Кишечные свищи этиология клиника лечение

Èçó÷åíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé, òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà è äèàãíîñòèêà êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè

Êèøå÷íûå ñâèùè: Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå

Âûïîëíèëà: Êî÷åðãèíà Ã. À.

Ïðîâåðèë: àññèñòåíò Êóäáà Ò. Í.

Àñòðàõàíü 2014

Êèøå÷íûå ñâèùè

Òÿæåëîå îñëîæíåíèå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè, ïðè êîòîðûõ êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó èëè â ïîëîñòü àáñöåññà ñ ïîëíûì èëè ÷àñòè÷íûì íàðóøåíèåì ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó. ×åì âûøå ïî êèøå÷íèêó ðàñïîëîæåí ñâèù, ãäå áîëåå æèäêîå è àêòèâíîå ñîäåðæèìîå, òåì ïîòåðè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, à âìåñòå ñ íèì è âîäû, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ôåðìåíòîâ áîëåå ñóùåñòâåííû, à âëèÿíèå íà îêðóæàþùèå òêàíè áîëåå ðàçðóøèòåëüíî.

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé

×àùå âñåãî ñâèùè îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íåêðîçà êèøå÷íîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå ìåñòíûõ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ. Â ìèðíîå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ðàê, äèâåðòèêóëåç, îñòðûé àïïåíäèöèò, áîëåçíü Êðîíà, àêòèíîìèêîç, òóáåðêóëåç, çàêðûòûå è îòêðûòûå òðàâìû êèøå÷íèêà, à òàêæå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå, êàê ïåðèòîíèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ìåæêèøå÷íûå àáñöåññû, íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà. Íåêîòîðûå ñâèùè ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè, âñëåäñòâèå ýìáðèîíàëüíûõ íàðóøåíèé. Âî âðåìÿ âîéí çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ñâèùåé òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà, â òîì ÷èñëå îãíåñòðåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

Ê êèøå÷íûì ñâèùàì îòíîñÿòñÿ òàêæå èñêóññòâåííî íàëîæåííûå ñâèùè ïðè îïóõîëÿõ, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðåæå ïðè áîëüøèõ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòàõ, ñäàâëèâàþùèõ îòâîäÿùèé îòäåë êèøêè, ïðîãðåññèðóþùåì àíàýðîáíîì ïàðàïðîêòèòå è ò.ï.

Òîëñòîêèøå÷íûå ñâèùè îòíîñÿòñÿ ê íèçêèì ñâèùàì. Ïðè íèõ, â îòëè÷èå îò âûñîêèõ êèøå÷íûõ ñâèùåé (òîùàÿ, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà), íå ïðîèñõîäèò èñòîùåíèÿ îðãàíèçìà ñ ðåçêî âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè âñåõ âèäîâ îáìåíà. Õîòÿ ìîãóò áûòü, îñîáåííî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, àíåìèÿ, äèñáàëàíñ íàòðèÿ è êàëèÿ êðîâè, äèñáèîç è ò.ä.

Ñëåäóåò îòìåòèòü îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ñòîìû íà ïñèõèêó áîëüíûõ, âïëîòü äî äåïðåññèè. Ýòî òðåáóåò ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè è ðåàáèëèòàöèè ýòèõ ïàöèåíòîâ.

Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé

1. Âðîæäåííûå:

· àíîìàëèè ïóïî÷íîé îáëàñòè,

· àíîìàëèè ðåêòàëüíîé îáëàñòè.

2. Ïðèîáðåòåííûå:

À) Ñàìîïðîèçâîëüíûå:

· ïîâðåæäåíèÿ,

· çàáîëåâàíèÿ (äåñòðóêòèâíûå, âîñïàëèòåëüíûå, çëîêà÷åñòâåííûå);

Á) Îãíåñòðåëüíûå,

Â) Ïîñëåîïåðàöèîííûå:

· äåñòðóêòèâíî – âîñïàëèòåëüíûå,

· õèðóðãè÷åñêèå îøèáêè (òàêòè÷åñêèå, òåõíè÷åñêèå),

· ëå÷åáíûå.

Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ñàìîïðèçâîëüíî îáðàçóþòñÿ ëèøü ïðè óñëîâèè, åñëè ïîðàæåííàÿ ïåòëÿ êèøêè äî ïðîáîäåíèÿ îêàçàëàñü óæå îòãðàíè÷åííîé îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè è ïðè äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ïðîöåññà ñîäåðæèìîå êèøêè íàõîäèò ñåáå âûõîä íàðóæó ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó.

Êèøå÷íûì ñâèùîì íàçûâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå ñîîáùåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñ ïîâåðõíîñòüþ êîæè èëè âíóòðåííèì îðãàíîì.

Ïðè âíóòðåííåì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â ïîëîñòü äðóãîãî îðãàíà – â êèøêó, æåë÷íûé ïóçûðü è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå õîäû, ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè (ìî÷åòî÷íèê, ìî÷åâîé ïóçûðü) èëè âî âëàãàëèùå. Ïðè íàðóæíîì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò âî âíåøíþþ ñðåäó.

Íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü ñôîðìèðîâàííûìè è íåñôîðìèðîâàííûìè. Íåñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ â ðàííèå ñðîêè ñâîåãî îáðàçîâàíèÿ, êîãäà åùå íå ëèêâèäèðîâàí ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è èìååòñÿ ðàçëèòîé èëè îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò ñ ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.

Ñðåäè íåñôîðìèðîâàííûõ íàðóæíûõ êèøå÷íûõ ñâèùåé âûäåëÿþò 2 ðàçíîâèäíîñòè: ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü è çèÿþùèé ñâèù. Ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü â ðàíå íå âèäåí. Ïðîñâåò åãî ñîîáùàåòñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé ÷åðåç ïîëîñòü, îòãðàíè÷åííóþ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñïàéêàìè, ëèáî îòêðûâàåòñÿ â ãëóáîêèå êàðìàíû ãíîéíîé èëè ãðàíóëèðóþùåé ðàíû. Ïðè çèÿþùåì ñâèùå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà èëè ïðîñâåò êèøêè âèäíû íåïîñðåäñòâåííî â ðàíå. Â îòëè÷èå îò ãóáîâèäíîãî ñâèùà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çèÿþùåãî íå ôèêñèðîâàíà îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìîæåò áûòü âïðàâëåíà â ïðîñâåò êèøêè.

Ñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè â ñâîþ î÷åðåäü äåëÿò íà ãóáîâèäíûå, òðóá÷àòûå è ïåðåõîäíûå.

Ãóáîâèäíûé ñâèù õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êèøêè ñðàñòàåòñÿ ñ êîæåé è èíîãäà âûñòóïàåò íàä íåé, îáðàçóÿ êàê áû ãóáó. Â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íàðóæó âûäåëÿåòñÿ íå âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, ñâèùè íàçûâàþò íåïîëíûìè. Â ðàçâèòèè è ôóíêöèîíèðîâàíèè ãóáîâèäíûõ ñâèùåé áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òàê íàçûâàåìàÿ øïîðà – ïðîëàáèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè êèøêè ÷åðåç îòâåðñòèå ñâèùà. Øïîðà ïðåïÿòñòâóåò ïîïàäàíèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè è ñïîñîáñòâóåò âûäåëåíèþ âñåãî êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó. Ñâèù ñòàíîâèòñÿ ïîëíûì. Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó è íå ïîïàäàåò â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè, â ïîñëåäíåé íàñòóïàþò âòîðè÷íûå àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû è ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ; â ïðèâîäÿùåì ó÷àñòêå îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè. Ãóáîâèäíûå ñâèùè, êàê ïðàâèëî, ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò. Èõ ïðèõîäèòñÿ ëèêâèäèðîâàòü òîëüêî õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Øïîðà ìîæåò áûòü ïîäâèæíîé, íåôèêñèðîâàííîé, èíà÷å ëîæíîé, ëèáî ôèêñèðîâàííîé – èñòèííîé.

Òðóá÷àòûå ñâèùè âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìåæäó äåôåêòîì â ñòåíêå êèøêè è êîæåé èìååòñÿ ðàçëè÷íîé äëèíû è ôîðìû êàíàë. Â òðóá÷àòûõ ñâèùàõ âûäåëÿþò ñâèùåâîé êàíàë, íàðóæíîå è âíóòðåííåå îòâåðñòèå.

Ïåðåõîäíûå ñâèùè – ýòî ñâèùè, ó êîòîðûõ ñâèùåâîå îòâåðñòèå êèøêè â îäíîé ÷àñòè âûñòëàíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, ñðîñøåéñÿ ñ êîæåé, à â äðóãîé – ïðåäñòàâëÿåò ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü.

Ñâèùè êèøå÷íèêà ìîãóò áûòü ïðîñòûìè (íåîñëîæíåííûìè), êîãäà ñòåíêè êèøêè è îêðóæàþùèå òêàíè íå èçìåíåíû, è îñëîæíåííûìè, êîãäà â ñòåíêå êèøêè, îêðóæàþùèõ òêàíÿõ è ñîñåäíèõ îðãàíàõ èìåþòñÿ çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà, ãíîéíèêè áðþøíîé ïîëîñòè è áðþøíîé ñòåíêè, ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîñòåé òàçà è äð.

Êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè. Ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî äðóã îò äðóãà ïî õîäó êèøå÷íîé ïåòëè, íàçûâàþò ñîñåäíèìè ìíîæåñòâåííûìè, à ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, – îòäàëåííî ðàñïîëîæåííûìè ìíîæåñòâåííûìè ñâèùàìè. Åñëè ñâèùè ëîêàëèçóþòñÿ â òîíêîé è òîëñòîé êèøêå îäíîâðåìåííî, èõ ïðèíÿòî íàçûâàòü ñìåøàííûìè.

Ãóáîâèäíûå ñâèùè â çàâèñèìîñòè îò ñòðîåíèÿ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ðàçëè÷àþò îäíîóñòíûå (îäíîñòâîëüíûå), ëèáî äâóóñòíûå (äâóñòâîëüíûå).

Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà

Â íà÷àëüíîì ïåðèîäå âîçíèêíîâåíèÿ íåñôîðìèðîâàííîãî êèøå÷íîãî ñâèùà ïðåîáëàäàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Êëèíè÷åñêè òàêîé ïðîöåññ ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â ðàíå, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 38Ñ, îçíîáîì, ëåéêîöèòîçîì, ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé.

Ïðè âûñîêèõ íåñôîðìèðîâàííûõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî â âåðõíèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà íàõîäèòñÿ æèäêîå ñîäåðæèìîå, ñâèù íà÷èíàåò áóðíî ôóíêöèîíèðîâàòü. Îáèëüíîå âûäåëåíèå òîíêîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó ïðèâîäèò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà. Ïîÿâëÿþòñÿ æàæäà, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ãëàçà áîëüíîãî ãëóáîêî çàïàäàþò. Êîæíûå ïîêðîâû ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè è òåðÿþò òóðãîð, íà êîæå êîíå÷íîñòåé ïîÿâëÿåòñÿ ðîçîâàòî – ñèíþøíÿÿ ìðàìîðíîñòü. Ïîäêîæíûå âåíû ñïàäàþòñÿ. Êîíå÷íîñòè ñòàíîâÿòñÿ õîëîäíûìè íà îùóïü; îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÀÄ è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé âîçíèêàþò ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö êîíå÷íîñòåé, íåðåäêî ïåðåõîäÿùèå â ñóäîðîæíûå ñîêðàùåíèÿ. Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âûçûâàþò çà êîðîòêîå âðåìÿ çíà÷èòåëüíóþ ïîòåðþ ìàññû òåëà, äîõîäÿùóþ äî 50% îò èñõîäíîé.

Ó áîëüíûõ ñî ñâèùàìè, ëîêàëèçóþùèìèñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ ìîìåíòà îáðàçîâàíèÿ ñâèùà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ñðîêà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ìîæåò îñòàâàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùåé âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, à ðàññòðîéñòâà âîäíî – ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà è íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî îòõîäÿò íà çàäíèé ïëàí. Â ðàííåé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ òîëñòîêèøå÷íîãî ñâèùà, êàê ïðàâèëî, íåñóùàÿ ñâèù ïåòëÿ êèøêè ëåæèò â ãíîéíîé, çàïîëíåííîé êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì ðàíå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òÿæåëûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.

×àñòûì îñëîæíåíèåì ñâèùåé ÿâëÿþòñÿ àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîäïå÷åíî÷íîì è ïîääèàôðàãìàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ, ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.

Óæå ïî âèäó îòäåëÿåìîãî èç ñâèùà ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ñâèùà ïî õîäó êèøå÷íèêà. Ñâèùè òîùåé êèøêè èìåþò æèäêîå ïåíèñòîå çåëåíîâàòî – æåëòîãî öâåòà îòäåëÿåìîå ñ áîëüøîé ïðèìåñüþ æåë÷è, êîòîðîå î÷åíü áûñòðî ïðèâîäèò ê ìàöåðàöèè êîæè âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà. Ñâèùè ïîäâçäîøíîé êèøêè, â ÷àñòíîñòè ðàñïîëîæåííûå âáëèçè èëåîöåêàëüíîé çàñëîíêè, èìåþò îòäåëÿåìîå â âèäå æèäêîãî êàëà. Ñâèùè òîëñòîé êèøêè, îñîáåííî ëåâîé åå ïîëîâèíû, âûäåëÿþò áîëåå èëè ìåíåå îôîðìëåííûé êàë, íå îáëàäàþùèé «ïåðåâàðèâàþùèì» äåéñòâèåì è íå âûçûâàþùèé òàê áûñòðî ìàöåðàöèþ êîæè.

Ìåñòîïîëîæåíèå ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íà ïîâåðõíîñòè êîæè òàêæå äàåò íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ îá óðîâíå ñâèùà. Òàê, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ÷àùå îòêðûâàþòñÿ ñâèùè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, â ìåçîãàñòðàëüíîé – òîùåé, â ãèïîãàñòðàëüíîé – ïîäâçäîøíîé, íà áîêîâûõ ñòåíêàõ æèâîòà è â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – òîëñòîé êèøêè.

Âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè êèøå÷íûõ ñâèùåé ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé. Ìåòîäèêà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Â ðàííèå ñðîêè îáðàçîâàíèÿ ñâèùà, â îñòðûé ïåðèîä, ýòà ìåòîäèêà äîëæíà âêëþ÷àòü îáçîðíîå ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå êîíòðàñòíûå ìåòîäû – ôèñòóëîãðàôèþ, ïàññàæ áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó è èððèãîñêîïèþ.

Ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (áàçàëüíûå ïíåâìîíèè, àòåëåêòàçû íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ, âûïîò â ïëåâðå, âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè åå) – êîñâåííûé ïðèçíàê ãíîéíîãî î÷àãà â áðþøíîé ïîëîñòè. ×åì áëèæå ê äèàôðàãìå ëîêàëèçóåòñÿ î÷àã, òåì áîëåå âûðàæåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ.

Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáçîðíîì èññëåäîâàíèè áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé îáíàðóæèâàþò ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè ãíîéíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè.

Ôèñòóëîãðàôèþ âûïîëíÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÷åðåç òîíêèé êàòåòåð, íàõîäÿùèéñÿ â ñâèùåâîì õîäå, ââîäÿò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è ïðîèçâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ. Èñïîëüçóþòñÿ êîíòðàñòíûå âåùåñòâà – áàðèé, éîäîëèïîë, êàðäèîòðàñò è äð.

Ëå÷åíèå

Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè ñêëàäûâàþòñÿ èç òðåõ ôàêòîðîâ:

1. Ìåñòíîå ëå÷åíèå.

2. Îáùåå ëå÷åíèå.

3. Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëèêâèäàöèè êèøå÷íîãî ñâèùà.

Ìåñòíîå ëå÷åíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç:

À) Ëå÷åíèÿ ãíîéíîé ðàíû,

Á) Ïðåäîõðàíåíèÿ òêàíåé, îêðóæàþùèõ ñâèù, îò âîçäåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî,

Â) Óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ïîòåðü êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî.

Ñïîñîáû çàùèòû êîæè îò ïåðåâàðèâàþùåãî äåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ëå÷åíèÿ èçìåíåíèé:

1. Ôèçè÷åñêèå – ìàçè, ïàñòû, ïðèñûïêè ïðåïÿòñòâóþò ñîïðèêîñíîâåíèþ êîæè ñ êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì è ñïîñîáñòâóþò àäñîðáöèè ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ. ×àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïàñòó Ëàññàðà, êëåé ÁÔ-2, ÁÔ-6, ïîëèìåðèçèðóþùóþ ïëåíêó, ñèëèêîíîâûå ïàñòû.

2. Áèîõèìè÷åñêèå – òàìïîíû, îáèëüíî ñìî÷åííûå ÿè÷íûì áåëêîì, ïðåäóïðåæäàþò ðàçðóøåíèå êîæè íåéòðàëèçàöèåé ôåðìåíòîâ êèøå÷íîãî îäåëÿåìîãî. Îíè íàêëàäûâàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ñâèù, à ðàíó èíîãäà çàïîëíÿþò ìàçåâûìè òàìïîíàìè. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ âíîâü íàøåë ïðèìåíåíèå ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïîñòîÿííîì îðîøåíèè ðàíû ñî ñâèùîì ñìåñüþ 1ë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è 4,7ë ðàñòâîðà ìîëî÷íîé êèñëîòû.

3. Ìåõàíè÷åñêèå – ïåëîòû, îáòóðàòîðû, îáòóðèðóþùèå çàñëîíêè è ïîâÿçêè, ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû è äð. Çàêóïîðêà ñâèùà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîé è âðåìåííîé. Âðåìåííàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå íåêîòîðîãî ñðîêà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè. Ïîñòîÿííàÿ ïðèìåíÿåòñÿ áîëüíûì ïîæèçíåííî, íàïðèìåð, ïðè ñèãìîñòîìå: îáòóðàòîð âûíèìàåòñÿ áîëüíûì òîëüêî íà âðåìÿ óäàëåíèÿ èç êèøå÷íèêà êàëà è ãàçîâ.

Ñðåäñòâà, ïðåäëîæåííûå äëÿ îáòóðàöèè êèøå÷íûõ ñâèùåé, ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï:

1. Îáòóðèðóþùèå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå ñíàðóæè, áåç ââåäåíèÿ èõ â ïðîñâåò êèøêè. Ê íèì ìîãóò áûòü îòíåñåíû òàêæå êàëîïðèåìíèêè.

2. Îáòóðàòîðû, ââîäèìûå â ïðîñâåò êèøêè ÷åðåç ñâèù è çàêóïîðèâàþùèå ñâèùåâîå îòâåðñòèå èçíóòðè.

3. Ðàçëè÷íûå ïðèñïîñîáëåíèÿ è àïïàðàòû äëÿ àñïèðàöèè êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ åãî â îòâîäÿùèé îòðåçîê êèøêè, íåñóùåé ñâèù. Íàèáîëåå ÷àñòî êèøå÷íûå ñâèùè ïðèêðûâàþò òàìïîíàìè, ïðîïèòàííûìè ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè, èíàêòèâèðóþùèìè äåéñòâèå ôåðìåíòîâ. Ïîâåðõ òàìïîíà íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó.

Ê âíóòðåííèì îáòóðèðóþùèì ïðèñïîñîáëåíèÿì, ââîäèìûì â ñâèùåâîå îòâåðñòèå, îòíîñÿòñÿ äðåíàæíûå ïîâÿçêè ñ ïðèìåíåíèåì ðåçèíîâûõ è äðóãèõ òðóáîê, ðàçëè÷íîé ôîðìû çàñëîíêè, ðåçèíîâûå áàëëîíû è ïðî÷èå óñòðîéñòâà, ðàçäóâàåìûå âîçäóõîì. Îáùåå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ:

1. Îãðàíè÷åíèå è ëèêâèäàöèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,

2. Ïðîâåäåíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ,

3. Êîððåêöèþ ãîìåîñòàçà è óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè,

4. Ñòèìóëÿöèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèåé è èíòîêñèêàöèåé ïðèìåíÿþò àíòèáàêòåðèàëüíóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ.

Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ

êèøå÷íûé ñâèù áðþøíîé ëå÷åíèå

Ñôîðìèðîâàííûå ãóáîâèäíûå ñâèùè òîíêîé è òîëñòîé êèøêè ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò, ïîýòîìó èõ íàëè÷èå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.

Ïðè âûñîêèõ îáèëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ, åñëè âñå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî âðåìåííîìó çàêðûòèþ ñâèùà îêàçûâàþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè, áîëüíûõ íàäî îïåðèðîâàòü êàê ìîæíî ðàíüøå.

Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà íå â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè îòäåëÿåìîå èç íåãî íå íîñèò ïðîôóçíîãî õàðàêòåðà. Îñíîâíûì êðèòåðèåì ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè â ýòîì ñëó÷àå ñëóæèò ñîñòîÿíèå ðàíû.

Ïðè òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùàõ õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà áîëåå îïðåäåëåííà. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñëóæèò íàëè÷èå ñôîðìèðîâàííûõ è íåïîääàþùèõñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ãóáîâèäíûõ è ðóáöîâî – òðóá÷àòûõ ñâèùåé.

Âñå õèðóðãè÷åñêèå ïðîèçâîäèìûå ïðè êèøå÷íûõ ñâèùàõ âìåøàòåëüñòâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðåäâàðèòåëüíûå; íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ñîïóòñòâóþùèõ ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (âñêðûòèå àáñöåññîâ, ãíîéíûõ çàòåêîâ); îñíîâíûå, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âûêëþ÷åíèå èëè ëèêâèäàöèÿ êèøå÷íîãî ñâèùà. Âûêëþ÷åíèå êèøå÷íîãî ñâèùà îòíîñÿò ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì. Ñìûñë îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îòêëþ÷åíèè ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòåëü êèøêè, íåñóùåé ñâèù, è âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïîìîùüþ ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Ñàâåëüåâ Â.Ñ 2012 ã.

2. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Êóçèí Ì.È. 1995 ã.

3. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – ×åðíîóñîâ, Âåòøåâ, Åãîðîâ 2012 ã.

4. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè – Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. 2005 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Кишечный свищ

Кишечные свищи являются хирургической патологией, частота диагностирования которых постепенно увеличивается, поскольку все чаще происходит развитие недугов кишечника воспалительного характера. Суть проблемы заключается в том, что у взрослых или детей происходит формирование противоестественных соединяющих ходов между кишечником и другими органами, а также кожей.

Причина появления недуга лишь одна – некроз кишечной стенки, но к такому состоянию может привести большое количество предрасполагающих факторов.

Симптомы свищей кишечника будут зависеть от места их локализации, морфологического строения и того промежутка времени, который прошёл с момента их формирования.

Подтвердить диагноз можно только при помощи различных методов инструментального обследования пациента. Лечение патологии проводится хирургическими методами, но в дополнение будет применяться консервативная терапия.

Свищ кишечника – это противоестественный полый свищевой ход, который связывает просвет кишечной трубки с иными полостями человеческого тела, близлежащими органами и кожей.

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне:

острого воспаления в червеобразном отростке;
туберкулёза кишок;
дивертикула кишечника;
ущемлённой грыжи;
разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки;
проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника;
осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану;
актиномикоза;
лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания;
продолжительного использования систем дренирования;
синдрома Крона;
врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

Существует большое количество разделений подобного заболевания. Первая классификация предусматривает нескольких разновидностей недуга, в зависимости от этиологического фактора. Из этого следует, что кишечные свищи бывают:

врождёнными – в подавляющем большинстве случаев являются следствием аномалий развития кишечной трубки или кишечно-пупочного протока. Такие патологические каналы могут соединять кишечник с такими органами – мошонка, мочевой пузырь и влагалище;
приобретёнными – половина из них приходится на послеоперационные свищи, а вторая половина обуславливается другими этиологическими факторами;
искусственными – это означает, что они создаются специально, для того чтобы обеспечить пациенту с тяжёлым недугом, полноценное питание через зонд, а также для проведения декомпрессии кишечника.

Классификация кишечных свищей

По месту расположения свищевые ходы бывают:

высокими – аномалия локализуется возле дуоденального отростка или в брыжеечной зоне поражённого органа;
средними;
низкими – канал размещается возле терминального отдела тонкой кишки.

По морфологическим особенностям выделяют:

наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные;
внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов;
смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

По степени сформированности патология делится на:

сформированные свищи – имеют чётко выраженный свищевой ход. Подобная разновидность также носит название трубчатого свища;
несформированные или губовидные свищи.

По пассажу кишечно-желудочного содержимого, новообразования делятся на:

полные – содержимое кишечника выходит полностью;
неполные – содержимое отходит частично.

Из свищевого канала может выходить:

слизь;
каловые массы;
гной;
смешанное отделяемое.

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами — временем возникновения, местом образования и строением:

Виды свищей тонкой кишки

сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

билирубина;
панкреатических соков;
желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

УЗИ брюшной полости;
ФЭГДС;
рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
спиральная КТ;
ирригоскопия;
фистулография;
фиброколоноскопия.

Процедура ирригоскопии

Устранение подобного расстройства всегда начинается с назначения консервативных методов, которые включают в себя:

восполнение недостатка жидкости;
приведение в норму электролитного баланса;
ликвидацию очага инфекции – при наличии гнойной раны или кожного дерматита;
дезинтоксикацию;
выполнение перевязок с применением гипертонических растворов, а также антисептических мазей;
приём лекарственных препаратов, для снижения проявления симптомов;
формирование барьера между кожей и отделяемым из канала – это достигается при помощи использования паст, клея или полимерных плёнок. Также проводят обкладывание свища салфетками, которые были смочены в яичном белке или молоке. Механическая защита достигается путём применения аспираторов и обтураторов, что препятствуют отхождению выделений;
налаживание питания как энтерального, так и парентерального.

Такие терапевтические методы также применяются для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение кишечных свищей предполагает их иссечение хода одновременно с поражённой зоной этого органа и наложение анастомоза.

После операции необходимо соблюдать вышеуказанные рекомендации.

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.