсутствии эффекта к концу первых
суток при легких и среднетяжелых формах ОКИ необходимо решить вопрос о
подключении сорбентов или антибиотиков.

Энтеросорбенты показаны преимущественно при ротавирусных
гастроэнтеритах. Препаратом выбора при легких и средней тяжести ОКИ
является смекта. Препарат можно использовать и при постинфекционной
кишечной дисфункции Курс лечения энтеросорбентами 5-7 дней.
Оральную регидратацию проводят регидропом, оралитом, гастроли-том,
цитроглюкосоланом и так далее с первых часов заболевания. На 1-ом этапе
(6 ч от начала лечения) при 1-й степени эксикоза (дефицит массы тела 5%)
необходимо 50-80 мл/кг, при 2-й степени эксикоза (дефицит массы 6-9%)
необходимо до 100 мл/кг жидкости На 2-ом этапе оральной регидратации
проводят поддерживающую терапию из расчета 80-100 мл/кг в сутки.
Оральная регидратация не показана при эксико-зе 3-й степени, шоке,
тяжелой рвоте, анурии. В этом случае детей необходимо госпитализировать
для проведения инфузионной i ерапии.
Показаниями для применения ферментов являются гусю обложенный белым
налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии. Ферменты
назначают после ликвидации симптомов, угрожающих жизни больного (шок,
нейротоксикоз, эксикоз 2-3 степени), при расширении питания, а также при
наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Стартовая
терапия ферментами проводится панкреатином и его аналогами. Следует
помнить, что в острый период заболевания ферменты на основе панкреатина
могут усилить диарей-ный синдром.
Антиаллергическая терапия показана при развитии синдрома пищевой
аллергии, при наличии сопутствующей аллергической патологии. Для
купирования болевого синдрома показаны миотропные спазмолитики:
дротаверин, спазмомен 40 и др Витаминотерапия назначается всем детям в
период реконвалесценции. Курс лечения 10-14 дней.
Диспансеризация детей, перенесших кишечную инфекцию. Диспансерное
наблюдение за реконвалесцентами проводят в кабинетах инфекционных
заболеваний детской поликлиники. После перенесенной ОКИ дети, посещающие
ДОУ, остаются под наблюдением в течение месяца. В конце срока наблюдения
проводят однократное контрольное бактериологическое исследование, если
инфекция была бактериологически документирована. Дети, страдающие
хронической дизентерией, наблюдаются в течение 6 мес после обострения с
ежемесячным бактериологическим обследованием. Приведенные сроки
диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших
ориентировочны В каждом отдельном случае они должны назначаться
индивидуально для каждого наблюдаемого. При наличии неудовлетворительных
санитарно-быто-вых условий, наличии в очаге повторного заболевания сроки
диспансерного наблюдения удлиняют.

Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ОКИ в
условиях педиатрического участка. При возникновении эпидемического очага
устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех
лиц, находившихся в контакте. Им проводится термометрия, объективное
обследование, осмотр стула. В квартирных очагах бактериологическому
обследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных
учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет От
посещения коллективов детей не отстраняют.
При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ними в контакте,
наблюдение продолжают в течение всею периода болезни и последующих 7
дней. В квартире проводят текущую дезинфекцию. Дезинфекцию считают
своевременной при условии ее проведения в течение 6 ч после
госпитализации больного.
Алгоритм ведения больного с острой кишечной инфекцией на участке
включает.
• Тщательный сбор эпиданамнеза.
• Осмотр больного и выяснение характера стула.
• Регистрацию в органах санэпиднадзора населенного пункта.
• Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое
исследование. Возможно 2 пути забора материала:

■ из естественных фекалий в присутствии врача или сестры мате
риал забирается специальным предметом (деревянная или оп
лавленная стеклянная трубочка) и опускайся в пробирку с кон
сервантом, содержащим глицерин, в лабораторию кал относят
родители,
■ из прямой кишки медицинская сестра оплавленной стеклянной
трубочкой или тампоном (если в этот день не было естественной
дефекации) производит забор кала также в стеклянные пробир
ки с консервантом, которые с авит в специальный бикс и в та
ком состоянии относит в лабораторию.

• Постановка первичного или окончательного диагноза. На 5-й день
после регистрации диагноза должно быть дано его подтверждение, рас
шифровка или отмена в органах санэпиднадзора.
• Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.
• 11роведение текущей дезинфекции и составление акта о ее проведении.
• Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня
до нормализации состояния и характера стула, контроль проведения те
кущей дезинфекции. В день окончания курса лечения больного посеща
ет врач (оценка состояния, необходимость повторного курса антибакте
риальной терапии, смена диеты)

Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии
назначают контрольные посевы кала при бактериологически или
серологически расшифрованной инфекции у дошкольников двукратно, у
школьников — однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного
возраста контроль трехкратный. По получении отрицательных посевов мать с
ребенком приходит в поликлинику, где получает справку о перенесенном
заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период
изоляции: за JTO время медицинская сестра 2 раза осматривает их стул,
проводит опрос родителей, а при наличии кишечного (или другою)
заболевания их обязательно посещает врач.
Дети, посещающие дошкольные учреждения и выделяющие сальмонеллу, после
выписки из больницы не допускают ся в коллектив в течение 15 дней. Им
проводят трехкратное исследование кала с интервалом 1-2 дня. В случае
выделения возбудителя в лот период срок наблюдения продлевается еще на
15 дней
По окончании установленного срока наблюдения, выполнения предусмотренных
исследований при условии полного клинического выздоровления и
эпидемиологического благополучия в окружении наблюдаемый комиссионно
снимается с учета. Решение комиссии фиксируется в истории развития (ф.
112/у)