Кишечный токсикоз с эксикозом у детей лечение
Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма) это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.
Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.
Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.
Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.
Различают 3 степени дегидратации.
I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.
II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.
III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).
Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):
- Изотонический (встречается в 80% случаях);
- Гипертонический (вододефицитный);
- Гипотонический (соледефицитный).
Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.
Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.
Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.
Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.
Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.
Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.
При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.
Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.
Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.
Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.
При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.
При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.
При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.
Лечение.
Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.
Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:
- степени эксикоза;
- продолжающихся патологических потерь воды;
- суточной физиологической потребности в жидкости организма.
Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).
Оральная регидратация
Оральную регидратацию назначают при эксикозе I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.
Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.
Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.
Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).
Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.
Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.
При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.
Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.
Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:
- неэффективность оральной регидратации;
- выраженный токсикоз с эксикозом;
- неукротимая рвота;
- признаки шока;
- коматозное состояние.
Инфузионная терапия
Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.
Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.
Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.
В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.
Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.
Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.
Физиологическая потребность:
Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:
- Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
- Формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
- Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.
Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:
- до 10 кг = 4 мл/кг/час;
- с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
- больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.
Пример:
- Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
- Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
- Ребенку 25 кг необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час
Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.
Патологические потери:
- При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
- При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
- При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
- При парезе кишечника 20-40 мл/кг.
Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.
В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.
Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).
Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.
Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды — солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.), и 5% глюкоза.
- При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
- При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
- При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.
Токсикоз с эксикозом II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.
Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.
Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.
Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.
За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:
- Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
- Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.
В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.
Михаил Любко
Источник
Токсический синдром представляет собой неспецифическую ответную реакцию организма ребенка на воздействие микробных токсинов или вирусов и характеризуется тяжелым общим состоянием, вызванным нарушением кровообращения, глубокими метаболическими сдвигами, расстройством сознания и нарушениями функции всех внутренних органов.
Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных инфекциях. Кроме того, у новорожденных токсический синдром с обезвоживанием может развиваться при синдроме Дебре-Фибигера, наследственных болезнях обмена аминокислот, непереносимости дисахаридов, почечном канальце»ом ацидозе и др.
Основными фазами в сложной патогенетической цепи кишечного токсикоза являются:
1. Гиперкинетическая, или ирритативная. Для нее характерны начальные признаки интоксикации, которая совпадает с клиническими проявлениями острого, тяжелого гастроэнтерита. Этот период характеризуется формированием отрицательного водного баланса и нарушением электролитного равновесия. Наряду с общими клиническими проявлениями гастроэнтерита или гастроэнтероколита могут присоединяться признаки тяжелой инфекции, вплоть до развития нейротоксического синдрома.
Первая фаза соответствует первой степени дегидратации, для которой характерны слабо выраженные признаки обезвоживания. Потеря массы до 5 % по сравнению с массой тела до заболевания. Как правило, в этой фазе дети возбуждены, отмечается моторное и психическое беспокойство.
2. Фаза выраженного токсикоза с эксикозом или сопорозно-динамическая фаза. Эта фаза является, по сути, пиком катастрофы. Большая потеря внеклеточной жидкости является причиной развития олигемической недостаточности кровообращения. Опасная для жизни недостаточность кровообращения развивается, когда потеря жидкости достигает 8—10 % и больше от массы тела, а потеря натрия приближается к 10—15 ммоль/кг.
Клинически опасна для жизни ангидремическая недостаточность кровообращения. Она характеризуется следующими симптомами: черты лица заострены, глаза запавшие, губы и ногти цианотичны, конечности похолодевшие, кожа собрана в складки, артериальное давление снижено, пульс легко сжимается, сознание нарушено, диурез снижен, азотемия. При ацидозе — глубокое токсическое дыхание Куссмауля, при обильной рвоте — алкалоз.
Между степенью выраженности токсикоза и нарушениями кровообращения имеется определенный параллелизм. Удлиняется время кровообращения, увеличивается артерио-венозная разница по кислороду, что отражает степень застойной гипоксии. Последствиями замедления кровообращения являются застойная гипоксия головного мозга (причина расстройства сознания) и экстраренальная недостаточность почек. Метаболические нарушения на фоне гипоксии приводят к развитию ацидоза, и при рН 7,25 появляется глубокое токсическое дыхание. Возникающая гипергликемия — результат стрессовой ситуации и связанного с ней шока. У больного часто отмечается гипонатриемия; в начальной стадии развития шока наблюдаются ацидоз, олигурия, азотемия, гипергликемия, гипокалиемия.
Так как токсикоз развивается параллельно степени обезвоживания, вторую фазу можно условно разделить на две подфазы.
В первой подфазе (II степень обезвоживания) потеря массы тела составляет 6—10 %, во второй (III степень обезвоживания) — более 10 %. Во второй подфазе состояние больного очень тяжелое; имеются признаки нарушения кровообращения и ангидремический шок с ацидозом.
При затяжном течении, особенно при присоединении другой патогенной флоры в результате снижения иммунологической реактивности и присоединения пневмонии, отита, антрита, инфекции мочевых путей, развивается токеико-дистрофическое состояние, которое характеризуется некоторой сглаженностью признаков токсикоза (наступает адаптация организма к тяжелым обменным нарушениям и недостаточности кровообращения), упорной анорексией, рвотой, низкой пищевой толерантностью, состоянием гипотрофии, иногда отеками, склеремой. Как правило, вывести ребенка из такого тяжелого состояния очень трудно.
Фазовое течение кишечного токсикоза с эксикозом не обязательно. При правильном и своевременно начатом лечении процесс можно остановить в первой или во второй фазе.
Все нарушения водно-электролитного обмена подразделяют на чистые (элементарные) и сложные (ассоциированные).
Классификация форм нарушение водного баланса
Чистые (элементарные) нарушения водного баланса:
Дегидратация Гипергидратация
Внеклеточная Внеклеточная
Клеточная Клеточная
Общая Общая
Сложные (ассоциированные) нарушения водного баланса:
Внеклеточная дегидратация с клеточной гипергидратацией / Внеклеточная гипергидратация с клеточной дегидратацией
Понимание патогенеза и выявления указанных синдромов имеет важное значение для подбора инфузионной терапии.
Клинические проявления токсикоза с эксикозом могут помочь в дифференциальной диагностике этих разновидностей эксикозов, что важно при выборе состава водно-солевых растворов для инфузионной терапии, при отсутствии исследований электролитного состава плазмы крови (табл. 13).
Для более правильного определения состава водно-солевых растворов при отсутствии исследований электролитного состава плазмы можно воспользоваться данными A. Brusilov и S. Cooke (1967) — табл. 14.
При составлении плана лечения кишечного токсикоза с эксикозом до получения специальных исследований врач обязан по данным клиники:
- определить степень обезвоживания и фазу кишечного токсикоза;
- установить разновидность кишечного токсикоза с эксикозом;
- рассчитать объем жидкости и ее качественный состав;
- определить скорость внутривенного вливания.
Для определения объема жидкости в зависимости от степени обезвоживания можно воспользоваться расчетом по Dennis (1960) — табл. 15.
Соотношение бессолевых и солевых растворов зависит от вида обезвоживания и должно составлять при изотоническом 1 : 1, при вододефицитном — 4:1, при соледефицитном — 1:2.
После получения результатов лабораторных исследований электролитного состава плазмы (К+, Na+, Сl-, Са2+), кислотно-основного состояния, общего белка, гематокрита (Ht), гемоглобина (НЬ), сахара и азота мочевины крови проводят инфузионную терапию.
Постоянно должен контролироваться объем экстрацеллюлярной жидкости (ОЭЖ). Так как существует водно-ионное равновесие между кровью в сосудах и интерстициальной жидкостью, величина гематокрита отражает в определенной мере изменения в интерстициальном пространстве. Отношение нормального (HtH) и фактического (установленного у больного Htф) гематокрита отражает сгущение или разведение крови: соотношение HtH/Htф < 1 свидетельствует о дегидратации; соотношение HtH/Htф > 1 подтверждает наличие разведения крови.
Величину Ht следует сравнивать с показателями гемоглобина, так как анемия (или кровопотеря) ограничивает возможности гематокритного метода.
Синдром внеклеточной дегидратации или соледефицитного эксикоза обычно развивается у детей при поносе и рвоте. Отмечается значительное снижение массы тела, тяжелое состояние, потеря сознания, развивается олигемическая недостаточность кровообращения, переходящая в ангидремический шок. При лабораторном исследовании выявляется гиперпротеинемия, увеличение гематокрита и уровня гемоглобина, количество Na+ в плазме в пределах нормы или понижено, в моче — значительно снижено.
Лечение больного с синдромом внеклеточной дегидратации предусматривает восстановление объема циркулирующей плазмы (ОЦП), объема внеклеточной жидкости, дефицита солей, коррекцию кислотно-основного состояния, нормализацию микроциркуляции, дезинтоксикацию и антибактериальную терапию.
Инфузионная терапия при синдроме внеклеточной дегидратации должна начинаться с введения изотонического раствора натрия хлорида. Введение 5 % раствора глюкозы противопоказано, так как может привести к еще большему снижению внеклеточного осмотического давления и способствовать развитию отека мозга. После введения изотонического раствора натрия хлорида внутривенно вводят 10—20 % альбумин, реополиглюкин, гемодез. Параллельно проводят коррекцию нарушений кислотно-основного состояния и дефицита солей.
Для определения суточного объема жидкости можно использовать формулу Зейферта:
Можно воспользоваться и другой формулой:
Пример: ребенок в возрасте 6 мес, масса тела — 7 кг, Htф — 0,45 л/л, Htн — 0,35 л/л.
Суточная потребность определяется по номограмме Абердина (рис. 2). При продолжающихся потерях прибавляют их объем. Продолжающиеся потери определяются путем взвешивания пеленок, содержащих каловые и рвотные массы.
Если определены электролиты плазмы, объем жидкости можно определить по формуле:
Осмотическая концентрация оценивается по депрессии точки замерзания специальным прибором — криоскопом.
Осмолярность — выражение суммарной концентрации всех атомов и молекул, растворенных в жидкостях организма.
При отсутствии криоскопа осмолярность плазмы рассчитывают по формуле Мансбергера в модификации Ю. Н. Шанина и соавторов (1978):
Гиперосмолярность возникает при преимущественной потере воды, накоплении осмотически активных веществ (гипергликемия), действии осмо-диуретиков. Гипоосмолярность наиболее часто связана со значительными потерями воды и электролитов.
Большие потери солей требуют расчета количества Na+, необходимого для восполнения потерь.
Дефицит Na можно определить по формуле:
Пример: 140 – 120 X 10 X 0,4 = 80 ммоль/л. В 1 л изотонического раствора содержится 154 ммоль/л Na+, следовательно, для восполнения потерь необходимо ввести 519 мл этого раствора. Получается большой объем, что не всегда целесообразно. Поэтому, если развивается тяжелая гипонатриемия и необходимо восполнить ее быстро, используется 3 % и 5 % раствор NaCl.
Для восполнения потери Na+ необходимо ввести 100 мл 5 % раствора NaCl, в 1 мл которого содержится 0,855 ммоль/л Na+. Если вводится, кроме того, изотонический раствор NaCl, необходимо учитывать количество введенного Na+, чтобы избежать избыточного его введения.
Нужно помнить, что дефицит Na можно легко восполнить за счет введения других растворов и лекарственных веществ (гемодез, реополиглюкин, альбумин, плазма, кровь и др.). Но излишнее его введение может привести к увеличению ОЦК, перегрузке сердечно-сосудистой системы и развитию отеков. Кроме того, при восполнении потерь К последний уходит в клетку и вытесняет Na.
До получения данных о количестве электролитов в плазме Na восполняется из расчета: детям массой тела до 10 кг — 4—5 ммоль/кг, детям до 30 кг — 2—3 ммоль/кг. Физиологическая потребность в сутки определяется по номограмме Абердина (см. рис. 2).
Изменение содержания К прежде всего сказывается на деятельности сердца. Диагностика гипо- и гиперкалиемии основывается на данных клиники, изменений на ЭКГ и определении калия в сыворотке крови (рис. 3).
При кишечном токсикозе с эксикозом, особенно при соледефицитном токсикозе, развивается состояние гипокалиемии. Восполнение потерь начинают сразу же после появления и улучшения диуреза.
До получения лабораторных данных, подтверждающих наличие гипокалиемии, детям массой до 10 кг назначают 1 ммоль/кг, а массой до 30 кг — 0,5—1 ммоль/кг массы. К расчетному количеству прибавляют суточную физиологическую потребность, определяемую по номограмме Абердина.
При наличии клинических, лабораторных и ЭКГ-показателей количество К для ликвидации состояния гипокалиемии рассчитывается по формуле:
Дефицит калия (в ммоль/л) = [Кн — Кф] х массу (в кг) х % внеклеточной жидкости.
Пример: дефицит калия (в ммоль/л) = [5 — 3] х 10 х 0,4 = 8 ммоль.
В 1 мл 7,5% раствора КCl содержится 1 ммоль/л калия, следовательно, необходимо ввести 8 мл 7,5% КCl. К указанному количеству прибавляют физиологическую потребность.
Раствор КCl (3—7,5%) добавляют к водно-солевым растворам, которые вводят внутривенно: первоначально — 1/3—1/2 расчетного количества, а через 6—8 ч под контролем клинических показателей, диуреза, ЭКГ и лабораторных данных — остальную часть.
Информативным является соотношение К+ и Na+ эритроцитов (трансминерализация эритроцитов), которое в норме составляет 5—6. Можно определить трансмембранозный потенциал по калию: К+ эритроцитов / К+ плазмы. В норме он составляет 20—22. Концентрации К+ и Na+ в эритроцитах в норме соответственно составляют 84—96 и 16—19 ммоль/л.
В процессе инфузионной терапии необходимо определять рН, содержание К+, Na+, Сl- в моче. Определение концентрации электролитов в моче в сопоставлении с диурезом позволяет оценить физиологические потери. Соотношение Na+ и К+ мочи (норма 3—3,3) является косвенным показателем минералокортикоидной функции надпочечников.
В процессе инфузионной терапии нужно учитывать потери различных жидкостей организма (табл. 16).
В процессе инфузионной терапии следует определять скорость введения жидкости в организм. Скорость внутривенного вливания жидкости в каплях в 1 мин можно рассчитать по формуле:
Объем жидкости в л х 14 = количеству капель в 1 мин.
Пример: 0,5 л х 14 = 7 капель в 1 мин
Суточную дозу жидкости распределяют на несколько вливаний по формуле:
Пример: 1000 мл необходимо перелита в два приема, следовательно: 500 / 3х12= 13 капель в 1 мин.
Синдром клеточной дегидратации. Этот синдром протекает как вододефицитный эксикоз или как гиперсалиемический токсикоз.
Дефицит воды наступает при рвоте и поносе, чаще всего инфекционной этиологии (дизентерия, коли-инфекция, стафилококковый энтероколит), но может развиться при гипервентиляции, гипертермии, несахарном и сахарном диабете, а также при недостаточном поступлении воды в организм (коматозное состояние, стеноз пищевода).
Одним из характерных признаков синдрома клеточной дегидратации является жажда. Состояние больных тяжелое, глаза запавшие, черты лица заострены, дыхание Чейна—Стокса, слизистые оболочки языка и полости рта сухие, мышечные подергивания могут перерасти в судороги, в тяжелых случаях развивается коматозное состояние.
Характерны также лабораторные показатели: гипернатриемия, умеренная гиперкалиемия (гиперосмолярность внеклеточного сектора), гиперазотемия, гиперстенурия при олигурии.
Основным принципом инфузионной терапии при синдроме клеточной дегидратации является введение в первую очередь 5 % раствора глюкозы до развития небольшой гипотоничности внеклеточного сектора, что приводит к перемещению жидкости во внутриклеточное пространство. Затем проводится коррекция потерь с учетом физиологической потребности. Предпочтение отдается изоосмолярным растворам, обладающим также дезинтоксикационным и дезагрегационным свойствами. К таким растворам относят альбумин, гемодез, реополиглюкин.
Введение гипертонических растворов противопоказано. Опасна также передозировка солевых растворов, которая приводит к еще большему повышению осмолярности внеклеточного пространства и нарастанию явлений клеточной дегидратации. В этих случаях, наряду с сохраняющейся жаждой, у больных появляются симптомы поражения ЦНС, отечность лица, туловища, конечностей.
В свою очередь, опасно излишнее введение водных растворов в связи с возможностью развития внутриклеточной гипергидратации и клиники водного отравления.
Синдром тотальной (общей) дегидратации. При этом синдроме развиваются некомпенсированные эквивалентные потери воды и электролитов, Клинически синдром проявляется всеми признаками обезвоживания, сильной жаждой, потерей массы тела, токсическим дыханием, нередко гипертермией и церебральными симптомами.
При лабораторном исследовании, кроме признаков гиповолемии и гемоконцентрации, отмечаются азотемия и изоосмия.
Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени дегидратации. Начинают с введения изотонического раствора глюкозы с целью наполнения водой клеточного сектора. Затем инфузионную терапию продолжают, как при внеклеточной дегидратации. Дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24—36 ч и 60 % дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 ч.
Источник