Написание карты вызова скорой помощи при кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология острой кишечной непроходимости:

■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);

■ ущемление при грыже;

■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По длительности заболевания:

■ острая;

■ хроническая.

По механизму развития:

■ механическая (странгуляционная и обтурационная);

■ динамическая (паралитическая и спастическая);

■ смешанная (спаечная, инвагинационная).

По локализации:

■ тонкокишечная (высокая, низкая);

■ толстокишечная.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

■ ярких клинических симптомов;

■ мнимого благополучия;

■ развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:

■ внезапное начало заболевания;

■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;

■ вздутие живота и задержка стула и газов;

■ отсутствие перистальтики кишечника;

■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Уложите больного на спину.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

■ Отходят ли газы?

■ Когда последний раз был стул?

■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

■ Наблюдаетесь ли у онколога?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.

■ Перкуссия живота: тимпанит.

■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.

■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.

■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;

□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.

■ Пальцевое ректальное исследование:

□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.

Лечение

Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение любых анальгетиков

■ Промывание желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.
При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

При кишечной непроходимости у пациента карта вызова

скорой является основным документом, по которому

можно судить о качестве оказанной медицинской помощи.

В статье рассмотрим правила оформления карты вызова, требования, которые гарантируют врачу и клинике юридическую и финансовую безопасность в случае судебных разбирательств.

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Кишечная непроходимость: карта вызова

Карта вызова – главный документ, который позволяет оценить работу медперсонала.

Надлежащим образом оформленный документ является необходимым условием для защиты чести и достоинства сотрудников бригады скорой помощи в спорных ситуациях.

Заполнение документа включает в себя точное описание симптомов и жалоб больного, правильное формулирование диагноза.

Кроме того, диагноз должен соответствовать клиническим данным. Как показывает практика, дефекты при составлении карты вызова составляют от 12 до 20%.

Может ли оказывать платные медуслуги станция скорой медицинской помощи? Ответ в Системе Главный врач.

В карту нельзя включать заведомо ложные сведения, например:

• врач указал, что пациента транспортировали на носилках, когда он перемещался самостоятельно;
• медработники вносят записи о температуре, но термометрия не проводилась;
• в карте указано, что пациент отказался от госпитализации, но на самом деле ему это не предлагали.

Все эти ошибки являются грубыми отклонениями от требований оформления медицинской документации и сами по себе могут стать реальным основанием для применения дисциплинарного взыскания или привлечения медработника к другим мерам юридической ответственности.

Заполнение

При постановке пациенту диагноза «кишечная непроходимость» описание карты вызова должно содержать логически взаимосвязанные между собой записи, соответствующие оказанной медпомощи и тактике действий медработников.

Описание медработника должно соответствовать принципам точности, однозначности и полноты.

1. Однозначность и точность предполагает, что:

• в карте вызова отсутствуют общие фразы;
• медработник указывает только те симптомы, которые он наблюдал у пациента;
• употребление при описании только медицинских терминов.

2. Полнота описания подразумевает описание всех факторов, которые тем или иным образом повлияли на суждения специалиста, постановку диагноза, тактику и прогноз лечения, проведенные манипуляции.

↯ Иск к неотложке. Кейс о переполненной больнице и советы в журнале «Здравоохранение»

Кроме того, врач должен фиксировать в карте только существенные данные, которые важны для дифференциальной диагностики, даже если речь идет о специфических симптомах, которые на момент осмотра не были выявлены.

Например, если подозревается острая кишечная непроходимость, указывается такой признак состояния, как рвота.

Далее врач включает в карту вызова описание рвоты – содержимое с желчью, пищей и т.д. При таком уточнении любой другой врач поймет, о какой стадии заболевания шла речь.

Все фразы, используемые в описании, должны характеризоваться простотой и краткостью.

Какие сведения скорая помощь включает в карту вызова:

1) Данный о пациенте, подтвержденные его личными документами или словами родственников.

2) Жалобы пациента. Сотрудники скорой помощи начинают описание с главных жалоб, которые зафиксированы при вызове бригады.

Врач при этом выделяет главные и побочные жалобы, характерные для кишечной непроходимости сочетания жалоб. Также врач дает развернутую характеристику каждой жалобе.

Например, пациент жаловался на то, что у него болит живот – врач указывает, что боль абдоминальная схваткообразная, в промежутках между приступами – не интенсивная, разлитая.

3) Анамнез жизни. Карта вызова скорой медицинской помощи при кишечной непроходимости включает описание патологий, который тем или иным образом влияют на текущее состояние.

Также медик выявляет наличие аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости.

4) Описание объективного состояния пациента. Врач характеризует состояние больного, например, тяжелое или удовлетворительное.

Правильно организовать консультации поможет наш пошаговый алгоритм в Системе Главный врач.

Далее происходит оценка по 5 основным критериям:

• уровень давления;
• температура;
• ЧСС;
• частота дыхания;
• уровень сознания.

Если у пациента непроходимость кишечника, в описании указывают результаты пальпации живота.

5) Диагноз, который подтверждается жалобами, анамнезом, данными обследования.

6) Оказание скорой помощи.

7) Показания для госпитализации, способ доставки больного в стационар.

✔ Стандарты СМК, скачайте в Системе Главный врач

Скачать документ сейчас

Скорая медицинская помощь при кишечной непроходимости 

Скорая помощь доставляет пациента в хирургическое отделение больницы в кратчайшие сроки. Для временного улучшения состояния больному вводится зонд и промывается желудок.

Если скорая прибыла на промежуточной или поздней стадии болезни, к стандартному перечню процедур рекомендуются следующие вмешательства:

• создание лечебно-охранительного режима;
• принятие рекомендованной позы;
• введение кислорода через носовые катетеры или маску;
• катетеризация периферических вен;
• введение на месте вызова или во время медицинской эвакуации натрия хлорида 0,9% со скоростью от 10 мл/кг/час;
• в случае артериальной гипотензии показано введение коллоидов под аускультативным контролем или катетеризация 2-й периферической вены (других вен по показаниям);
• при сохранении артериальной гипотензии на уровне менее 90 мм рт/ст. пациентам назначается адреналин (1-3 мг внутрикостно), дофамин (200 мг внутривенно или внутрикостно, капельно) или норадреналин (4 мг внутривенно или внутрикостно, капельно или инфузоматом).