Неинфекционная диарея у новорожденного
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Неинфекционная диарея – понос у новорожденного ребенка в первые четыре недели жизни, согласно МКБ-10, относится к расстройствам системы пищеварения и имеет код P78.3.
Кратковременные пищеварительные и кишечные проблемы у детей в неонатальный период – диспепсия и диарея – часть процесса адаптации к питанию грудным молоком, требующему определенных ферментов.
Однако понос у новорожденного может иметь и инфекционное происхождение, поэтому бактериальная либо вирусная диарея относятся уже к категории кишечных инфекций (код А00-А09).
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
P78.3 Неинфекционная диарея у новорожденного
Эпидемиология
По данным ЮНИСЕФ, во всем мире только 38-40% младенцев в возрасте до шести месяцев выкармливают грудным молоком.
Ежегодное число случаев гастроэнтерита с диареей у детей младшего возраста в Великобритании составляет 9-9,3 млн. В США 10% (или 220 тыс.) всех случаев срочной госпитализации грудных детей приходится на острую диарею; в год в среднем 450 новорожденных погибают вследствие дегидратации.
В Европе более 50% госпитализаций по поводу гастроэнтерита у детей младшей возрастной категории (в том числе у новорожденных) и около одной трети вызовов неотложной помощи связаны с диареей при ротавирусной инфекции.
В развивающихся странах один из 250 детей умирает от обезвоживания при поносе; в Юго-Восточной Азии уровень смертности по этой причине – более 31% всех смертей из-за медицинских проблем в детском возрасте.
Общемировой показатель летальности от обезвоживания организма, которое происходит при поносе различной этиологии, среди детей от рождения до пяти лет доходит до 1,7-2 млн. случаев ежегодно.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Причины поноса у новорожденного
Рассматривая причины поноса у новорожденного, специалисты обращают внимание на возможные врожденные диспепсические расстройства, которые проявляются хроническим поносом у новорожденных и представляют собой группу наследственных энтеропатий.
Большинство случаев кишечных ферментных патологий (выявляемых у одного из 1-2,5 тыс. новорожденных) приходится на лактазную недостаточность у детей (гиполактазию) – то есть низкий уровень специфического фермента лактазы (галактозидазы), который необходим для гидролиза лактозы (молочного сахара). Также эту патологию называют непереносимостью лактозы, и патогенез поноса при ней объясняется повышением осмотического давления в кишечнике (из-за скопления нерасщепленного молочного сахара) и выходом в его просветы жидкости, которая увеличивает объем каловых масс и разжижает их консистенцию.
Пищевые непереносимости и аллергии также могут быть триггерами расстройства кишечника у младенца, и чаще всего по этой причине появляется понос у новорожденного при искусственном вскармливании, а также понос у новорожденного при смешанном вскармливании. Основная причина – аллергия на коровье молоко (белки молочной сыворотки, входящие в состав молочных смесей); при этом в крови обнаруживаются специфические IgE против молочных протеинов. Может быть аллергическая реакция на соевый лецитин или мальтодекстрин (патоку из кукурузного крахмала) в некоторых смесях, заменяющих грудное молоко. Подробнее читайте – Аллергия на молоко у детей
Употребляемые кормящей матерью продукты, вызывающие понос у новорожденного: молоко и все молочное (включая творог, сыр, сливочное масло и др.), соевые и содержащие соевую муку продукты, пшеница, кукуруза, куриные яйца, морепродукты, орехи, арахис, клубника, цитрусовые.
Но ключевые причины поноса у новорожденного педиатры усматривают в дисбиозе кишечника, точнее, в неадекватном составе кишечной микробиоты младенца, которая передается при рождении от матери. Известно, что ЖКТ плода в утробе стерилен, но уже через несколько часов после рождения ребенок приобретает целый «набор» микроорганизмов. При этом микрофлора кишечника новорожденных, появившихся в результате естественных родов, похожа на влагалищную микрофлору матери (включая Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, Escherichia coli и Enterococcus). А вот у рожденных кесаревым сечением микрофлора ближе к микробиоте материнской кожи и окружающей среды и содержит, в том числе, бактерии Clostridium difficile и Streptococcus spp. При значительной колонизации кишечника клостридиями патогенез неонатальной диареи связан с выработкой ими энтеротоксинов (TcdA и TcdВ), которые повреждают слизистую оболочку кишечника. Нередки случаи неонатальной кишечной инфекции при поражении золотистым стафилококком, чьи токсины вызывают у новорожденного понос со слизью и атрофию ворсинок кишечника, что замедляет рост ребенка в течение первых недель жизни.
Почему понос у новорожденного при грудном вскармливании возникает в 3-6 раз реже, чем понос у новорожденного при искусственном вскармливании? Потому что при кормлении грудью в ЖКТ младенца достаточно бифидо- и лактобактерий, взаимодействие которых приводит к выработке кислот (уксусной, масляной и молочной), защищающих кишечник от болезнетворных микроорганизмов. Мало того, материнское молоко имеет противомикробные антитела матери (секреторные IgA), снижающие рост факультативных анаэробов и препятствующие развитию энтеровирусных инфекций.
Очень часто причины поноса у новорожденного – инфицирование ротавирусами, которые очень заразны и легко передаются фекально-оральным путем. Понос и рвота у новорожденного из-за ротавирусного гастроэнтерита составляет 40% всех случаев. Кроме того, гастроэнтерит с водянистым поносом и частой рвотой вызывают норовирус и астровирус.
К микроорганизмам, которые могут вызывать у новорожденного понос со слизью, рвоту, кишечные спазмы и лихорадочное состояние, относятся энтеробактерии Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Shigella spp и Salmonella spp. К примеру, сальмонелла обычно попадает в кишечник новорожденного при прохождении через родовые пути матери, которая может быть бессимптомным носителем данной инфекции.
Факторы риска развития поноса у новорожденных: дефицит цинка в организме (снижающий функции иммунитета) и недостаточное поступление витамина А. Применение антибактериальных препаратов матерью или назначение их ребенку в послеродовый период в 90% случаев гарантирует у новорожденного после антибиотиков понос, приводящий к изменению состава кишечной микробиоты.
[12], [13], [14], [15], [16]
Факторы риска
Среди редких заболеваний, при которых бывает врожденный понос у новорожденного (независимо от вида вскармливания) специалисты называют:
- аутоиммунную энтеропатию или IPEX-синдроме, обусловленную нарушением иммунного ответа кишечника;
- наследственную дисплазию кишечного эпителия (прошивную энтеропатию), связанную с частичной атрофией ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки; вызывает в первые нескольких дней после рождения угрожающий жизни понос водой у новорожденного, вынуждающий применять парентеральное питание.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Симптомы поноса у новорожденного
Следует иметь в виду, что в течение первого месяца консистенция кала здорового младенца полужидкая, а дефекация может происходить до 5-6 раз в день. Причем дети, которых кормят грудью, как правило, имеют более частый стул, и ребенок может пачкать подгузник после каждого кормления и даже во время сосания груди (из-за стимуляции кишечника при наполнении желудка).
Понимая, что симптомы диареи у ребенка обнаруживаются при смене подгузников, матери задают вопрос, как выглядит понос у новорожденного? Консистенция кала всегда жидкая, а вот его цвет зависит от происхождения диареи.
Самые первые признаки поноса – значительное учащение стула и более жидкая (водянистая) консистенция кала.
Ротавирусная инфекция вызывает гастроэнтерит с такими симптомами, как лихорадка до +38-39°С, водянистый понос и рвота у новорожденного, вздутие живота и метеоризм; может быть схваткообразная боль в животе (вызывающая у ребенка плач и судорожные движения ножек). Часто наблюдается многократный желтый понос у новорожденного с примесями серого или зеленого цвета, с очень неприятным запахом.
При бактериальной инфекции, которую сложно отличить от вирусной, отмечаются высокая (до +40°С) температура и понос у новорожденного, также характерен понос со слизью и кровянистыми вкраплениями. При инфекции – вирусной или бактериальной – чаще всего понос у новорожденного с вонючим запахом.
Как и при вирусной кишечной инфекции, аллергия на коровье молоко при искусственном вскармливании дает желтый или зеленый понос у новорожденного. Врачи обращают внимание на то, что иногда может начаться понос ярко-зеленого цвета у грудничков при недостатке грудного молока, и это обусловлено поступлением избытка желчи в кишечник.
В случае кишечного дисбиоза у новорожденного понос со слизью, если имеют место врожденные энзимопатии (в виде лактазной недостаточности) у новорожденного понос с пеной и примесями слизи.
Кроме признаков, касающихся характера испражнений, при поносе развиваются симптомы обезвоживания: снижение диуреза (уменьшение объема мочи и частоты мочеиспусканий); усиление окрашенности мочи; сухость слизистых оболочек; отсутствие слез при плаче; цианоз кожных покровов; уменьшение эластичности кожи; западение большого родничка; состояние вялости и повышенной сонливости; учащение пульса и дыхания.
[27], [28], [29]
Осложнения и последствия
Основные и самые опасные последствия и осложнения неонатальной диареи – обезвоживание организма или кишечный эксикоз у детей, который приводит к нарушению водно-электролитного равновесия, снижению водородного показателя (pH) крови (то есть повышению уровня ее кислотности) и развитию метаболического ацидоза с возможным шоком и коматозным состоянием.
А результатом продолжительных диспепсий и диареи (в течение 10-14 дней) становится анемия (с недостаточностью нужных организму витаминов и микроэлементов) и замедление роста и развития ребенка.
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Диагностика поноса у новорожденного
Проводимая педиатрами диагностика поноса у новорожденного должна установить его этиологию, для чего проводится физикальный осмотр ребенка, собирается анамнез, выясняется режим и способ кормления младенца.
С той же целью сдаются анализы: копрогамма (микробиологический анализ кала); общий анализ крови и мочи; анализ крови на электролиты и на иммуноглобулин IgE.
Гипалактазию диагностируют по результатам анализа кала на уровень углеводов, а с помощью функциональной пробы (теста) с лактозой. Детальнее – в публикации Лактазная недостаточность у детей
[37], [38], [39], [40], [41], [42]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Необходима дифференциальная диагностика для выявления инфекционного, функционального, ферментативного или аллергического характера диареи.
Лечение поноса у новорожденного
Основное лечение поноса у новорожденного – замещение потери жидкости (регидратация) и восстановление баланса электролитов. Для этого младенцам необходимо давать Регидрон (в виде раствора с глюкозой, хлоридом калия, хлоридом натрия и цитратом натрия). Количество раствора рассчитывается по весу тела ребенка и интенсивности поноса и рвоты: от 60 до 100 мл на каждый килограмм. Раствор следует давать в первые 5-6 часов минимум по 5 мл (одной чайной ложке) через каждые 10 минут и после каждой дефекации или рвоты. В лечебных учреждения при особо тяжелых состояниях инфузионно вводится раствор Рингера-Локка. Кормление ребенка проводится в обычном режиме.
Лекарственные препараты – Лекарственные препараты, такие как антибиотики и антидиарейные агенты, как правило, не является необходимым и может быть вредным для младенцев или детей с диареей. В редких случаях антибиотики могут быть использованы в случаях бактериальной инфекции, когда определенная причина диареи.
Лекарства против диареи не рекомендуются для новорожденных: их применение может маскировать ухудшение симптомов и затянуть лечение. В некоторых ситуациях – при вирусном поносе – врачами может назначаться Смекта (Диосмектит) – в суточной дозировке раствора, приготовленного из одного пакетика (3 г).
Средство Имодиум (с лоперамидом) детям младше шести лет запрещено. А капли Эспумизан относятся к ветрогонным средствам и детям грудного возраста применяются только при метеоризме и коликах.
При кишечном дисбиозе – для улучшения кишечного микробного баланса, снижения продолжительности и тяжести острой инфекционной диареи, а также когда понос у новорожденного вызван антибиотиками – применяются пробиотики. Согласно рекомендациям Европейского общества педиатрических инфекционных заболеваний (ESPID), доказана эффективность при остром гастроэнтерите таких «здоровых бактерий», как Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri и Saccharomyces boulardii.
Пробиотик в форме лиофилизата Бифидумбактерин (содержащий лактобактерии) принимается внутрь в виде приготовленной суспензии – перед кормлением, по одной-две дозы трижды в течение суток.
Для обеспечения более щадящего режима работы кишечника ребенка рекомендуется диета кормящей матери при поносе у новорожденного – см. Диета при лактации и Гипоаллергенная диета кормящих мам
Профилактика
В условиях сложной иммунологической адаптации в переходный период от внутри- к внеутробной жизни и повышенной восприимчивости новорожденных к инфекции профилактика неонатальной диареи заключается в неукоснительном соблюдении правил гигиены. Для этого матери нужно чаще мыть руки с мылом, особое внимание следует обратить на ногти (под длинными ногтями собирается больше микробов).
Имейте в виду, что ротавирусы, норовирусы и клостридии не поддаются действию антисептиков на основе этилового спирта.
[43], [44], [45], [46], [47], [48]
Прогноз
Понос у новорожденных или неонатальная диарея является одним из основных факторов детской смертности во всем мире. Только ранняя диагностика и своевременное лечение могут помочь избежать опасного для жизни обезвоживания.
[49]
Источник
Рубрика МКБ-10: P78.3
МКБ-10 / P00-P96 КЛАСС XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде / P75-P78 Расстройства системы пищеварения у плода и новорожденного / P78 Другие расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде
Определение и общие сведения[править]
Врожденная атрофия микроворсинок
Синонимы: болезнь цитоплазматических включений микроворсинок, болезнь включения микроворсинок
Болезнь включения микроворсинок представляет собой очень редкое и тяжелое заболевание кишечника, характеризующееся некупируемой неонатальной секреторной диареей и специфическими гистологическими особенностями кишечного эпителия.
Данные о распространенности не известны. До настоящего времени было зарегистрировано менее 200 случаев болезни включения микроворсинок. Патологии больше подвержены мальчики, соотношение полов 1,5:1.
Врожденная атрофия микроворсинок наследуется как аутосомно-рецессивный признак.
Этиология и патогенез[править]
Болезнь включения микроворсинок вызвана мутациями в гене MYO5B (18q), приводящим к нарушению апикальной полярности эпителиальных клеток кишечника. Дезорганизованные микроворсинки нарушают поглощающую способность энтероцитов. Вариант заболевания без цитоплазматическими включений микроворсинок обусловлен мутациями с потерей функции в гене синтаксина 3 STX3 (11q12.1), а при сочетании с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом вызван мутацией гена STXBP2 ( 19p13.2). У некоторых пациентов вышеперечисленные мутации не выявляются.
Клинические проявления[править]
Были описаны две клинические формы болезнь включения микроворсинок: ранняя форма, развивающаяся в течение нескольких часов или дней рождения, и поздняя форма, возникающая в первые месяцы жизни ребенка.
Типичная клиническая картина складывается из водянистой диареи, начинающейся в первые дни жизни ребенка. Иногда в стуле наблюдают примесь слизи. Диарея столь интенсивна, что в течение нескольких часов приводит к дегидратации, за сутки ребенок может потерять до 30% массы тела. Объем стула в сутки составляет 150-300 мл/кг массы тела, содержание натрия в нем повышено (100 ммоль/л). Развивается метаболический ацидоз. Перевод на полное ЭП позволяет несколько снизить объем стула, однако его суточный объем остается более 150 мл/кг массы тела.
Характерно быстрое развитие холестаза и нарушений функции печени. Часто присоединяется инфекция, развивается сепсис.
Неинфекционная диарея у новорожденного: Диагностика[править]
При световой микроскопии биоптатов слизистой оболочки выявляют атрофию ворсин, скопление PAS-положительного материала на апикальном полюсе энтероцитов.
Врожденная атрофия микроворсинок (синдром включения микроворсинок) характеризуется цитоплазматическими включениями, содержащими микроворсины в области апикального полюса энтероцита, а также отсутствием или атрофией микроворсинок на апикальной поверхности зрелого энтероцита. Данные нарушения визуализируются при электронной микроскопии.
Молекулярно-генетическое тестирование стало необходимым для подтверждения диагноза.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциально-диагностическим признаком (помимо сохранения диареи на полном ПП) служит отсутствие многоводия у матери при данном заболевании, в отличие от его наличия при хлоридной и натриевой диарее.
Дифференциальный диагноз также проводится с аутоиммунной энтеропатией и тафтинговой энтеропатией.
Неинфекционная диарея у новорожденного: Лечение[править]
Медикаментозное лечение
Детям показано пожизненное ПП (парентеральное питание).
Хирургическое лечение
Больные с атрофией микроворсин выступают потенциальными кандидатами для трансплантации кишечника, а в случае необходимости, и печени.
Прогноз
Прогноз, как правило, неблагоприятный. Причины смерти включают тяжелую дегидратацию, недокарливание, нарушения обмена веществ и сепсис.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Тафтинговая энтеропатия
Синонимы: эпителиальная дисплазия кишечника
Определение и общие сведения
Тафтинговая энтеропатия – редкая врожденная энтеропатия, характеризующаяся тяжелой некупируемой диареей с ранним началом, которая приводит к развитию необратимой кишечной недостаточности.
Распространенность эпителиальной дисплазии кишечника в Европе оценивается порядка 1:200 000 родов. Распространенность тафтинговой энтеропатии выше в регионах с высокой долей близкородственных браков.
Тафтинговая энтеропатия наследуется как аутосомно-рецессивный признак.
Этиология и патогенез
Возникновение врожденной тафтинговой энтеропатии связано с аномалиями развития и дифференцировки энтероцитов. Мутации в гене EPCAM (2p21) наблюдаются у 73% пациентов с тафтинговой энтеропатией и сопровождаются изолированным поражением кишечника. Мутации в гене SPINT2 (19q13.2) наблюдаются в 21% случаев врожденной тафтинговой энтеропатии, клинически они характеризуются синдромальной формой заболевания. В редких случаях, пациенты с диареей не имели мутаций в генах EPCAM и SPINT2.
Клиническая картина
Большинство пациентов демонстрируют нарушения пищеварения в виде рвоты и водянистой диареи в течение первых нескольких месяцев жизни. Диарея характеризуется как тяжелая, стойкая и постоянная, не прекращается на фоне голодания, приводит к электролитному дисбалансу и обезвоживанию. Суточный объем стула варьирует в диапазоне 100-200 мл/кг массы тела (содержание натрия состаляет 100-140 ммоль/л). Кишечная недостаточность приводит к мальабсорбции, мальнутриции и задержке роста.
Хотя у большинства детей отмечается изолированная диарея, небольшое количество пациентов с тафтинговой энтеропатией имеют синдромальную форму патологии, когда диарея сопровождается неспецифическим точечным кератитом и различными пороками развития, такими как, атрезия хоан, атрезия пищевода, неперфорированный анус, дисморфические особенности, скелетная дисплазия и, в одном случае, синдром Дубовица.
Диагностика
Диагноз тафтинговой энтеропатии основан на сочетании клинических и гистологических критериев – врожденная хроническая диарея в отсутствии инфекционного или воспалительного процесса, в сочетании с различной степенью атрофии мелких и крупных кишечных ворсинок и специфическими гистологическими аномалиями: фокальное утолщение поверхности энтероцитов, напоминающих «пучки» (tufts) и разветвленные крипты. Молекулярно-генетическое тестирование, выявляющее мутацию в гене EPCAM или SPINT2, может подтвердить диагноз, однако у некоторых пациентов какие-либо генетические мутации не обнаруживаются.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз тафтинговой энтеропатии в первую очередь включает в себя другие упорные врожденные диареи, такие как синдром включения микроворсинок, врожденная хлоридная и натриевая диарея, синдромальная диарея, а также глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Лечение
На сегодняшний день специфического лечения тафтинговой энтеропатии нет. Энтеральное питание и питание per os усугубляют диарею, однако их следует поддерживать на минимально допустимом уровне. Пациенты требуют ежедневной, долгосрочной парентеральной поддержки адекватного статуса питания. Жизнеугрожающие осложнения, связанные с развитием кишечной недостаточности и длительным парентеральным питанием, могут стать показанием для трансплантации кишечника.
Прогноз
В настоящее время дети с тафтинговой энтеропатией достигают зрелости.
Врожденная натриевая диарея
Определение и общие сведения
Врожденная натриевая диарея характеризуется тяжелой водянистой диареей, содержащей высокие концентрации натрия, гипонатриемией и метаболическим ацидозом.
Менее 15 пациентов были описаны до сих пор, в том числе пять детей, рожденных от близкородственных родителей из двух родственных семей.
Этиология и патогенез
Передача, по-видимому, аутосомно-рецессивная. Анализ щетинок пограничной мембраны кишечника показал, что врожденная натриевая диарея вызывается функциональным дефектом натрий-протонного обменника, который локализуется на апикальной мембране мелких эпителиальных клеток кишечника. Тем не менее, не было обнаружено никаких мутаций в генах, кодирующих любой из натрий-протонных обменников, известных на сегодняшний день (NHE1, NHE2, NHE3, and NHE5).
Врожденная хлортеряющая диарея
Синонимы: врожденная хлоридная диарея
Определение и общие сведения
Врожденная хлоридная диарея – это состояние, характеризующееся наличием обильного водянистого стула, содержащего избыток хлоридов.
Врожденная хлоридная диарея часто отмечатся у недоношенных.
Этиология и патогенез
Врожденная хлоридная диарея вызывается мутациями в гене SLC26A3 и наследуется аутосомно-рецессивно.
Клинические проявления
Чрезмерная диарея вызывает дефицит электролитов и воды, что в свою очередь приводит к гиповолемии, гиперренинемии, гиперальдостеронизму, потери калия и иногда нефропатии.
Лечение
Лечение симптоматическое и включает пероральный прием хлорида натрия и калия.
Источники (ссылки)[править]
Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Н. Володина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424438.html
“Пропедевтика детских болезней [Электронный ресурс] : учебник / Юрьев В. В. и др.; под ред. В. В. Юрьева, М. М. Хомича. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.” – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970422151.html
Hihnala S, Höglund P, Lammi L, Kokkonen J, Ormälä T, Holmberg C.. Long-term clinical outcome in patients with congenital chloride diarrhea. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. April 2006
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник