Кишечный лаважа у детей

Быков М.В., Суходолова Г. Н.

Одним из эффективных методов очищения кишечника от токсичных веществ (как при экзо-, так и при эндотоксикозах) является на сегодня промывание его с помощью зондирования и введения специального раствора, идентичного по своим физико-химическим свойствам химусу. Метод получил название кишечного лаважа (КЛ; от фр. lavage – орошение, промывание).

Патогенетическое обоснование использования метода КЛ

Микрофлора кишечника взрослого содержит 10-100-104 микробов, пред­ставляющих более чем 600 видов индигенных и условно-патогенных микро­организмов общей массой от 1 до 1,5 кг. При этом площадь всасывающей поверхности кишечника за счет складок, ворсинок и микроворсинок сопо­ставима с площадью теннисного корта.

Основным же звеном в энтерогематическом барьере являются энтсроциты, особенностью которых является то, что энтероцит – самая короткоживущая клетка человеческого организма, срок ее жизни при благоприятных физиологических условиях – от 2 до 5 сут. Энтероцит имеет двойной тип питания и получает пластический материал из кровотока и просвета кишеч­ника. Однако любые стрессовые для макроорганизма ситуации (гипоксия, гиповолемия, боль, ДВС-синдром, все виды шоков) приводят к нарушению микроциркуляции и ишемии ЖКТ, электролитным нарушениям, дилатации и парезу кишечника. В свою очередь, это влечет за собой изменение рН, ос-молярности и электролитного состава химуса, угнетение роста нормальной микрофлоры кишечника, стремительный рост условно-патогенной и пато­генной микрофлоры, повреждение энтероцитного барьера, транслокацию микрофлоры кишечника в лимфо- и кровоток, резкое возрастание антигенной нагрузки на макроорганизм с развитием транзиторного иммунодефицита. В связи с этим кишечник в определенных условиях может быть сам резер­вуаром и источником интоксикации.

Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник за­нимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение. В эксперименте отмечено увеличение проницаемости энтерогематического барьера толстой кишки в 5 раз после шокового состояния с преимущественным накоплением кишечных токсинов в тканях легких, печени и почек.

При нахождении экзо- или эндотоксиканта в просвете кишечника и на­рушенных естественных барьерных функциях и механизмах эвакуации неизбежно формируются два патологических порочных круга циркуляции токсинов:

• энтерогематический круг;
• энтерогепатический круг.

Применение метода КЛ разрывает формирующиеся или сформировавшие­ся патологические круги циркуляции токсинов.

Методика проведения КЛ

Для проведения процедуры КЛ больному устанавливается назогастральный или назоеюнальный зонд.

Методика фракционного КЛ

Через установленный назогастральный зонд больному вводится специаль­ный солевой энтеральный раствор (СЭР), идентичный по ионному соста­ву химусу (осмолярность 235-260 мосм/л, рН=5,5-5,8, К’ – 20,5 ммоль/л, Na+ – 95,6 ммоль/л, Са2+ – 7,5 ммоль/л, фосфор – 15,6 ммоль/л, магний -6,6 ммоль/л, хлор – 98,6 ммоль/л).

Положение пациента в начале процедуры – на правом боку с возвышен­ным изголовьем на 25-30°. Для профилактики гипотермии СЭР вводится подогретым до 38°С. При проведении КЛ в условиях гипертермии темпера­тура СЭР – 22-25°С. СЭР по установленному назогастральному зонду в на­чале процедуры вводится по 20-50 мл (в зависимости от возраста) каждые 5-10 минут, а после открытия привратника – через инфузионную систему капельно. Открытие привратника и поступление СЭР в петли тонкого кишечни­ка контролируется с помощью УЗИ. Темп введения СЭР от 180 до 600 мл/ч.

Методика непрерывного КЛ

Через установленный назоеюнальный зонд с самого начала проводится непрерывное промывание кишечника СЭР. Для профилактики быстрого на­полнения и дилатации петель кишечника рекомендуется начальный темп вве­дения СЭР 150-300 мл/ч с постепенным увеличением до 600 мл/ч. Несмотря на выраженный прокинстический эффект самого солевого энтерального раствора, дилатация кишечника вследствие быстрого введения СЭР может вызвать угнетение перистальтики и, соответственно, замедление продвиже­ния раствора.

При отсутствии стула после введения 1/2 расчетного объема СЭР темп введения сокращается вдвое, показано проведение клизм, тем же СЭР или гипертоническим раствором 5-10% NaCl. При выраженной перистальтиче­ской активности кишечника по данным аускультации или УЗИ и отсутствии стула делают инъекцию спазмолитика (папаверин, но-шпа, платифиллин, исключая атропин). При исходно ослабленной или ослабевающей во время проведения сеанса КЛ перистальтике показано введение прозерина в воз­растной дозе или, как наиболее эффективного средства усиления синхро­низированной моторики кишечника, раствора серотонина адипината в дозе от 0,5 до 3 мг/кг/сут. микроструйно.

Общий объем вводимого СЭР для детей раннего возраста – от 70 до 120 мл/кг, для детей старшего возраста – до 5 л.

В зависимости от конкретной клинической ситуации осмолярность СЭР может быть изменена от 250 до 320 мосм/л. Так, в случаях гипергидратации организма (явления ОПН. обширный перифокальный отек и т.п.) применяют СЭР, значение осмолярности которого превышает значение осмолярности плазмы. В случаях повышенной проницаемости капиллярной стенки (шок. ацидоз, аллергия) осмолярность раствора должна соответствовать осмоляр-ности плазмы. В случаях исходной гиповолемии и при признаках эксикоза раствор должен быть изоосмолярным нормальному химусу (235-250 мосм/л).

В последнюю порцию СЭР добавляются пектин и пребиотики. На бли­жайшие трос суток назначается пектин, пре- и пробиотики в возрастных дозировках. При дальнейшем проведении энтсрального и парентерального питания необходимо включение глутаминсодержащих смесей (Интестамин. Дипептивен) для скорейшего и полноценного восстановления энтероцитного барьера.

Клинические признаки эффективности КЛ

При наполнении кишечника СЭР активизируются кишечные шумы, по дан­ным УЗИ исчезает маятникообразная и усиливается нормальная пропуль-сивная перистальтика, затем наступает фракционное опорожнение кишеч­ника. Таким способом промывание ЖКТ проводится до «чистых» желтых промывных вод. (В отдельных наблюдениях отмечено ускорение пассажа по ЖКТ, скорость прохождения всего ЖКТ составила 1.5 ч). Проведение КЛ сопровождается улучшением состояния больных: отчетливой тенденцией к нормализации температуры, улучшением показателей гемограммы – сни­жением лейкоцитоза с увеличением процентного содержания лимфоцитов, тенденцией к нормализации или нормализацией КОС и электролитного состава крови. У больных с проявлениями острой печеночной недостаточ­ности на фоне инфекционного поражения печени после первой процедуры КЛ отмечалось снижение ферментемии: АЛТ на 12-37%, ACT на 7-48% от исходного уровня.

Мониторинг КЛ

Для обеспечения точного учета выделяемого интестината (содержимого кишечника) ректально устанавливается газоотводная трубка максимально подходящего размера, к которой присоединяется мочеприемник объемом 1-1,5 л. Контроль за водным балансом организма и его волемическим ста­тусом осуществляется всеми доступными способами, учитывая исходные данные: взвешивание, мониторинг ЦВД, УЗИ, эхокардиография с оценкой показателей центральной гемодинамики.

Осложнения КЛ

Травматические повреждения слизистой оболочки ЖКТ вследствие зонди­рования наблюдаются в 5,3% случаев, рвота и аспирация – 1,8%, гиперги­дратация – 5,6%.

Литература

1. Быков М.В. Опыт применения кишечного лаважа у детей в отделении инфекци­онной реанимации и интенсивной терапии // Тез. XIII сессии МНОАР. – 2012. -С. 10.
2. Быков М.В., Неретин А.А., Быков Д. Ф., Анбушинов В.Д. Первый опыт применения кишечного лаважа у детей раннего возраста в отделении реанимации и интенсив­ной терапии //Тез. 5-го Рос. конгр. «Педиатрическая анестезиология и интенсив­ная терапия». – 2009. – С. 86.
3. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С, Мусселиус СТ., Суходолова Г.Н. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Т. 2. – 2009. – С. 451^452.
4. Маткевич В.А., Лужников Е.А. и др. Кишечный лаваж при экзо- и эндотоксикозе. Метод, рек. – М., 2010. – 17 с.
5. Михайлович В.А., Блинов Н.А., Мирошниченко AT, Соломенников А.В. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция. Метод, пособие для врачей. – СПб.: СПбМАПО, 1995. – 20 с.
6. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. – М., 2006. – 415 с.
7. Yamada Т., Alpers D.H., Owvang С. Textbook of Gastroenterology. – 2nd ed. -Philadelphia, 1995. – P. 2497. “

Источник