Методы обследования больных при острая кишечная непроходимость
Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.
Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.
Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.
Задержка стула и газов – патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.
Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.
Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала острой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык становится сухим, покрывается грязным налетом.
Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.
Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.
Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.
Видимая перистальтика – несомненный признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.
Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) – ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).
Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара – резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.
При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.
Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.
Аускультация живота, по образному выражению наших хирургических учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого – Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» – несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.
Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном исследовании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.
Инструментальная диагностика
Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.
Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:
1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.
2. Чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.
Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости – через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.
3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.
Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.
В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов – в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.
Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца – признак илеоцекальной инвагинации.
Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.
Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.
Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.
Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут наблюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения нехирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Руководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перитонит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непроходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Механическая непроходимость
Б. Паралитическая.
А. Спастическая.
Динамическая (функциональная) непроходимость.
Острая кишечная непроходимость
Одно из центральных мест в неотложной абдоминальной хирургии занимают вопросы диагностики и хирургической тактики у больных с острой кишечной непроходимостью. Результаты лечения таких пациентов, к сожалению, до настоящего времени остаются неутешительными (Алиев С.А., 1997; Брискин Б.С. и соавт. 1999; Богданов А.Е. и др., 2000; Biondo S. et al., 2000).. Частота осложнений после оперативных вмешательств колеблется от 30,9 до 50%, а летальность по данным ведущих хирургов России и зарубежья достигает 54% (Эктов В.Н., 1995; Чернов В.Н., 1999; Csiky M. at al., 1997).
Классификация острой кишечной непроходимости.
Причина:
а) заболевания нервной системы;
б) истерия;
в) спазмофилия;
г) дискинезия;
д) глинистая инвазия;
е) почечная колика (свинцовая); ж) полипы толстой кишки.
Причины:
а) перитонит;
б) флегмона забрюшинного пространства;
г) забрюшинная гематома;
д) оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
е) рефлекторные влияния при заболеваниях внебрюшинных органов (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда);
ж) тромбоз мезентеральных сосудов;
з) инфекционные заболевания (токсические парезы).
I. Обтурационная :
а) интраорганная ( глисты, инородные тела, каловые или желчные камни);
б) интрамуральная (опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура);
в) экстраорганная ( киста брызжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков).
II.Странгуляционная:
а) узловая;
б) заворот;
в) ущемленные грыжи (наружные, внутренние).
III. Смешанная:
а) инвагинация( дискинезия, опухоль, травма, дивертикул Меккеля);
б) спаечная непроходимость.
По происхождению:
а) врожденная; б) приобретенная.
По уровню:
а) высокая б) низкая.
По клиническому течению:
а) острая;
б) хроническая;
в) полная;
г) частичная.
По стадии заболевания:
а) илеусного крика ( до 12 часов);
б) интоксикации (12-36);
в) терминальная (более 36 часов.)
Анамнез.
Основными жалобами при острой кишечной непроходимости являются:
1. Схваткообразные боли в животе (100%)
2. Многократная рвота (60%). При высокой кишечной непроходимости она носит рефлекторный характер, при низкой – в результате интоксикации.
3. Неотхождение стула и газов (80%). При острой толстокишечной непроходимости эти жалобы проявляются на ранних сроках заболевания. При высокой кишечной непроходимости стул может быть вследствие наличия кишечного содержимого в дистальном отделе кишечника.
При сборе анамнеза необходимо также обратить внимание на длительность заболевания, наличия у больного в прошлом перенесенных операций, сопутствующую патологию.
Объективный осмотр.
Тяжесть состояния больных зависит от сроков поступления в стационар и, соответственно, от стадии заболевания, вида непроходимости, наличия сопутствующей патологии.
При осмотре выявляется сухой язык. Изо рта неприятный запах, который может носить каловый характер. При определения пульса отмечается тахикардия, артериальное давление на начальных этапах не изменено, в дальнейшем имеется тенденция к гипотонии.
Живот вздут. Возможно выявить асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя). При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. На поздних стадиях возможно появление симптомов перитонита. Перкуторно определяется тимпанит. Аускультативно – шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), шум плеска (симптом Склярова). Всем больным с острой кишечной непроходимостью проводят ректальное исследование, при котором можно выявить причину непроходимости (каловый камень, инвагинат, опухоль), патологические примеси в кале, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). При завороте сигмы удается ввести не более 0,5 – 1,0л. жидкости – симптом Цеге – Мантейфеля)
Лабораторные исследования.
Всем больным выполняют общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, диспротеинемия, гопокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Целесообразно также исследование концентрации молекул средней массы, отражающих тяжесть интоксикации, при двух длинах волн: 254 и 280 нм, отражающих соответственно элиминационную функцию почек и печени.
Дополнительные методы исследования.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (стоя или сидя) – наличие характерных уровней жидкости и газа над ними указывают на непроходимость.
1. Проба Шварца позволяет оценить динамику продвижения контраста по кишечной трубке. Снимки брюшной полости выполняют через 2,4,6,12 и 24ч. после приема контраста. Замедление или отсутствие продвижения контраста говорит о кишечной непроходимости. Существенным недостатком данного исследования является длительность исследования.
2. Зондовая контрастная энтерография заключается в том, что больному выполняется ФГДС, и через специальный зонд, проведенный через привратник вводят контраст, после чего та же оценивают динамику продвижения контраста по кишечной трубке.
Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет определить диаметр кишки, толщину ее стенки и складок слизистой, наличие перистальтики. Кроме того, с помощью УЗИ возможно объективно оценить состояние паренхиматозных органов, органов малого таза, забрюшинного пространства на предмет новообразования, отдаленных метастазов, выявить наличие свободной жидкости, что позволяет заподозрить развитие перитонита. Следует отметить, что по данным обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости удается установить сам факт наличия кишечной непроходимости, однако уровень обтурации при низкой кишечной непроходимости с их помощью определить сложно. Поэтому следующим этапом в рамках диагностического комплекса в этих случаях, в качестве дополнительного диагностического критерия, может быть использована ирригография.
Определяющее значение в диагностике толстокишечной непроходимости занимает колоноскопия, позволяющая не только выявить причину кишечной непроходимости, но и в ряде случаев разрешить ее путем деторзии или реканализации опухоли. Это позволяет временно разрешить кишечную непроходимость практически у каждого второго пациента и в последующем одномоментное радикальное оперативное вмешательство после тщательной подготовки проводить в более благоприятных условиях. В неясных случаях может быть применена лапароскопия, но по строго индивидуальным показаниям.
Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 1271; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник