Новое в лечении срк с диареей

Статья посвящена новым горизонтам в терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника

СРК представляет собой функциональное заболевание ЖКТ, которое является одним из самых распространенных в развитых странах мира [1]. Симптомы данного заболевания ассоциируются со значительным снижением качества жизни пациентов, что обусловливает колоссальное внимание исследователей во всем мире к данной патологии [2].
Современные исследования позволили выявить ведущие патофизиологические аспекты, ассоциированные с развитием СРК. В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Также важную роль в патогенезе заболевания играют нарушения в оси головной мозг – кишечник, приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. Также в последние годы было выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, приводящих в свою очередь к повышению проницаемости стенки кишечника [10].
Новые патофизиологические сведения о механизме развития СРК дали основание для появления новых перспектив рациональной патогенетически обоснованной терапии данного заболевания.
Фармакотерапия СРК напрямую определяется вариантом заболевания.

Лечение СРК с преобладанием запора
При варианте с преобладанием запора для симптоматического облегчения, безусловно, актуальным останется применение современных слабительных, таких как макрогол, бисакодил, лактулоза. Перспективно в лечении варианта с преобладанием запора применение препарата линаклотид, который по своей структуре является агонистом гуанилатциклазы С, благодаря чему препарат эффективно устраняет болевой синдром, при этом дополнительно улучшая консистенцию каловых масс и увеличивая сократительную активность кишечника [11]. Наиболее частым побочным эффектом при лечении линаклотидом является диарея.
Другим перспективным препаратом для лечения СРК с преобладанием запора является любипростон. Данный препарат активирует функцию хлоридных ионных каналов, которые способствуют транспорту ионов хлорида через кишечный эпителий, в результате чего повышается секреция жидкости и увеличивается частота стула. Дополнительными плюсами препарата являются уменьшение болей в животе, а также низкая частота побочных эффектов, таких как диарея и головокружение [12].
Тегасерод является представителем селективных агонистов 5-НТ4-рецепторов, уменьшает висцеральную гиперчувствительность и стимулирует секрецию хлорида из эпителиальных клеток. Было доказано, что назначение препарата способствует уменьшению болей и дискомфорта в животе у пациентов с СРК [13, 14]. Несмотря на имеющиеся исследования относительно безопасности длительной (в течение 12 мес.) терапии тегасеродом [15], препарат был отозван с рынка в 2007 г. [16].
Прукалоприд – еще один представитель агонистов 5-НТ4-рецепторов, является высокоэффективным при резистентных запорах, ускоряя время транзита по толстой кишке [17]. Препарат хорошо себя зарекомендовал и при запорах, возникающих при аномалиях строения кишечника, таких как долихосигма [18]. Длительная терапия прукалопридом не приводит к удлинению интервала QT [19]. В связи с недостаточным объемом данных о применении препарата у мужчин в настоящее время он используется для лечения синдрома запора у женщин с СРК [20].
Другой прокинетик пумосетраг является частичным агонистом 5-НТ3-рецепторов. При проведении клинического исследования препарат показал свою эффективность в его II фазе [21].
Велусетраг также относится к агонистам 5-НТ4-рецепторов, что тоже способствует его прокинетической активности. На основании результатов плацебо-контролируемых исследований было показано, что препарат является эффективным и безопасным у пациентов с хроническим идиопатическим запором [22].
Результаты исследований показали положительное влияние ингибитора обратного захвата серотонина флуоксетина на уменьшение интенсивности болевого синдрома и вздутия живота у пациентов с СРК с преобладанием запора [23].

Лечение СРК с преобладанием диареи
Лоперамид является агонистом µ-опиоидных рецепторов, уменьшает опорожнение желудка, способствует задержке кишечного транзита, расслабляет сегментарный спазм ободочной кишки и обладает противодиарейным эффектом [24]. У пациентов с СРК описано усиление болей в животе в ночное время на фоне терапии лоперамидом [25], тем не менее в настоящее время препарат с успехом применяется в лечении СРК с преобладанием диареи у взрослых [26].
Алосетрон является антагонистом 5-НТ3-рецепторов и эффективен в лечении СРК у женщин с преобладанием синдрома диареи и чередованием запоров и диареи [27]. Также препарат уменьшает боль и дискомфорт в кишечнике, но только при преобладании синдрома диареи.
Клофелемер связывается с CFTR-каналами и уменьшает секрецию ионов хлорида в кишечном эпителии. Данный эффект способствует уменьшению синдрома висцеральной гиперчувствительности и улучшает консистенцию и частоту стула при симптоматической диарее [28]. В исследовании при приеме данного препарата в течение 12 нед. значительно улучшалась клиническая симптоматика у пациентов с СРК с преобладанием диареи [29].
Солабегрон в настоящее время находится в фазе разработки. Препарат является селективным b3-адренергическим агонистом, не оказывает значимого влияния на кишечный транзит, вместе с тем влияет на уменьшение болевого синдрома за счет уменьшения возбудимости кишечных нейронов [30].
В последние годы обсуждается возможность применения октреотида у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Препарат является агонистом соматостатина 2 и, как показали результаты исследования, может улучшать частоту стула у пациентов с СРК, при этом не влияя на интенсивность восприятия боли [31].
Малые дозы трициклического антидепрессанта амитриптилина очень хорошо переносятся и значительно снижают восприятие болей у пациентов с СРК с преобладанием диареи, особенно при сочетании с частыми стрессами [32].
В проспективном исследовании было показано положительное влияние месалазина в качестве противовоспалительного агента у пациентов с СРК с преобладанием диареи, действие которого выражалось в уменьшении дискомфорта в животе и улучшении частоты стула [33]. Также положительный эффект месалазина при СРК с диареей был подтвержден в крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [34].
Обнадеживающие результаты в отношении снижения болевого синдрома у пациентов с СРК были получены для антиконвульсанта прегабалина [35], однако пока в показаниях к применению препарата СРК не значится.
Мелатонин продемонстрировал значительное снижение порога болевой чувствительности в кишечнике у пациентов с СРК и нарушением сна, а также и у пациентов без нарушения сна [36].
В крупном метаанализе, охватившем 22 исследования и 1778 пациентов с СРК и посвященном эффективности миотропных спазмолитиков в лечении заболевания, убедительное доказательство эффективности было показано только для отилония и гиосцина [37].

Роль пробиотиков в терапии СРК
В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества включения пробиотиков в терапию пациентов с различными вариантами СРК. Так, результаты клинического исследования, в котором принимали участие 362 женщины с СРК, показали, что включение в терапию Bifidobacterium infantis приводит к уменьшению клинических проявлений СРК более чем на 20% [38]. Аналогичные результаты были получены и в отношении Lactobacillus acidophilus, применение которой в течение 4 нед. приводило к уменьшению болей и дискомфорта в животе более чем на 20% [39]. Вместе с тем в недавно проведенном крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с СРК получали смесь, состоящую из штаммов Lactobacillus paracasei ssp. paracasei F19, Lactobacillus acidophilus La5 и Bifidobacterium Bb12 в течение полугода, не было выявлено значимого различия в отношении уменьшения клинических симптомов по сравнению с получавшими плацебо, хотя отмечалось некоторое статистически незначимое улучшение показателей качества жизни у лиц, получавших пробиотики [40].
Интересные данные были получены относительно кишечного антисептика рифаксимина, включение которого в терапию пациентов с СРК с диареей приводило к значительному уменьшению клинических симптомов СРК, таких как вздутие живота и абдоминальные боли, что было доказано в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях (III фаза) TARGET 1 и TARGET 2 [41].

Роль фитотерапии и нетрадиционных методов лечения
Одним из направлений терапии пациентов с СРК является использование фитотерапии. Так, было показано, что добавление к лечению масла перечной мяты пациентам с СРК с преобладанием диареи может способствовать уменьшению частоты стула с минимальным риском побочных эффектов [42]. Помимо фитотерапии одним из направлений нетрадиционной терапии пациентов с СРК может являться акупунктура [42]. Обсуждается положительное влияние психотерапии, основанной на гипнотерапии у пациентов с СРК с преобладанием депрессии, – уменьшаются проявления беспокойства и улучшаются показатели качества жизни пациентов [43]. Также обсуждается возможное применение в будущем пересадки донорского кала в лечении пациентов с СРК [44].
Таким образом, появление новых сведений относительно патогенеза различных вариантов СРК позволяет открывать новые горизонты терапии пациентов с данным заболеванием.

Источник

Синдром раздраженного кишечника может претендовать на звание одной из болезней века. По статистике ВОЗ, от него страдает от 10 до 15% населения планеты. Подсчеты затрудняет тот факт, что из-за неявных симптомов более 70% больных вообще не обращаются к врачам с этой проблемой, принимая симптоматику раздраженного кишечника за легкое пищевое отравление или свыкаясь с заболеванием[1]. Однако синдром раздраженного кишечника далек от нормы — его можно и нужно лечить.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника — это функциональное заболевание кишечника. Его проявления — регулярные боли в области живота, метеоризм, ощущение вздутия и распирания, «бурчание» в животе, запоры или диарея, причем последняя чаще всего возникает либо рано утром, либо почти сразу после приема пищи. Характерны также ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи во время дефекации. Симптомы могут быть постоянными или возникать время от времени, проявляться единично или все разом. Значительного ухудшения состояния при СРК нет, однако проявления этого расстройства очень неприятны и с течением времени приводят ко все возрастающей нервозности и заметно ухудшают качество жизни больного. По статистике, женщины страдают СРК чаще, чем мужчины. Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет[2].

В чем причина развития синдрома раздраженного кишечника? Согласно современной концепции, в формировании заболевания важную роль играет сочетание различных факторов риска[3]:

Генетическая предрасположенность (отмечается, что у многих людей, страдающих от СРК, родители жалуются на ту же проблему).
Психосоциальные факторы: стрессовые ситуации, нарушение способности преодолевать стресс и недостаточная социальная поддержка. Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных с синдромом раздраженного кишечника. Впрочем, сложно сказать, является ли стресс последствием данного заболевания или же оно провоцирует стресс — в ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может привести к увеличению выраженности гастроэнтерологических симптомов.

Схему возникновения заболевания дополняют наличие неспецифического воспаления кишечной стенки, изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры и так далее[4].

Синдром раздраженного кишечника встречается очень часто, как уже упоминалось, он наблюдается у 10–15% населения. Диагноз у большинства больных устанавливают в возрасте от 30 до 50 лет. Однако, люди с признаками СРК нечасто обращаются к врачам — лишь 25–30% из этих больных прибегают к медицинской помощи, либо игнорируя симптомы, либо занимаясь самолечением[5]. И зря — во-первых, признаки СРК можно держать под контролем, а во-вторых, под синдром раздраженного кишечника могут «маскироваться» другие, более грозные заболевания.

Важно!

Как уже говорилось, синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток и подобным. Диагноз данного заболевания может быть установлен на основании соответствия симптомов, наблюдающихся у пациента, Римским критериям IV пересмотра при отсутствии органических заболеваний ЖКТ, которые могли бы послужить причиной возникновения этих симптомов[6]. Окончательно диагноз устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие СРК не повышает вероятность развития рака, болезни Крона и других серьезных заболеваний[7].

Диагностика — первый шаг к лечению СРК

Диагностика синдрома раздраженного кишечника должна начинаться с консультации у гастроэнтеролога. Очень важно сразу же исключить другие патологии ЖКТ — колиты (воспалительные заболевания слизистой оболочки толстой кишки), целиакию (глютеновая энтеропатия), заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), новообразования, воспалительные заболевания органов малого таза, глистные инвазии, острую инфекционную диарею и так далее.

Насторожить пациента должны такие симптомы, как[8]:

Боль и дискомфорт в области кишечника, возникающие как минимум трижды в месяц на протяжении последних нескольких месяцев. Боль, обычно ноющая, проходит после дефекации.
Диарея (более трех посещений туалета в день) со срочными позывами. Может возникать рано утром, после стрессовой ситуации, во время еды или через несколько минут после приема пищи.
Регулярная задержка стула продолжительностью более трех дней.
Выделение белой или полупрозрачной слизи при опорожнении кишечника.
Метеоризм, вздутие живота, чувство распирания.

СРК диагностируется в том случае, когда рецидивирующая боль в животе возникает по меньшей мере раз в неделю и характеризуется следующими признаками (двумя или более)[9]:

связана с дефекацией;
сочетается с изменением частоты стула;
сочетается с изменением консистенции стула.

При СРК симптомы возникают на протяжении последних трех месяцев при общей продолжительности не менее полугода.

Говоря о симптомах, сопутствующих СРК, стоит упомянуть и о признаках, не характерных для этой болезни. Их наличие позволяет заподозрить другое заболевание. Обычно при СРК не наблюдаются[10]:

кровотечения из ануса и следы крови в кале;
сильная тошнота и рвота;
постоянная боль в животе или в области желудка;
ухудшение аппетита, заметное снижение веса;
высокая температура.

Наличие этих симптомов связано с проявлением органической патологии и должно служить показанием к углубленному обследованию[11].

Для полной уверенности врач направляет пациента на анализы. Обычно требуется сделать:

Общий анализ крови с определением СОЭ. Это исследование даст информацию о наличии или отсутствии воспалительных процессов. Подтвердить воспаление поможет определение уровня C-реактивного белка, который используется в клинической диагностике наряду с СОЭ как индикатор воспаления.
Анализ кала. Он позволит определить pH кала, выяснить, есть ли в выделениях следы крови, и исключить паразитарное поражение.
Общий анализ мочи.
Анализ на целиакию — определение антител иммуноглобулинов класса A (IgA) к тканевой трансглутаминазе. Иными словами, это анализ на непереносимость глютена, которая часто дает схожие симптомы. Поэтому данное обследование необходимо.
Колоноскопию — визуальное обследование кишечника при помощи микрокамеры на гибком кабеле — назначают при наличии индивидуальных показаний.
УЗИ внутренних органов, которое позволит заметить структурные изменения, также назначают по показаниям.

Как правило, после этих обследований у врача уже не остается сомнений, чем именно болен пациент — СРК или чем-то более серьезным. В некоторых случаях, помимо консультации у гастроэнтеролога и сдачи анализов, потребуется побеседовать с другими специалистами, в частности с психотерапевтом, если прослеживается четкая связь проявлений СРК со стрессовыми ситуациями. Женщинам может быть рекомендована консультация гинеколога, которая позволит исключить у пациенток старше 40 лет заболевание раком яичника[12].

Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника

При формулировании диагноза указывается тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:

Синдром раздраженного кишечника с диареей.
Синдром раздраженного кишечника с запором.
Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.
Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.

Лечение СРК является комплексным. В настоящее время с позиций доказательной медицины в лечении СРК подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику кишечника и влияющих на внутреннюю — функциональную — чувствительность и болевые ощущения[13].

Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения и пока не нашли широкого применения для лечения данной категории больных[14].

Медикаментозная терапия

При диагнозе СРК лечение медикаментами включает в себя несколько групп лекарств:

Препараты для купирования боли. Согласно Римским критериям IV, для лечения абдоминальной боли у пациентов с симптомами раздраженного кишечника рекомендованы спазмолитики. Спазмолитики могут помочь избавиться от боли в животе и в некоторой мере улучшить перистальтику. По данным исследований, назначение, например, мебеверина наряду с уменьшением боли в животе приводит к улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении. Высокая эффективность также отмечается при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида.
Препараты для купирования диареи. Для лечения СРК с диареей назначаются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Они купируют диарею, а также способствуют уменьшению вздутия живота. Например, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию кала, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы раздраженного кишечника, в том числе на абдоминальную боль. Продолжительность применения рекомендуется обсуждать с лечащим врачом.[15]
Препараты для лечения запора. Применяются слабительные следующих групп:
- слабительные, увеличивающие объем каловых масс (например, пустые оболочки семян подорожника);
- осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза);
- слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил);
- энтерокинетики (прукалоприд).

Важно!

Лечение СРК с запором обычно начинается с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5–2 литров в сутки и содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности.

Препараты комбинированного действия. Это лекарственные средства, которые, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула (STW 5).
Пробиотики — живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, в том числе лекарственных препаратов и пищевых добавок, оказывающих положительное влияние на функции микрофлоры.

Отдельного внимания заслуживает назначение психотропных препаратов и антидепрессантов, которые применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения выраженности боли в животе[16]. Однако при этом возможны такие побочные эффекты, как сухость во рту, тошнота, сонливость либо нарушение сна, сердцебиение, головная боль, тревога. Чтобы избежать ухудшения качества жизни пациента, данный факт учитывается при выборе лечебной стратегии.

Это интересно!

По мнению Американской гастроэнтерологической ассоциации, пробиотические штаммы молочнокислых бактерий Bifidobacterium infantis и Lactobacillus plantarum, а также грибки Sacchromyces boulardii помогают при СРК и иных болезнях ЖКТ. Они нормализуют дефекацию и снижают ощущение вздутия и метеоризма. Также они способствуют продвижению пищи через кишечник, предотвращают прикрепление к стенкам кишечника патогенных бактерий, стимулируют укрепление слизистого слоя в кишечнике, выступая в качестве барьера против инфекции, в целом оказывают профилактический эффект[17].

Диетотерапия

Диетотерапия включает не только изменение привычной продуктовой корзины, но и частичный пересмотр образа жизни.

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-, ди-, моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). При недостаточной эффективности диеты возможно назначение альфа-галактозидазы (одна–три таблетки с первыми порциями пищи)[18][19].

Диета рассчитывается на семь дней, составляется подробный перечень продуктов, например: безглютеновый хлеб и хлопья, овощи на гриле, постное мясо, запеченная рыба, безлактозное молоко и йогурт, различные фрукты, зелень и другие.

В целом пациентам с раздраженным кишечником следует придерживаться следующих рекомендаций[20]:

Кушать регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
Для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания, целесообразно ведение «пищевого дневника».

Пациентам с СРК рекомендованы умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к уменьшению основных симптомов заболевания, поскольку способствуют нормализации перистальтики. Даже спокойная 30-минутная прогулка после еды оказывает заметный благотворный эффект при регулярных запорах.

Психотерапия

Поскольку три четверти больных с СРК жалуются на стресс, тревожность и ухудшение симптомов в напряженные периоды жизни, психотерапия играет важную роль в лечении этого заболевания. Во время работы с психотерапевтом пациент не только учится держать свои эмоции под контролем, но и меняет привычную манеру реагирования на раздражители. Конечно, было бы хорошо организовать свою жизнь так, чтобы в ней вообще не было места стрессам, но обычно это невозможно. А значит, следует обучиться реагировать на неприятности адекватно и уметь адаптироваться к разным ситуациям. Продолжительность терапии напрямую зависит от степени доверия между пациентом и психотерапевтом, серьезности проблемы, готовности пациента к сотрудничеству.

Для скорейшего достижения эффекта нужно принимать целый комплекс различных препаратов, которые подбираются индивидуально. Не все средства сочетаются между собой, поэтому подбирать схему терапии должен только врач. Кроме того, не следует назначать себе лечение самостоятельно, поскольку симптомы могут быть вызваны не СРК, а другой болезнью.

Источник