Комплексная оценка риска возникновения бактериальных кишечных инфекций

На основании вычисленного значения показателя R (при проведении интегральной оценки микробного риска – это R fac, при проведении комплексной оценки микробного риска – это Rk), обусловленного условиями водопользования, определяют степень эпидемической опасности возникновения бактериальных кишечных инфекций, передаваемых водным путем (или уровень микробного риска) (табл. 12).

Таблица 12

Классификация уровней микробного риска

Пятиуровневый классификатор	Трехуровневый классификатор
Вычисленное значение показателя	Уровень микробного риска	Вычисленное значение показателя	Уровень микробного риска
0< R* <0.15	Очень низкий	—
0.15< R <0.20	Низкий (приемлемый)	0< R <0.2	Низкий (приемлемый)
0.20< R <0.40	Средний	0.2< R <0.4	Средний
0.40< R <0.60	Высокий	0.4< R <1.0	Высокий
0.60< R <1.0	Очень высокий	—

Примечание: *R – уровни микробного риска для интегральных показателей микробного риска (Rfac ) и комплексного показателя микробного риска (Rk).

Достоверность результатов повышается, если анализ данных проведен в динамике за ряд лет.

VI. Оценка микробного риска возникновения бактериальных кишечных инфекций при прямом определении патогенной и потенциально-патогенной микрофлоры в питьевой воде на популяционном уровне.

6.1. Принцип метода.

Эпидемическая безопасность водопользования определяется отсутствием в физиологически потребляемом человеком объеме воды возбудителей бактериальных кишечных инфекций.

В случае выделения из исследуемого объема воды патогенной и условно-патогенной микрофлоры расчет вероятности возникновения ОКИ при контаминации воды патогенными и условно-патогенными бактериями производят по формуле:

, где (6)

H pathogen – вероятность возникновения ОКИ при контаминации воды патогенными и условно-патогенными бактериями в объеме исследуемой воды (в пересчете на 1 литр) по каждому конкретному микроорганизму;

C – количество (КОЕ или НВЧ) каждого из представителей патогенных или условно-патогенных бактерий, содержащихся в объеме исследуемой воды в пересчете на 1 литр;

Pt – эффективность очистки воды от патогенных или условно-патогенных бактерий, выделенных из исследуемого объема воды, или процент уменьшения содержания в воде патогенна в процессе очистки (например, для Salmonella степень очистки составляет 99,999% (см. Руководство по обеспечению качества питьевой воды [Рекомендации ВОЗ, Женева, 2004]);

V– объем потребляемой сырой воды человеком, содержащий патогенную и условно-патогенную микрофлору в день (условно 1 литр по Руководству по обеспечению качества питьевой воды [Рекомендации ВОЗ, Женева, 2004]);

r – инфицирующая доза возбудителя ОКИ для человека (пример см. таблица 13);

T – время проявления бактериями патогенных свойств в организме человека (24 часа по каждому бактериальному возбудителю ОКИ с учетом инкубационного периода);

v – константа генерации бактериального роста бактерий в организме человека (пример см. таблицу 14).

Таблица 13

Минимальные инфицирующие дозы возбудителей бактериальных кишечных инфекций, передаваемых водным путём

Инфекции	Возможность водного пути передачи инфекции	Минимальная инфицирующая доза (на волонтеpax)
Питьевая вода	Вода зон рекреации
Брюшной тиф	+	+	1
Паратифы А и В	+	+	1
Дизентерия Флекснера	+	+	10
Дизентерия Зонне	+	–	102
Сальмонеллезы	+	–	102
Инфекции, вызванные синегнойной палочкой	+	+	102
Эшерихиозы	+	+	102*
Клебсиеллезы	+	+	102

Примечание:

*кроме особо опасных, так называемых «энтеровирулентных» штаммов Escherichia coli (например, штаммы бактерий Escherichia coli О157:Н7 – STECО157, Escherichia coli О104:Н4 и др.).

Например: В 100 мл воды были обнаружены 3 сальмонеллы и 4 клебсиеллы, следовательно, в 1 литре содержится 30 сальмонелл и 40 клебсиелл.

Расчет числа клеток к моменту Т= t – to и генерации бактериального роста вычисляют по формулам:

N=NO•2n, где n-число делений(генераций),

NO-исходное число клеток к моменту времени to,

N- число клеток к моменту t.

Константа генерации бактериального роста вычисляют по формуле*:

(7)

_________________

* , , Потехина исследования в фармацевтической микробиологии / – М., – 20с.

В таблице 14 приведен пример генерации бактериального роста для некоторых микроорганизмов.

Таблица 14

Константы генерации бактериального роста для некоторых микроорганизмов, полученные экспериментальным путем и весовые коэффициенты

Возбудители ОКИ	E. coli	Клебсиеллы	Псевдомонады	Сальмонеллы	Шигеллы
Константы генерации бактериального роста	0,18	0,15	0,62	0,28	0,19
Весовой коэффициент, Xi	0,5	0,8	0,9	1,5	1,5

Расчет интегрального показателя микробного риска при прямом выделении патогенных и условно-патогенных бактерий из воды Rv производят по формуле:

, где (8)

Rv – интегральный показатель микробного риска при прямом выделении патогенных и условно-патогенных бактерий из воды;

M – количество возбудителей кишечных инфекций, выделенных из исследуемого объема воды;

i – порядковый номер возбудителя ОКИ;

Xi – удельный вес каждого возбудителя ОКИ, выделенного при проведении бактериологического анализа воды, устанавливаемый согласно опасности вызываемых выделенным возбудителем инфекций (в пределах от 0,5 до 2). Значимость каждого показателя в оценке вероятности возникновения ОКИ отражена весовым коэффициентом – Xi. Чем выше весовой коэффициент, тем больше вклад показателя в риск возникновения ОКИ;

Hpathogen – вероятность возникновения ОКИ при контаминации воды патогенными и условно-патогенными бактериями;

W – сумма Xi, задающая интервал измерения интегрального показателя микробного риска Rvв диапазоне от 0 до 1 вычисляется по формуле:

(9)

Для определения уровня микробного риска при употреблении воды, контаминированной патогенной и/или потенциально-патогенной микрофлорой, используют коэффициенты, отражающие вероятность возникновения ОКИ за определенный период времени в изучаемой группе (100, 1000, 10000, 100000 человек).

Расчет микробного риска возникновения кишечных инфекций при прямом выделении патогенной и потенциально-патогенной микрофлоры в воде на популяционном уровне вычисляют по формуле:

Rp = (Rv • N )/ где (10)

Rp – популяционный риск;

Rv– интегральный показатель микробного риска при прямом выделении патогенных и условно-патогенных бактерий из воды;

N – количество человек, проживающих на рассматриваемой территории.

Пример: В 100 мл воды были обнаружены 3 сальмонеллы (экспертным путем присваиваем удельный вес (от 0,5 до 2) по уровню значимости показателя равным, например 1,5) и 4 клебсиеллы (экспертным путем присваиваем удельный вес по уровню значимости показателя равным 0,8). Производим расчет интегрального показателя микробного при прямом выделении патогенных и условно-патогенных бактерий из воды по формуле:

6.2. Учет результатов.

В соответствии с Руководством по обеспечению качества питьевой воды [Рекомендации ВОЗ, Женева, 2004] рекомендуемая величина приемлемого уровня микробного риска составляет 10-5.

Выделение при проведении бактериологического анализа воды 10 и более возбудителей брюшного тифа, паратифов, холерных вибрионов (01 группы) (КОЕ) свидетельствует о высоком риске возникновения кишечных инфекций, передаваемых водным путем.

Достоверность результатов повышается, если анализ данных проведен в динамике за ряд лет.

Комплексная оценка риска возникновения бактериальных кишечных инфекций

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5 6

Источник

В связи с этим разработана методика по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий (хозяйственно-питьевого водоснабжения, культурно-бытового водопользования, коммунального благоустройства населенных мест), имеющих непосредственное отношение к водному пути передачи кишечных инфекций, которая позволяет:

– обосновать вклад каждого конкретного показателя в интегральную оценку риска по рассматриваемому санитарно-гигиеническому фактору;

– выявить факторы, способствующие или препятствующие возникновению и распространению кишечных инфекций, связанных с водным путём передачи, поскольку в каждом населенном пункте возможно действие одного или определенной группы факторов;

– дать комплексную оценку по обобщенному показателю микробного риска с учетом всех санитарно-гигиенических условий в населенном пункте;

– прогнозировать эпидемическую ситуацию на основании полученных обобщенных данных с учётом интегрального и обобщённого показателей риска;

– на основании полученных данных разрабатывать мероприятия по устранению или снижению негативного влияния неблагоприятных факторов;

– определять приоритетность мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий водопользования в конкретном населенном пункте в целях профилактики кишечных инфекций, обусловленных водным фактором передачи;

– дать оценку степени микробного риска возникновения острых кишечных инфекций и возможности реализации водного пути передачи инфекции.

I. Область применения.

1.1. Методические рекомендации применяются для комплексной оценки риска возникновения бактериальных кишечных инфекций, передаваемых водным путем (далее – микробный риск), в зависимости от санитарно-гигиенических условий водопользования населения и уровня коммунального благоустройства населенного пункта или административной территории.

1.2. Настоящие методические рекомендации содержат:

– методы расчета степени эпидемической опасности возникновения ОКИ, передаваемых водным путем, в зависимости от санитарно-гигиенических условий водопользования по оценочной шкале баллов (балльный метод);

– методы расчета риска возникновения ОКИ, передаваемых водным путем, по математическому выражению значимости каждого показателя в безразмерной величине и оценки каждого санитарно-гигиенического фактора по трехуровневой и пятиуровневой шкалам (математический метод);

– методику расчета интегрального и комплексного показателей микробного риска для рассматриваемой территории.

Балльный и математический методы расчета уровня микробного риска являются альтернативными.

1.3. Расчеты уровня микробного риска проводят на территориях при изменении санитарно-гигиенической и эпидемической ситуации, при ухудшении качества питьевой воды и источников водоснабжения, а также в зонах рекреации, для выявления факторов, обуславливающих эти изменения в количественном выражениях.

1.4. Результаты количественной оценки микробного риска используются при разработке и обосновании приоритетности мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения ОКИ, передаваемыми водным путем. Другие пути передачи ОКИ в данных методических рекомендациях не рассматриваются.

1.5. Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организацийФедеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы органами здравоохранения, научно-исследовательскими организациями эпидемиологического и гигиенического профиля, медицинскими учебными заведениями и иными организациями, занимающимися вопросами оценки воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения и аккредитованными в установленном порядке.

II. Нормативные ссылки.

1. СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения» (с изменениями).

2. СанПиН 2.1.4.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников».

3. СанПиН 2.1.5.980-00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод».

4. СанПиН 2.1.4.1116-02 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества».

5. Директива ЕС от 01.01.2001 г. «О качестве воды, предназначенной для употребления людьми (2000/60/ЕС)».

6. МУ 2.1.4.682-97 «Методические указания по внедрению и применению санитарных правил и норм СанПиН 2.1.4.559-96 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».

7. МУК 4.2.1884-04 «Санитарно-микробиологический и санитарно-паразитологический анализ воды поверхностных водных объектов».

8. МУК 4.2.1018-01 «Санитарно-микробиологический анализ питьевой воды».

9. ГОСТ 17.1.5.02-80 «Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов».

III. Общие положения.

3.1. Основными рискообразующими факторами для оценки микробного риска являются: степень и характер микробного загрязнения воды централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и его источников, нецентрализованного водоснабжения, зон рекреации, состояние коммунального благоустройства.

3.2. Оценку риска влияния санитарно-гигиенических условий водопользования населения на возможность реализации водного пути распространения кишечных инфекций проводят на популяционном уровне.

3.3. Для расчета микробного риска используют результаты производственного контроля качества воды, проводимого в соответствии действующими нормативными документами, а также c использованием расширенного спектра показателей, применяемых для минимизации неопределенностей, связанных с оценкой эпидемической безопасности.

3.4. Метод комплексной оценки качества питьевой воды позволяет определить степень эпидемической опасности (или уровень микробного риска) возникновения кишечных инфекций бактериальной этиологии, ассоциированных с водным фактором, по каждому выбранному объекту и установленному временному интервалу (месяц, квартал, сезон, год).

3.5. Комплексная оценка качества питьевой воды в зависимости от санитарно-гигиенических условий водопользования населения основана на следующих принципах:

· для анализа используются только показатели, имеющие количественное выражение;

· определяется вклад каждого показателя при проведении интегральной оценки риска;

· определяется вклад каждого интегрального показателя при проведении комплексной оценки риска.

3.6. Комплексную оценку риска в зависимости от санитарно-гигиенических условий водопользования населения балльным методом проводят по показателю «комплексной оценки эпидемической опасности», включающую пять санитарно-гигиенических факторов.

3.7. Комплексную оценку риска в зависимости от санитарно-гигиенических условий водопользования с применением математической модели проводят по «комплексному показателю микробного риска возникновения кишечных инфекций» (Rk) по пяти санитарно-гигиеническим факторам, включающей взвешенные индексы и интегральные показатели по каждому санитарно-гигиеническому фактору.

3.8. В начале работы, исходя из задачи, определяют территорию (населенный пункт, район города и т. п.) или объект (водопроводная станция, этап очистки или обеззараживания и др.). Выбирают временной интервал, одинаковый для сравниваемых объектов. В соответствии с этим собирают массив данных по нормируемым бактериологическим показателям. Привлечение различной информации о качестве воды, полученной в порядке производственного, ведомственного и лабораторного контроля Роспотребнадзора, способствует повышению надежности методов.

3.9. При сравнительном анализе данных по двум и более административным территориям (город, район города и т. п.) или одной и той же территории, но в разные периоды времени, необходимо использовать одни и те же показатели.

3.10. Анализ санитарно-гигиенических материалов проводят за месяц, квартал, полугодие, год, а при прогнозировании степени эпидемической опасности – за 5-10 и более предыдущих лет.

IV. Оценка влияния санитарно-гигиенических условий на степень эпидемической опасности возникновения кишечных инфекций (в баллах).

4.1. Принцип метода

Оценка влияния санитарно-гигиенических условий на степень эпидемической опасности возникновения кишечных инфекций в баллах основана на анализе результатов санитарно-гигиенического и эпидемиологического обследований ряда административных территорий, расположенных в различных климатических зонах страны в динамике за ряд лет при сопоставлении с эпидемической ситуацией по различным нозологическим формам кишечных инфекций, распространяющихся водным путем.

Значения каждого показателя ранжированы по трем рангам (таблица 1). В таблицах 1-5 приведены количественные значения показателей и их оценка в баллах:

– значение первого ранга показателей (и соответственно наименьшее число баллов) соответствует эпидемической безопасности. При наличии гигиенического норматива по показателю приведено его количественное выражение;

– значение второго ранга показателей свидетельствует о средней (повышенной) потенциальной эпидемической опасности;

– значение третьего ранга показателей отражает высокую степень его воздействия на эпидемическую ситуацию.

Значения показателей определяют на основании анализа

фактического материала, имеющегося в органах Роспотребнадзора, в водоканалах, Бюро технической инвентаризации жилищных управлений.

Эпидемиологическую оценку санитарно-гигиенических условий проводят на территории в соответствии с оценочными таблицами 1-5 раздельно: по централизованному и нецентрализованному хозяйственно-питьевому водоснабжению, по культурно-бытовому водопользованию, по коммунальному благоустройству населенного места.

Вначале создают рабочие таблицы для каждого санитарно-гигиенического фактора, в которые заносят рассчитанные значения каждого показателя, указанных в таблицах 1-5 (например, «Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых обнаружены ОКБ» и т. д.).

Затем оценивают рассчитанные значения для каждого показателя по оценочным таблицам и определяют соответствующие этим значениям баллы. Суммируют баллы по показателям, приведенным в каждой таблице. В зависимости от того, в какой интервал значений (ранг) попадает рассчитанная сумма баллов, определяют одну из трех степеней потенциальной эпидемической опасности (или уровней микробного риска): I степень – низкая, II – средняя, III – высокая.

Оценочная шкала в таблицах определяется суммой баллов всех показателей. При отсутствии данных по одному-двум показателям оценку санитарно-гигиенических условий можно проводить после коррекции оценочной шкалы. Для коррекции уменьшают значение интервала баллов в каждом ранге (графе таблицы) на число баллов, установленное для отсутствующего показателя.

Пример. При отсутствии данных о протяженности уличных водоводов и улиц из оценочной шкалы баллов таблицы 5 вычитают баллы четвертого показателя. В результате будет получена новая оценочная шкала: 1 ранг – не более 5; 2 ранг – 6—15; 3 ранг – 16—28.

4.2. Оценка влияния условий хозяйственно-питьевого водопользования населения на степень эпидемической опасности возникновения кишечных инфекций (в баллах).

4.2.1. Оценка эпидемической опасности, связанной с условиями централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Эпидемиологическую оценку условий централизованного водоснабжения следует проводить по показателям, характеризующим качество воды и уровень водообеспечения населения (табл. 1). Под централизованным хозяйственно-питьевым водоснабжением следует понимать подачу воды населению с целью удовлетворения его питьевых и хозяйственных нужд, осуществляемую коммунальными или ведомственными водопроводами.

В качестве основных относительных показателей в методике используют общепринятые микробиологические показатели, характеризующие качество воды и отражающие интенсивность воздействия микробного загрязнения за определенный интервал времени на обследуемой территории по частоте проб воды с тем или иным уровнем загрязнения, а также его массивности.

Показатель «Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых обнаружены ОКБ» характеризует качество воды подаваемой населению со станции водоподготовки. При наличии двух и более водопроводных сооружений (для закольцованной распределительной сети) этот показатель вычисляют от общего числа проб воды, исследованных на выходе из каждого водопровода. При необходимости установления эпидемической опасности, связанной с работой одного из водопроводов, показатель вычисляют для данного водопровода отдельно. Показатель характеризует процент проб, не соответствующих действующим нормативным документам, с учетом применяемых методов водоподготовки, что позволяет установить причину ухудшения качества воды за счет недостаточно эффективной работы водоочистных сооружений.

Показатель «Процент проб, в которых обнаружены E. coli (ТКБ)», является индикатором недавно внесенного фекального загрязнения.

Показатель «Процент проб воды в распределительной сети, в которых обнаружены ОКБ» отражает санитарно-техническое состояние и качество эксплуатации водопроводной сети. Сравнение первого и второго показателей позволяет установить причину ухудшения качества воды, используемой населением: за счет недостаточно эффективной работы водоочистных сооружений или из-за нарушений при эксплуатации распределительной сети.

Показатель «Процент проб воды из распределительной сети с числом колиформных бактерий 2 КОЕ/100 мл и более» характеризует не только частоту, но и уровень микробного загрязнения. Наличие этого показателя указывает на возможность подачи воды потребителю, опасной в эпидемическом отношении и на возможность обнаружения в этих пробах возбудителей кишечных инфекций.

Показатель «Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых ОМЧ превышает 20 КОЕ/мл» характеризует эффективность обработки воды, а показатель «Процент проб в распределительной сети, в которых ОМЧ превышает 50 КОЕ/мл» характеризует санитарное состояние водопроводных сетей и указывает на возможность вторичного бактериального загрязнения. Показатель вычисляют как процент проб, в которых по результатам определения числа сапрофитов за изучаемый период времени, вырастающих на питательном агаре, превышает 20 и 50 КОЕ/мл соответственно.

Таблица 1

Оценка эпидемической опасности, связанной с условиями централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

№ Показателя	Показатели	Ранжирование значений показателя (числитель) оценка в баллах (знаменатель)
I	II	III
1.	Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых обнаружены ОКБ	<2 ___ 6	>2 ___ 9
2.	Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых обнаружены E. coli (ТКБ)	<1 ____ 8	>1 ___ 10
3.	Процент проб воды в распределительной сети, в которых обнаружены ОКБ	<5 ___ 1	5-15 ___ 5	>15 ___ 9
4.	Процент проб воды в распределительной сети, в которых обнаружены E. coli (ТКБ)	<2 ___ 7	>2 ____ 10
5.	Процент проб воды из распределительной сети с числом колиформных бактерий 2 КОЕ/100 мл и более	___	< 5 ___ 4	> 5 ___ 8
6.	Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых ОМЧ превышает 20 КОЕ/мл	___	<2 ___ 5	> 2 ___ 8
7.	Процент проб воды в распределительной сети, в которых ОМЧ превышает 50 КОЕ/ мл	<5 ___ 1	5-15 ___ 5	> 15 ___ 9
8.	Процент проб на входе в распределительную сеть, в которых обнаружены споры сульфитредуцирующих клостридий	<3 ____ 4	>4 ____ 7
9.	Процент проб, в которых обнаружены условно-патогенные бактерии (клебсиеллы, синегнойные палочки, протеи, энеробактеры, цитробактеры и другие бактерии семейства Enterobacteriaceae)	0-2 5	>2 10
Показатели водообеспечения населения
10.	Численность населения, обеспеченного централизованным водоснабжением (%).	>97 __ 1	97-80 __ 5	<80 ___ 7
11.	Среднесуточное водопотребление на одного жителя (л)	>125 1	125-50 5	<50 8
12.	Число дней нерегулярной подачи воды потребителю, в том числе и в результате аварий (%).	<1 ___ 1	1-50 ___ 5	>50 ___ 10
Оценочная шкала баллов	5	6-64	65-105
Степень микробного риска	низкая I	средняя II	высокая III
Примечание:
Обнаружение патогенных бактерий	При обнаружении в водопроводной воде патогенных бактерий – Vibrio cholera 01 группы, Campylobacter jejuni, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A и B, Shigella, Yersinia pseudotuberculosis следует к полученной сумме прибавить 10 баллов и оценить ситуацию, как опасную в эпидемическом отношении.

Показатель «Процент проб перед поступлением в распределительную сеть, в которых обнаружены споры сульфитредуцирующих клостридий» – технологический показатель. Споры клостридий как более устойчивые, чем вегетативные формы, позволяют определить эффективность обеззараживания воды.

Показатель «Процент проб, в которых обнаружены условно-патогенные бактерии» – не предусмотрен при рутинном контроле качества воды, однако условно (потенциально)-патогенные бактерии достаточно часто обнаруживают-ся в процессе бактериологического анализа. В частности клебсиеллы, синегнойные палочки, глюкозоположительные колиформных бактерии (ГКБ), которые отражают прямую эпидемическую опасность возникновения ОКИ.

Показатели водообеспечения населения являются одним из важных критериев эпидемической безопасности водопользования населения.

При расчете показателя «Численность населения, обеспеченного централизованным водоснабжением» определяют процент населения, которое по месту жительства получает водопроводную воду из централизованного источника водоснабжения.

«Среднесуточное водопотребление на одного жителя» – показатель, отражающий уровень водообеспечения населения в течение суток. Учитывают объем воды, подаваемой населению; объем воды, подаваемой для производственных и коммунальных нужд, в расчет не принимают.

Показатель «Число дней нерегулярной подачи воды потребителю» определяют по данным, полученным в Управлениях городских Водоканалов. Учитывают дни, когда подача воды в жилые массивы производилась по часовому графику или была прекращена по другим причинам (аварии, ремонт и пр.). Вычисляют месячные (годовые) показатели по формуле:

где Р — показатель за месяц (в %), год и т. д. характеризующий число дней нерегулярной подачи воды;

М — число дней в месяце (году), в которые отмечалась нерегулярная подача воды;

n — число дней в месяце (году).

4.2.2. Оценка эпидемической опасности, связанной с источниками централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Комплексная оценка риска возникновения бактериальных кишечных инфекций

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5 6

Источник