Лечение трубчатых кишечных свищей
Наружные кишечные свищи. Причины, диагностикаПричины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам. 2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п. 3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986). Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки. В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.
Сформированные кишечные свищиК сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры. Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища. Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления. – Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
В лечении больных с кишечными свищами на первый план выдвигаются вопросы борьбы с инфекцией и создания условий для лучшего оттока из раны кишечного содержимого и гнойных выделений. Все усилия должны быть направлены на предотвращение затеков и отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Наряду с этим возникают проблемы компенсации утраты организмом жидкости, электролитов, ферментов и других ценных компонентов, а также проблемы питания. Немаловажное значение имеет и защита кожи от переваривающего воздействия кишечного содержимого, изливающегося из свища наружу.
Укоренилось мнение, что язвенные дерматиты, глубокое переваривание покровов вокруг очага характерны для свищей высокой локализации (тощей и верхней половины подвздошной кишки), однако не всегда можно провести параллель между степенью мацерации и уровнем свища. Однажды пришлось наблюдать больную, у которой был губовидный свищ слепой кишки с глубоким изъязвлением покровов вокруг него, до мышечного слоя.
При повышенной перистальтике кишечника и в более низких отделах кишечного тракта может содержаться высокое количество ферментов, в частности трипсина. На это указывают многие отечественные и зарубежные специалисты.
Для защиты кожи от ферментативных воздействий имеется много средств: парафиновые аппликации, каолин, ацидофильная паста, прокаленный гипс, прокаленный мел, клей, порошок сухого крахмала, сок резинового дерева, 10% или водный раствор танина, пасты из металлического порошка, окись цинка, повязки с 5%-ной молочной кислотой на кожу.
Для непрерывного отсасывания изливающейся через свищ жидкости применяют отсосы и аппараты разной конструкции.
Введение в свищ тампонов и применение тугих мазевых повязок не всегда уменьшают количество кишечного отделяемого от свища, особенно при свищах большого диаметра. Кроме того, на больших повязках скапливается значительное количество кишечного содержимого в ране, что усугубляет местный процесс.
Опасно закрывать просвет дуоденального свища тампоном, так как тугая тампонада при несформированном свище в начальном периоде может принести к «разъеданию» свищевого хода, аррозивному кровотечению или к распространению содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости.
При несформированных кишечных свищах чаще всего применяют теплые ванны. Это способствует улучшению кровообращения в коже, очищению кожи вокруг свища, поднятию тонуса организма, улучшению самочувствия больного. В зависимости от количества кишечных выделений, от загрязненности ванна делается 1 или 2 раза в день в течение 20-30 минут, температура воды 35-37°С. После ванны и обработки раны больной укладывается под электроламповый каркас, а область свища засыпается прокаленным гипсом (толщина слоя 1,5-2 см). При нерезко выраженной мацерации и небольшом количестве кишечного отделяемого после ванны кожные покровы осушаются и обрабатываются вокруг свища 3%-ным раствором марганцевокислого калия и смазываются пастой Лассара. В таких случаях больного можно не помещать под каркас, рану закрывают повязкой.
Для ограничения и ликвидации воспалительного процесса вокруг свища применяем УФО, УВЧ, антисептические растворы и мази, протеолитические ферменты. При распространенном воспалительном процессе назначают внутримышечно антибактериальные препараты с учетом антибиотикограмм.
Большие трудности представляет лечение больных с несформированными кишечными свищами, осложненными сепсисом. Эти больные крайне ослаблены основным патологическим процессом. Угнетены защитные силы организма и ретикуло-эндотелиальная система. Не последнюю роль здесь играет инфекция из раны, а также обилие медикаментозных средств, полученных больным. Обнаруженные гнойные очаги немедленно вскрывали. В зависимости от чувствительности к соответствующему антибиотику выявленного возбудителя назначали антибиотики и другие препараты широкого спектра действия.
Для образования пассивного иммунитета наиболее ослабленным больным, у которых из культуры выделен стафилококк, вводят внутривенно гипериммунную антистафилококковую плазму но 5 мл на килограмм веса раз в сутки; число введений — от 4 до 7. Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно, по 5 мл (при концентрации 40 АЕ в 1 мл) через день.
После улучшения общего состояния проводят активную иммунизацию анатоксином.
При наличии недостаточно дренируемого очага инфекции в брюшной полости антибиотики применяют внутриартериально с помощью катетера, введенного в аорту через наружную бедренную артерию по методу Сельдингера.
Некоторым больным с нормальной функцией почек и при отсутствии эффекта от применения антибиотиков вводят внутривенно 4%-ный раствор стрептоцида по 100 мл 2 раза в сутки.
Для профилактики печеночной недостаточности назначают внутримышечно камполон или сирепар по 4-6 мл 2 раза в сутки, метионин — по 0,5 мл 3 раза в день, липокаин — по 0,1 мл 3 раза в день холинхлорид 20%-ный — 10 мл в 250 мл 0,9%-ного раствора хлористого натрия, а также витамины группы В и С и препараты, улучшающие сердечную деятельность.
При безуспешной антибактериальной терапии внутривенно вводят аммиачные растворы серебра, приготовленные в концентрации 1:10000 и 1:20000 по 450-500 мл от 2 до 10 раз через один-два дня. Раствор вводят тотчас после приготовления. Емкость в систему для переливания обязательно затемняют. Осложнений, связанных введением аммиачных растворов серебра, не отмечено.
Поскольку у больных с несформированными кишечными свищами и сепсисом выражена как гемическая, так и циркуляторная гипоксия, врачи применяют прямые переливания крови, так как при этом кровь претерпевает минимальные изменения за счет меньшей травматизации ее форменных элементов и влияния на них консерванта.
Свежая кровь отличается от консервированной том, что в ней содержатся в неизмененном виде все основные биологические веществa, оказывающие благотворное влияние на ослабленный организм. Гепаринизированная кровь обладает хорошими заместительными свойствами и служит надежным средством для ликвидации анемии.
Прямые трансфузии с внутрисосудистой стабилизацией крови донора гепарином весьма благоприятно влияют па организм септического больного и доступны любому хирургическому стационару.
Многолетнее бессистемное и бесконтрольное массовое применение антибиотиков в нашей стране и за рубежом способствовало появлению антибиотикоустойчивых штаммов бактериальной флоры и лишь угнетало защитные силы организма. Его можно с уверенностью назвать одной из основных причин количественного роста больных с септическими заболеваниями и раневым истощением.
Обычно кишечные свищи открываются в условиях воспалительного процесса, отграничивающегося или уже отграничившегося. При этом активное вмешательство опасно ввиду распространения инфекции при разрушении фибринозных наслоений, а кроме того, наложенные на кишечную стенку швы почти всегда прорезаются, Опыт показал, что раннее оперативное вмешательство, направленное на закрытие кишечного свища, в большинстве случаев заканчивается летальным, исходом или рецидивом свища. Только при разлитом перитоните показана операция типа ревизии для устранения дальнейшего инфицирования брюшной полости.
Другие виды активного хирургического лечения больных с несформированными кишечными свищами должны ограничиваться вмешательствами, направленными па вскрытие затеков, флегмон, абсцессов — межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных, т. е. вспомогательными операциями. Если возможно, следует применять обтурацию свищей.
Однако в практике иногда приходится сталкиваться с такой сложной патологией, когда все перечисленные мероприятия оказываются неэффективными. В частности, не всегда возможно хорошо дренировать глубокие затеки, тазовые и срединные, позади мочевого пузыря. В естественные углубления отделов брюшной полости постоянно затекает кишечное содержимое и гнойный секрет с обширной раневой поверхности. Перед хирургом встает вопрос, как закрыть свищ, как прекратить интоксикацию или выключить из функции отдела кишку, несущую свищ. Операция выключения кишечной петли технически проста. Но выключить ее по поводу переформированного кишечного свища с затеками в брюшную полость у больного с раневым истощением, недавно перенесшего ограниченный перитонит, довольно сложно. Однако такoe вмешательство оправдано.
Операцию выключения при несформированных кишечных свищах можно проводить в разных отделах кишечного тракта, но чаще приходится выключать терминальный отдел подвздошной и правой половины толстой кишки.
Нa успех операции влияет выбор правильного доступа в брюшную полость, свободную от воспалительного процесса. При различной локализации воспалительного инфильтрата в брюшной полости приходится делать атипичные разрезы. В рассматриваемой группе больных с очагом воспаления в правой подвздошной области редко осуществлялся доступ из среднего разреза. Если инфильтрат доходил до пупка, разрез начинали от места прикрепления к реберной дуге наружного края правой прямой мышцы живота, идущей справа налево, огибали полуовалом слева пупок и дальше продляли транеректально. Таким образом, обеспечивался свободный доступ для обзора и выполнения операции «выключения», без риска войти в контакт с очагами воспаления. Припаявшийся сальник не выделяли из инфильтрата, а рассекали его. В печеночном изгибе рассекается толстая кишка, и культи ее закрываются двойным кисетным швом. Осторожно выделяли часть штиль топкой кишки, припаявшихся к воспалительному инфильтрату, после чего кишку рассекали и культи закрывали двойным кисетным швом. Проходимость восстанавливали наложением анастомоза культи проводящей петли тонкой кишки с культей поперечноободочной бок в бок. Операционная рана зашивалась наглухо.
При технически правильно выполненной операции и сохранившихся защитных силах организма довольно быстро улучшается состояние больного. Рана очищается от гнойного секрета, уменьшается и формируется слизисто-кишечный свищ. Как правило, таких больных выписывают домой через 1-2 месяца, после чего они возвращаются в клинику для удаления выключенной кишки.
Больных со сформированными кишечными свищами врачи выделяют в отдельную группу, считая, что у данных больных воспалительный процесс или совершенно ликвидировался, или стойко отграничился от свободной брюшной полости, тем более, что характер лечения и методы оперативных вмешательств при данной патологии существенно отличаются от тех, что проводятся при несформированных кишечных свищах.
В отдельных наблюдениях, там, где сформированный кишечный свищ был осложнен каким-либо воспалительным процессом по ходу свищевого канала (гнойный заток, флегмона, остеомиелит, инородное тело), прежде чем закрывать свищ, проводятся операции, направленные на ликвидацию воспалительного процесса. Чаще это наблюдается у больных с трубчатыми свищами.
Неосложненные трубчатые свищи в процессе консервативного лечения могут самопроизвольно закрываться в 15-30% случаев. Однако почему же не у всех больных наступает самопроизвольное закрытие трубчатых свищей? У некоторых больных свищевой канал был выстлан эпидермисом, непосредственно переходящим в цилиндрический эпителий слизистой оболочки кишки. У других больных стенка трубчатого свища была образована фиброзной тканью и не имела эпителиальной выстилки.
Поскольку трубчатые кишечные свищи имеют узкий свищевой ход с незначительными кишечными выделениями наружу, защита кожи хорошо обеспечивается наложением вокруг свища пасты Лассара. Для стимуляции заживления трубчатых свищей при перевязках в свищевой ход вводят растворы азотнокислого серебра разной концентрации, йодистого калия 10%, сернокислой меди 2-5-10%. Эффект от применения данных растворов примерно одинаков.
Другие статьи по теме:
Сформированные кишечные свищи
Диагностика наружных кишечных свищей
Источник
Лечение наружного кишечного свища. Принципы
Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах.
Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Вопрос о хирургическом закрытии трубчатого кишечного свища можно ставить не ранее, чем через 6 месяцев с момента образования свища. Длительное функционирование трубчатого свища могут поддерживать промежуточная гнойная полость, лигатуры, инородные тела, хроническая кишечная непроходимость. Для их успешной ликвидации необходимо полноценное обследование и устранение причин, поддерживающих свищ.
Операцией выбора может быть иссечение свищевого хода в мягких тканях с резекцией рубцово-измененного участка стенки кишки, несущей свищ. При длинном свищевом ходе, особенно идущем между петель кишечника, достаточным бывает выделение части ЖКТ, несущего свищ, отсечение свищевого хода от кишечной стенки, иссечение рубцовых тканей и ушивание кишечной раны.
Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. В лечении больных с губовидными свищами можно с успехом использовать обтураторы, т.к. окружающие кожные покровы служат хорошей опорой и позволяют провести надежную обтурацию.
При губовидных свищах толстой кишки и низких свищах подвздошной кишки можно не проводить обтурации, а воспользоваться калоприемником, как и у больных с коло- и илиостомами. Операцию ликвидации губовидного свища лучше выполнять одномоментно, в плановом порядке, оптимально — через 6—9 месяцев после образования свища или последнего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также после стойкой ликвидации гнойных процессов, рассасывания инфильтратов и размягчения рубцов брюшной стенки.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
В литературе рекомендованы как внебрюшинные, так и внутрибрюшинные операции. Многие из них — операции Мальгеня—Панаса, Нелатона—Жаннеля—Рокицкого, Мельникова (метод «бабочки») — мы считаем устаревшими и имеющими только исторического значение. В своей работе мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.
Внутрибрюшинный доступ позволяет провести более полноценную ревизию, выполнить выделение кишки из сращений, произвести при необходимости резекцию, полноценно наложить анастомоз, а при краевых резекциях оценить состояние шпоры и проходимость кишки в зоне кишечного шва.
При больших дефектах брюшной стенки с оголенными кишечными петлями необходимо раннее закрытие их расщепленными аутодермальными лоскутами. Как правило, в результате такой аутодермопластики происходит хорошее приживление пересаженной кожи к оголенным кишечным петлям, что в результате способствует существенному уменьшению размеров раны, предупреждает образование новых кишечных фистул, ускоряет сроки формирования свища.
Potter для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremolieres с соавт. — 0,45% раствором молочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. Чаще всего окружающие свищ кожные покровы защищают нанесением на них пасты Лассара.
Для этого перед наложением пасты кожные покровы необходимо хорошо отмыть от кишечного химуса, обработать слабым раствором перманганата калия и просушить. Мацерированные участки дермы лучше обработать тальком и просушить, и только после этого наложить слой пасты Лассара. С успехом может быть использовано смазывание просушенной кожи клеем БФ-6.
Кишечный свищ передней брюшной стенки
– Также рекомендуем “Обтурация кишечных свищей. Принципы”
Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
- Диагностика мезентерального тромбоза. Исследования
- Наружные кишечные свищи. Причины, диагностика
- Клиника наружного кишечного свища. Проявления
- Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования
- Лечение наружного кишечного свища. Принципы
- Обтурация кишечных свищей. Принципы
- Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы
- Постколэктомический синдром. Патогенез
- Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание
- Задачи нутритивной коррекции после резекции толстой кишки. Потребности в белке
Источник