Кишечные швы могут быть
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник
Понятие «кишечный шов» объединяет все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника) и другие полые органы, если они имеют брюшинный покров (адвентициальную оболочку), мышечную оболочку, подслизистый слой, а изнутри — слизистую оболочку.
Кишечные швы применяют при:
– нарушении целостности стенки полого органа, как со вскрытием полости (просвета кишки), так и при повреждении только серозной или серозно-мышечной оболочки;
– резекции кишки, желудка, пищевода или мочевого пузыря, кесаревом сечении, консервативной миомектомии;
– наложении анастомозов между отдельными участками пищеварительного аппарата или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками).
Для успешного наложения кишечного шва необходимо соблюдать следующие условия:
1. Соединяемые отверстия должны соответствовать друг другу по длине. В тех случаях, когда сопоставляют края разной длины, можно применить L-образный шов.
2. Нужно, чтобы при наложении шва васкуляризация соединяемых поверхностей не пострадала. Следовательно, швы на брыжейку кишки надо накладывать так, чтобы захватить как можно меньше брыжеечных сосудов. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. Большое значение имеет расстояние между стежками, которое зависит от толщины стенок сшиваемых органов. Для однорядного шва кишки, независимо от способа ушивания, расстояние между стежками должно составлять 3-3,5 мм. Большее расстояние не всегда обеспечивает состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) -ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к некрозу стенки и развитию несостоятельности шва. При наложении шва на стенку желудка или матки расстояние между стежками должно составлять 0,8-1,0 см.
3. Перед формированием шва нужно предварительно обеспечить надежный гемостаз соединяемых поверхностей. В обратном случае возникает реальная опасность возникновения внутристеночной гематомы.
4. При наложении шва необходима четкая коаптация однородных (сходных) по своей структуре слоев. Соединение тканей различной природы приводит к формированию неполноценного рубца.
5. На основании широкого сопоставления серозных оболочек, шов должен обеспечивать надежную биологическую и физическую герметичность полых органов.
6. Необходимо, чтобы наложение кишечного шва не суживало просвет кишки, т.е. нужно обеспечить сохранение исходного естественного просвета кишки.
Все эти условия могут быть выполнены различными приемами. Большое значение имеют хирургический материал (нити) и адекватно выбранная методика соединения тканей. При операциях на желудке и тонкой кишке рекомендуют использовать нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке – нити диаметром 4/0-5/0.
Предпочтительнее использовать рассасывающиеся материалы, например, полисорб, дексон, викрил, биосин. В тех случаях, когда реакция тканей на нити весьма нежелательна, возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен). При операциях на толстой кишке и пищеводе целесообразно использовать полипропилен, максон, полидиоксанон, биосин.
Вариантов кишечного шва придумано множество. Предпочтения надо отдавать, конечно, тем, которые проще и основаны на учете особенностей строения прошиваемого органа и заживления его повреждений. Необходимо учитывать футлярный принцип строения стенок пищеварительного тракта. Выделяют две его составные – наружный и внутренний футляры (рис. 20.1). Наружный футляр образуют серозная и тесно связанная с ней мышечная оболочки. Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой. Они тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Учитывая то, что мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой и имеет рыхлую связь с подслизистым слоем, внутренний и наружный футляры могут смещаться относительно друг друга.
Рис. 20.1 Футлярное строение кишки: а -внутренний футляр; б – наружный футляр; I -слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой; 3 -мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка
Однако, степень выраженности подвижности футляров в различных отделах пищеварительного тракта разная. Так, при рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр. Слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета пищевода. При рассечении стенки желудка происходит выраженное сокращение наружного футляра. Серозная и мощная мышечная оболочки сильно сокращаются и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу.
Такое же смещение наружного футляра в сторону от разреза, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки двенадцатиперстной кишки. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при повреждении стенок тощей или подвздошной кишок. Незначительное перемещение обоих футляров наблюдается при ранении стенки толстой кишки. Оба футляра сочетано расходятся и оказываются расположенными на одном уровне.
Футлярное строение пищеварительного аппарата определяет технику наложения кишечных швов, а также методику ряда оперативных вмешательств. Так, при наложении сквозного шва на стенку пищевода иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать – несколько дальше, направляя нить косо-латерально в глубину тканей (рис. 20.2). Стенку желудка следует прокалывать в противоположном направлении – косо-медиально. Иглу надо вкалывать, немного отступая от края, а выкалывать – непосредственно у края разреза (рис. 20.3). В том случае, если при обработке раны желудка удаляют избыток слизистой оболочки, иглу проводят перпендикулярно стенке органа.
Рис. 20.2 Особенности формирования шва пищевода
Рис. 20.3 Особенности формирования шва желудка
Толстую и тонкую кишки, учитывая незначительное смещение футляров, следует прошивать строго перпендикулярно (рис. 20.4).
Рис. 20.4 Особенности формирования шва кишки
Прочность кишечного шва достигается глубиной захвата тканей, менее подверженных прорезанию нитью. Таким свойством обладает только рыхлая подслизистая клетчатка. Механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70 % прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата.
Известно, что при изготовлении кетгута после обработки кишки остается только ткань подслизистого слоя. Большая часть мышечной оболочки вместе с серозным покровом при этом отмачивается и счищается. Приведенный пример дает возможность оценить прочность этой ткани. Поэтому следует подчеркнуть, что большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с захватом подслизистого слоя. Каждый хирург знает как легко прорезаются при завязывании серозные и серозно-мышечные швы. Кроме механической прочности захватывание в стежок подслизистой оболочки обеспечивает хорошую васкуляризацию линии шва. Включение в стежок гладких мышечных волокон обеспечивает эластичность линии шва и, исходя из этого, является непременным атрибутом практически всех видов кишечного шва.
Хирургической сутью герметичности кишечного шва является создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость. Герметичность швов достигается путем соединения серозной оболочки и коаптации остальных слоев стенки. В серозной оболочке, уже через несколько часов после зашивания, происходит воспалительное слипание соприкасающихся поверхностей. Сразу после соединения серозных листков из поврежденных капилляров в местах повреждения мезотелиальной выстилки выпадает фибрин. Происходит соединительно-тканное преобразование зоны рубца. Уже через 24-48 часов серозные слои прочно срастаются, обеспечивая надежную герметичность. На этом быстром срастании брюшины основаны и принципы кишечного шва.
Сколько бы рядов швов не накладывалось, и какие бы модификации зашивания не применялись, органы брюшной полости всегда необходимо укрывать швом, захватывающим серозные оболочки. Причем он должен обеспечить плотное соприкосновение чистых серозных поверхностей кнаружи от повреждения. Шаг такого шва не должен превышать 3 мм.
Шить удобнее всего специальными кишечными иглами. Острый кончик легко прокалывает брюшину и мышечную оболочку. Тело, изогнутое на 5/8 длины окружности, обеспечивает захват сравнительно много подслизистой клетчатки, не проникая в слизистую.
Существует множество способов зашивания кишки. Несмотря на то, что некоторые представляют лишь историческую ценность, мы все же сочли нужным дать их краткое описание, так как считаем, что это поможет понять суть наложения кишечного шва.
Классификация кишечных швов
По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.
Непроникающими (асептическими) швами называются швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы – захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы – захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозпо-мышечно-подслизистые швы — в стежок захватывают три наружные оболочки без слизистой.
Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку органа.
Различают следующие виды проникающих швов: а) сквозный – шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
По методике наложения швы бывают:
– отдельные узловые;
– П-образные;
– непрерывные (накладывают одной длинной нитью);
– непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, котирую после каждого стежка завязывают в узел).
По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: – краевые (в шве соприкасаются края разреза стенки кишки):
– вворачивающие (инвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;
– выворачивающие (эвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;
– комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся.
По количеству этажей (рядов) швы бывают:
– однорядные;
-двухрядные;
– трехрядные.
По материалу нитей различают;
– рассасывающиеся;
– нерассасывающиеся.
Рассмотрим технику наложения некоторых кишечных швов.
Нычик А.3.
Опубликовал Константин Моканов
Источник