Локальный статус при кишечной непроходимости

Острый аппендицит:
—————————-
Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет! Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга
(симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»). Острый холецистит:
—————————
Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту.

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга,
симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли),
Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление
боли),
Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье).
Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки:
———————————————————————-
Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»),
бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс,
положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота.
Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение:
———————————————————————–
При язве желудка или 12-п. кишки.
Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б
боли в эпигастрии.
Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).

Острая кишечная непроходимость:
————————————————
Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от
субфебрильных цифр до фебрильной.
Язык сухой, обложен налётом.
Живот вздут, резко напряжён, асимметричен.
При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска».
Аускультативно «шум падающей капли».

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы):
———————————————————
Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус симптом), подреберье.
Тошнота. Стул — в норме. Ps, АД, t° — в норме. Язык — в норме.
«+» симптом Щёткина-Блюмберга.

Острый (обострение хр.) аднексит:
————————————————-
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные заболевания придатков.
Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход.
Стул — в норме, язык -влажный, при перитоните — сухой,
«+» симптом Щёткина-Блюмберга

ЖКБ. Печёночная колика:
———————————–
Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо.
«+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи

Острый панкреатит:
—————————
После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях.
Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг
пупка.
«+» симптом Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).

Острая окклюзия мезентериальных сосудов:
————————————————————–
Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты,
травма.
На первой стадии (первые 5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием больного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его
и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистальтики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных симптомов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного характера, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается.
Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка Ущемлённая грыжа:
—————————
Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, не вправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение
артериального давления.
Положительный симптом «кашлевого толчка».

Источник

К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость

Основные клинические симптомы

Острая кишечная непроходимость

Начальная стадия «местные проявления» (от 2 до 12 часов):

Острая схваткообразная абдоминальная боль;
Рвота пищей, желчью;
Отсутствие дефекации и отхождения газов;
Аускультативно: усиление перистальтики, симптом Склярова («шум плеска»);

Промежуточная стадия «мнимого благополучия» (12-36 часов):

Абдоминальная боль постоянная, разлитая, неинтенсивная;
Живот вздут, ассиметричен, перистальтика ослаблена;
Рвота желчью, кишечным содержимым с каловым запахом;
Отсутствие дефекации и отхождения газов;
При пальцевом исследовании прямой кишки возможен симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и расширенная ампула прямой кишки);
Симптомы гиповолемии.

Поздняя «терминальная стадия» (>36 часов):

Живот вздут, ассиметричен, перистальтика не выслушивается;
Рвота кишечным содержимым с каловым запахом;
Симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

Дополнительно, в промежуточную и позднюю стадии:

Пульсоксиметрия;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Слабительные и средства, стимулирующие перистальтику противопоказаны!

Метоклопрамид противопоказан при механической непроходимости!

Начальная стадия

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Промежуточная и поздняя стадия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
Коллоиды – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Начальная стадия

Выполнить медицинскую эвакуацию.

Промежуточная и поздняя стадия

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм рт.ст.:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология острой кишечной непроходимости:

■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);

■ ущемление при грыже;

■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По длительности заболевания:

■ острая;

■ хроническая.

По механизму развития:

■ механическая (странгуляционная и обтурационная);

■ динамическая (паралитическая и спастическая);

■ смешанная (спаечная, инвагинационная).

По локализации:

■ тонкокишечная (высокая, низкая);

■ толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

■ ярких клинических симптомов;

■ мнимого благополучия;

■ развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:

■ внезапное начало заболевания;

■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;

■ вздутие живота и задержка стула и газов;

■ отсутствие перистальтики кишечника;

■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Уложите больного на спину.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

■ Отходят ли газы?

■ Когда последний раз был стул?

■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

■ Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.

■ Перкуссия живота: тимпанит.

■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.

■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;

□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

■ Пальцевое ректальное исследование:

□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.

Лечение

Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение любых анальгетиков

■ Промывание желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Источник

1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 72 года
Дата поступления: 2015-07-01
Жалобы при поступлении: вздутие живота, боли в животе, постоянная тошнота, периодическая рвота переваренными пищевыми массами, отсутствие отхождения газов, запор
2. Anamnesis morbi (Анамнез заболевания)
Впервые симптомы заболевания появились двое суток назад в виде незначительного вздутия живота. Постепенно вздутие нарастало и к нему присоединилась боль с преимущественной локализацией в средней трети живота. С момента появления вышеописанной симптоматики, перестали отходить газы и не испражнялась. Для ликвидации запора приняла две таблетки сенадексина, не принесшие положительного эффекта. Наоборот, после приема слабительного появилась тошнота и однократная рвота переваренными пищевыми массами. После чего вызвала “скорую помощь”. Госпитализирована в хирургический стационар.
3. Anamnesis vitae (Анамнез жизни)
Жилищно-материальные условия удовлетворительные. Вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. На сахарный диабет не обследовалась. Аллергический и наследственный анамнез не отягощены. Тридцать лет назад аппендэктомия. Более пятнадцати лет назад выявлена желчно-каменная болезнь,по поводу которой ни разу не лечилась.
4. Локальный статус
Живот вздутый, симметричный, в акте дыхания участия не принимает. Болезненность в мезогастрии, правом и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации “шум плеска”.
5. Общий статус
Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: бледного цвета
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются
Пульс: 76 уд. в мин.
АД: 130/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 18 в мин.
Органы дыхания: При перкуссии ясный легочной звук. Везикулярное дыхание.
Язык: сухой, обложен белым налетом
Живот: вздут, мягкий, болезненный в мезогастрии, левом и правом подреберье.
Перистальтика: ослаблена
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: —
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая. Отмечается положительный симптом “Обуховской больницы”.
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
Гемоглобин – 122 г/л Эритроциты – 4,25 Лейкоциты – 12,2 Тромбоциты – 252 КП – 0,9 СОЭ – 11 мм/ч
Название исследования: ОАМ
Цвет – с/ж Прозрачность – полная Удельный вес – 1020 Эпитеий пл. – 1-2 в п/з Эритроциты 0-1 в п/з Лейкоциты – 1-2 в п/з Слизь + Бактерии – Соли – окс++
Название исследования: Сахар крови
5,2 ммоль/л
Название исследования: БАК
Билирубин общий – 15,2 мкмоль/л -прямой – 5,0 мкмоль/л – непрямой – 10,2 мкмоль/л Мочевина – 5,2 Креатинин – 0,115 Общий белок – 82 гл альбумин – 45 гл Глобулин – 35 гл Фибриноген – 2 гл
Название исследования: УЗИ ОБП
Из-за сильно выраженного метеоризма визуализироать паренхиматозные органы брюшной полости не удалось.
Название исследования: Рентгенография ОБП
Заключение. Признаки кишечной непроходимости: вздутые петли кишечника, горизонтальные уровни жидкости.
7. Предварительный диагноз
Спаечная болезнь брюшины. Острая кишечная непроходимость.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Больной проведено консервативное лечение острой кишечной непроходимости: назогастральный зонд, клизмы, инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, кислотообразующие средства. Указанное лечение не принесло значительного клинического эффекта. Принято решение об оперативном вмешательстве. В ходе операции выявлено объемное образование в просвете тонкой кишки около илеоцекального угла, которые и являлось причиной непроходимости. Выполнена энтеротомия над образованием и через отверстие в кишке был извлечен желчный камень огромных размеров, 60*20 мм. После выполнения декомпрессии кишки, проведена тщательная ревизия органов брюшной полости. Выявлен холецисто-тонкокишечный свищ, вероятно, ставший причиной миграции желчного камня в кишечник.
9. Заключительный диагноз
Желчно-каменная болезнь. Гигантский конкремент холедоха. Холецисто-тонкокишечный свищ. Острая тонкокишечная непроходимость, вызванная обтурацией желчным каменем.
10. Исход
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы снято на 10 сутки после операции. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из отделения.
11. Комментарии автора
Клинический случай наглядно демонстрирует то, как редкое патологическое состояние может маскироваться под частичную спаечную кишечную непроходимость. В конкретной ситуации имело место недостаточное обследование больной. Повторное УЗИ и компьютерная томография позволили бы поставить верный диагноз еще до операции.

Источник