Кишечный шов виды и техника наложения

Понятие «кишечный шов» объединяет все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника) и другие полые органы, если они имеют брюшинный покров (адвентициальную оболочку), мышечную оболочку, подслизистый слой, а изнутри — слизистую оболочку.

Кишечные швы применяют при:

– нарушении целостности стенки полого органа, как со вскрытием полости (просвета кишки), так и при повреждении только серозной или серозно-мышечной оболочки;

– резекции кишки, желудка, пищевода или мочевого пузыря, кесаревом сечении, консервативной миомектомии;

– наложении анастомозов между отдельными участками пищеварительного аппарата или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками).

Для успешного наложения кишечного шва необходимо соблюдать следующие условия:

1. Соединяемые отверстия должны соответствовать друг другу по длине. В тех случаях, когда сопоставляют края разной длины, можно применить L-образный шов.

2. Нужно, чтобы при наложении шва васкуляризация соединяемых поверхностей не пострадала. Следовательно, швы на брыжейку кишки надо накладывать так, чтобы захватить как можно меньше брыжеечных сосудов. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. Большое значение имеет расстояние между стежками, которое зависит от толщины стенок сшиваемых органов. Для однорядного шва кишки, независимо от способа ушивания, расстояние между стежками должно составлять 3-3,5 мм. Большее расстояние не всегда обеспечивает состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) -ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к некрозу стенки и развитию несостоятельности шва. При наложении шва на стенку желудка или матки расстояние между стежками должно составлять 0,8-1,0 см.

3. Перед формированием шва нужно предварительно обеспечить надежный гемостаз соединяемых поверхностей. В обратном случае возникает реальная опасность возникновения внутристеночной гематомы.

4. При наложении шва необходима четкая коаптация однородных (сходных) по своей структуре слоев. Соединение тканей различной природы приводит к формированию неполноценного рубца.

5. На основании широкого сопоставления серозных оболочек, шов должен обеспечивать надежную биологическую и физическую герметичность полых органов.

6. Необходимо, чтобы наложение кишечного шва не суживало просвет кишки, т.е. нужно обеспечить сохранение исходного естественного просвета кишки.

Все эти условия могут быть выполнены различными приемами. Большое значение имеют хирургический материал (нити) и адекватно выбранная методика соединения тканей. При операциях на желудке и тонкой кишке рекомендуют использовать нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке – нити диаметром 4/0-5/0.

Предпочтительнее использовать рассасывающиеся материалы, например, полисорб, дексон, викрил, биосин. В тех случаях, когда реакция тканей на нити весьма нежелательна, возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен). При операциях на толстой кишке и пищеводе целесообразно использовать полипропилен, максон, полидиоксанон, биосин.

Вариантов кишечного шва придумано множество. Предпочтения надо отдавать, конечно, тем, которые проще и основаны на учете особенностей строения прошиваемого органа и заживления его повреждений. Необходимо учитывать футлярный принцип строения стенок пищеварительного тракта. Выделяют две его составные – наружный и внутренний футляры (рис. 20.1). Наружный футляр образуют серозная и тесно связанная с ней мышечная оболочки. Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой. Они тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Учитывая то, что мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой и имеет рыхлую связь с подслизистым слоем, внутренний и наружный футляры могут смещаться относительно друг друга.

Рис. 20.1 Футлярное строение кишки: а -внутренний футляр; б – наружный футляр; I -слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой; 3 -мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка

Однако, степень выраженности подвижности футляров в различных отделах пищеварительного тракта разная. Так, при рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр. Слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета пищевода. При рассечении стенки желудка происходит выраженное сокращение наружного футляра. Серозная и мощная мышечная оболочки сильно сокращаются и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу.

Такое же смещение наружного футляра в сторону от разреза, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки двенадцатиперстной кишки. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при повреждении стенок тощей или подвздошной кишок. Незначительное перемещение обоих футляров наблюдается при ранении стенки толстой кишки. Оба футляра сочетано расходятся и оказываются расположенными на одном уровне.

Футлярное строение пищеварительного аппарата определяет технику наложения кишечных швов, а также методику ряда оперативных вмешательств. Так, при наложении сквозного шва на стенку пищевода иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать – несколько дальше, направляя нить косо-латерально в глубину тканей (рис. 20.2). Стенку желудка следует прокалывать в противоположном направлении – косо-медиально. Иглу надо вкалывать, немного отступая от края, а выкалывать – непосредственно у края разреза (рис. 20.3). В том случае, если при обработке раны желудка удаляют избыток слизистой оболочки, иглу проводят перпендикулярно стенке органа.

Рис. 20.2 Особенности формирования шва пищевода

Рис. 20.3 Особенности формирования шва желудка

Толстую и тонкую кишки, учитывая незначительное смещение футляров, следует прошивать строго перпендикулярно (рис. 20.4).

Рис. 20.4 Особенности формирования шва кишки

Прочность кишечного шва достигается глубиной захвата тканей, менее подверженных прорезанию нитью. Таким свойством обладает только рыхлая подслизистая клетчатка. Механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70 % прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата.

Известно, что при изготовлении кетгута после обработки кишки остается только ткань подслизистого слоя. Большая часть мышечной оболочки вместе с серозным покровом при этом отмачивается и счищается. Приведенный пример дает возможность оценить прочность этой ткани. Поэтому следует подчеркнуть, что большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с захватом подслизистого слоя. Каждый хирург знает как легко прорезаются при завязывании серозные и серозно-мышечные швы. Кроме механической прочности захватывание в стежок подслизистой оболочки обеспечивает хорошую васкуляризацию линии шва. Включение в стежок гладких мышечных волокон обеспечивает эластичность линии шва и, исходя из этого, является непременным атрибутом практически всех видов кишечного шва.

Хирургической сутью герметичности кишечного шва является создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость. Герметичность швов достигается путем соединения серозной оболочки и коаптации остальных слоев стенки. В серозной оболочке, уже через несколько часов после зашивания, происходит воспалительное слипание соприкасающихся поверхностей. Сразу после соединения серозных листков из поврежденных капилляров в местах повреждения мезотелиальной выстилки выпадает фибрин. Происходит соединительно-тканное преобразование зоны рубца. Уже через 24-48 часов серозные слои прочно срастаются, обеспечивая надежную герметичность. На этом быстром срастании брюшины основаны и принципы кишечного шва.

Сколько бы рядов швов не накладывалось, и какие бы модификации зашивания не применялись, органы брюшной полости всегда необходимо укрывать швом, захватывающим серозные оболочки. Причем он должен обеспечить плотное соприкосновение чистых серозных поверхностей кнаружи от повреждения. Шаг такого шва не должен превышать 3 мм.

Шить удобнее всего специальными кишечными иглами. Острый кончик легко прокалывает брюшину и мышечную оболочку. Тело, изогнутое на 5/8 длины окружности, обеспечивает захват сравнительно много подслизистой клетчатки, не проникая в слизистую.

Существует множество способов зашивания кишки. Несмотря на то, что некоторые представляют лишь историческую ценность, мы все же сочли нужным дать их краткое описание, так как считаем, что это поможет понять суть наложения кишечного шва.

Классификация кишечных швов

По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.

Непроникающими (асептическими) швами называются швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы – захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы – захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозпо-мышечно-подслизистые швы — в стежок захватывают три наружные оболочки без слизистой.

Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку органа.

Различают следующие виды проникающих швов: а) сквозный – шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.

По методике наложения швы бывают:

  – отдельные узловые;

  – П-образные;

  – непрерывные (накладывают одной длинной нитью);

  – непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, котирую после каждого стежка завязывают в узел).

По сопоставлению тканей после затягивания шва различают:   – краевые (в шве соприкасаются края разреза стенки кишки):

– вворачивающие (инвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;

– выворачивающие (эвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;

– комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся.

По количеству этажей (рядов) швы бывают:

– однорядные;

-двухрядные;

– трехрядные.

По материалу нитей различают;

– рассасывающиеся;

– нерассасывающиеся.

Рассмотрим технику наложения некоторых кишечных швов.

Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов