Механический кишечный шов материал
Понятие «кишечный шов» объединяет все виды швов, накладываемых на стенку полых органов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника) и другие полые органы, если они имеют брюшинный покров (адвентициальную оболочку), мышечную оболочку, подслизистый слой, а изнутри — слизистую оболочку.
Кишечные швы применяют при:
– нарушении целостности стенки полого органа, как со вскрытием полости (просвета кишки), так и при повреждении только серозной или серозно-мышечной оболочки;
– резекции кишки, желудка, пищевода или мочевого пузыря, кесаревом сечении, консервативной миомектомии;
– наложении анастомозов между отдельными участками пищеварительного аппарата или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками).
Для успешного наложения кишечного шва необходимо соблюдать следующие условия:
1. Соединяемые отверстия должны соответствовать друг другу по длине. В тех случаях, когда сопоставляют края разной длины, можно применить L-образный шов.
2. Нужно, чтобы при наложении шва васкуляризация соединяемых поверхностей не пострадала. Следовательно, швы на брыжейку кишки надо накладывать так, чтобы захватить как можно меньше брыжеечных сосудов. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. Большое значение имеет расстояние между стежками, которое зависит от толщины стенок сшиваемых органов. Для однорядного шва кишки, независимо от способа ушивания, расстояние между стежками должно составлять 3-3,5 мм. Большее расстояние не всегда обеспечивает состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) -ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к некрозу стенки и развитию несостоятельности шва. При наложении шва на стенку желудка или матки расстояние между стежками должно составлять 0,8-1,0 см.
3. Перед формированием шва нужно предварительно обеспечить надежный гемостаз соединяемых поверхностей. В обратном случае возникает реальная опасность возникновения внутристеночной гематомы.
4. При наложении шва необходима четкая коаптация однородных (сходных) по своей структуре слоев. Соединение тканей различной природы приводит к формированию неполноценного рубца.
5. На основании широкого сопоставления серозных оболочек, шов должен обеспечивать надежную биологическую и физическую герметичность полых органов.
6. Необходимо, чтобы наложение кишечного шва не суживало просвет кишки, т.е. нужно обеспечить сохранение исходного естественного просвета кишки.
Все эти условия могут быть выполнены различными приемами. Большое значение имеют хирургический материал (нити) и адекватно выбранная методика соединения тканей. При операциях на желудке и тонкой кишке рекомендуют использовать нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке – нити диаметром 4/0-5/0.
Предпочтительнее использовать рассасывающиеся материалы, например, полисорб, дексон, викрил, биосин. В тех случаях, когда реакция тканей на нити весьма нежелательна, возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен). При операциях на толстой кишке и пищеводе целесообразно использовать полипропилен, максон, полидиоксанон, биосин.
Вариантов кишечного шва придумано множество. Предпочтения надо отдавать, конечно, тем, которые проще и основаны на учете особенностей строения прошиваемого органа и заживления его повреждений. Необходимо учитывать футлярный принцип строения стенок пищеварительного тракта. Выделяют две его составные – наружный и внутренний футляры (рис. 20.1). Наружный футляр образуют серозная и тесно связанная с ней мышечная оболочки. Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой. Они тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Учитывая то, что мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой и имеет рыхлую связь с подслизистым слоем, внутренний и наружный футляры могут смещаться относительно друг друга.
Рис. 20.1 Футлярное строение кишки: а -внутренний футляр; б – наружный футляр; I -слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой; 3 -мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка
Однако, степень выраженности подвижности футляров в различных отделах пищеварительного тракта разная. Так, при рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр. Слизистая оболочка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета пищевода. При рассечении стенки желудка происходит выраженное сокращение наружного футляра. Серозная и мощная мышечная оболочки сильно сокращаются и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу.
Такое же смещение наружного футляра в сторону от разреза, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки двенадцатиперстной кишки. Еще менее выражено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при повреждении стенок тощей или подвздошной кишок. Незначительное перемещение обоих футляров наблюдается при ранении стенки толстой кишки. Оба футляра сочетано расходятся и оказываются расположенными на одном уровне.
Футлярное строение пищеварительного аппарата определяет технику наложения кишечных швов, а также методику ряда оперативных вмешательств. Так, при наложении сквозного шва на стенку пищевода иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать – несколько дальше, направляя нить косо-латерально в глубину тканей (рис. 20.2). Стенку желудка следует прокалывать в противоположном направлении – косо-медиально. Иглу надо вкалывать, немного отступая от края, а выкалывать – непосредственно у края разреза (рис. 20.3). В том случае, если при обработке раны желудка удаляют избыток слизистой оболочки, иглу проводят перпендикулярно стенке органа.
Рис. 20.2 Особенности формирования шва пищевода
Рис. 20.3 Особенности формирования шва желудка
Толстую и тонкую кишки, учитывая незначительное смещение футляров, следует прошивать строго перпендикулярно (рис. 20.4).
Рис. 20.4 Особенности формирования шва кишки
Прочность кишечного шва достигается глубиной захвата тканей, менее подверженных прорезанию нитью. Таким свойством обладает только рыхлая подслизистая клетчатка. Механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70 % прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата.
Известно, что при изготовлении кетгута после обработки кишки остается только ткань подслизистого слоя. Большая часть мышечной оболочки вместе с серозным покровом при этом отмачивается и счищается. Приведенный пример дает возможность оценить прочность этой ткани. Поэтому следует подчеркнуть, что большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с захватом подслизистого слоя. Каждый хирург знает как легко прорезаются при завязывании серозные и серозно-мышечные швы. Кроме механической прочности захватывание в стежок подслизистой оболочки обеспечивает хорошую васкуляризацию линии шва. Включение в стежок гладких мышечных волокон обеспечивает эластичность линии шва и, исходя из этого, является непременным атрибутом практически всех видов кишечного шва.
Хирургической сутью герметичности кишечного шва является создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюшную полость. Герметичность швов достигается путем соединения серозной оболочки и коаптации остальных слоев стенки. В серозной оболочке, уже через несколько часов после зашивания, происходит воспалительное слипание соприкасающихся поверхностей. Сразу после соединения серозных листков из поврежденных капилляров в местах повреждения мезотелиальной выстилки выпадает фибрин. Происходит соединительно-тканное преобразование зоны рубца. Уже через 24-48 часов серозные слои прочно срастаются, обеспечивая надежную герметичность. На этом быстром срастании брюшины основаны и принципы кишечного шва.
Сколько бы рядов швов не накладывалось, и какие бы модификации зашивания не применялись, органы брюшной полости всегда необходимо укрывать швом, захватывающим серозные оболочки. Причем он должен обеспечить плотное соприкосновение чистых серозных поверхностей кнаружи от повреждения. Шаг такого шва не должен превышать 3 мм.
Шить удобнее всего специальными кишечными иглами. Острый кончик легко прокалывает брюшину и мышечную оболочку. Тело, изогнутое на 5/8 длины окружности, обеспечивает захват сравнительно много подслизистой клетчатки, не проникая в слизистую.
Существует множество способов зашивания кишки. Несмотря на то, что некоторые представляют лишь историческую ценность, мы все же сочли нужным дать их краткое описание, так как считаем, что это поможет понять суть наложения кишечного шва.
Классификация кишечных швов
По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.
Непроникающими (асептическими) швами называются швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы – захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы – захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозпо-мышечно-подслизистые швы — в стежок захватывают три наружные оболочки без слизистой.
Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку органа.
Различают следующие виды проникающих швов: а) сквозный – шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
По методике наложения швы бывают:
– отдельные узловые;
– П-образные;
– непрерывные (накладывают одной длинной нитью);
– непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, котирую после каждого стежка завязывают в узел).
По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: – краевые (в шве соприкасаются края разреза стенки кишки):
– вворачивающие (инвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;
– выворачивающие (эвертированные), обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками;
– комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся.
По количеству этажей (рядов) швы бывают:
– однорядные;
-двухрядные;
– трехрядные.
По материалу нитей различают;
– рассасывающиеся;
– нерассасывающиеся.
Рассмотрим технику наложения некоторых кишечных швов.
Нычик А.3.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Оглавление темы “Грыжесение. Кишечные швы.”: Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву: Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва. Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз. Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины. Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швыДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Также рекомендуем “Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.” |
Источник
Понятие “кишечный шов” является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивания полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган. На протяжении многих лет предлагались всё новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность данной проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов. Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике накладывания швов.
Основные требования к кишечному шву
В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:
- В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением данного свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
- Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя достаточно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
- Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
- Значительная прочность на всем протяжении раны.
- Заживление краев первичным натяжением.
- Минимальная травматизация органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Это подразумевает отказ от обвивных швов, использование атравматичных игл, а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
- Предупреждение некроза оболочек.
- Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
- Использование рассасывающего материала.
Строение стенки кишечника
Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой – слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором в определенных участках имеются ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится рыхлый подслизистый слой. Затем идет плотный мышечный слой. Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике – продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность друг относительно друга. Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.
Свойства серозной оболочки
Полезным для хирургии свойством серозной (т. е. наружной) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются. Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки достаточно часто, не менее четырех на одном сантиметре.
Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нити. Как правило, к серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а значит, способность растягиваться при прохождении пищевого комка. Захват подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки по шовному материалу может распространиться по всей брюшной полости.
Наружный и внутренний футляр пищеварительного канала
Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют наружный и внутренний футляры. Наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек, а внутренний – из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В разных отделах кишечной трубки смещение их при повреждении отличается. Так, например, на уровне пищевода сокращается больше внутренний футляр, а при повреждении желудка – наружный. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно.
Когда хирург зашивает стенку пищевода, то вкалывает иглу в косо-латеральном направлении (в бок). А прободение стенки желудка будет ушиваться уже в обратном, косо-медиальном, направлении. Тонкий и толстый кишечник прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не меньше четырех миллиметров. Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение – к несостоятельности и кровотечению.
Краевые швы и прикраевые швы
Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, делятся на краевые, прикраевые и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые отступают от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа.
Краевые швы бывают однофутлярными и двухфутлярными. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно. Шов по Биру с узлами по наружной стенке и шов Матешука (с узлами вовнутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку. А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только наружный футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели являются двухфутлярными.
В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узлового, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций:
– обвивной;
– матрацный;
– шов Ревердена;
– шов Шмидена.
Прикраевые тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковый узловой шов. Его накладывают на наружный (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетный, П-образный и Z-образный.
Комбинированные швы
Как понятно из названия, комбинированные швы сочетают в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:
- Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
- Шов Кирпатовского – это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
- Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
- Шов Тупе начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.
Классификация по количеству рядов
Существует также разделение швов не только по авторам, но и по количеству рядов, накладываемых один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивания ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей.
Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичные иглы. Такое оборудование есть не во всякой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы. Они хорошо фиксируют края раны и являются золотым стандартом в полостной хирургии.
Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезывать ее. Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются операции на толстом кишечнике, например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку. Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивающим гемостаз.
Сравнение кишечных швов
Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее.
1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; достаточно непрочный; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами.
2. Краевые одно- и двухрядные швы достаточно прочны, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но имеют они и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей около него.
3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, отвечают принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа. Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным. Данная модификация имеет и отрицательные качества:
– ригидная линия соединения тканей;
– увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления.
4. Комбинированные швы надежны, просты в исполнении, гемостатичны, герметичны и прочны. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки:
– воспаление по линии соединения тканей;
– медленное заживление;
– формирование некроза;
– высокая вероятность спаек;
– инфицирование нитей при прохождении через слизистую.
5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза. Из недостатков этого метода можно назвать:
– инфицирование нитей за счет прошивания двух футляров одновременно;
– замедление регенерации тканей в месте раны;
– высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;
– ишемию тканей в месте наложения шва.
Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы – чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект должен всегда превалировать над отрицательным, но последний полностью нивелировать не удастся.
Прорезывание швов
Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта. Они проходят через слизистую, которая легко травмируется. Ко второй группе принадлежат швы, располагаемые около просвета органа. Это шов Матешука и шов Бира. К третьей группе относятся швы, которые не соприкасаются с просветом кишки. Например, Ламбера.
Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа.
Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывание в результате местной реакции поврежденных тканей.
Современные рассасывающиеся материалы
На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, – это рассасывающиеся синтетические нити. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов. Особое внимание уделяют механизму удаления нитей из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза. Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то предпочтительнее использовать искусственные материалы.
Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезывают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются. Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду. Это значит, что шов не будет деформироваться и кишечная флора, которая может инфицировать рану, также не попадет из просвета органа на его наружную поверхность.
Выбирая шов и материал, которым будет ушиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих срастание тканей. Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированные нити не должно быть целью. В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, уменьшение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.
Источник