Обследования желудочно кишечного тракта у детей

Лекция № 8 Методика исследования пищеварительной системы ребенка

Содержание учебного материала:

Особенности анамнеза при патологии данной системы у детей. Особенности осмотра полости рта ребенка. Семиотика поражений. Пальпация. Перкуссия. Клиническое значение основных симптомов поражения органов пищеварения у детей.

Инструментальные и лабораторные методы исследования органов брюшной полости.

Методика исследования пищеварительной системы ребенка

При исследовании пищеварительной у ребенка нужно обратить особое внимание на следующие моменты:

1. Собирая анамнез, необходимо выяснить наследственность по заболе-ваниям пищеварительной системы, перинатальный анамнез (гестоз, угроза прерывания беременности, заболевания беременной и новорожденного и др.)., Особенности вскармливания ребенка (естественное, искусственное, смешанное, прикормки, режим), наличие диспепсических явлений ( срыгивания, рвота, боль в животе, состояние аппетита, частота и характер стула).

2. Осматривая ребенка, нужно обратить внимание на состояние языка(сухой, с налетом, малиновый, «географический», большой), слизистой оболочки рта (бледная, наличие энантемы, кровоизлияний, пятен Филатова), зубов, миндалин; на цвет кожи, размер живота, его форму, перистальтику, состояние пупка (мокнущий, гнойные выделения), состояние ануса (зияние).

3. Проводя поверхностную пальпацию, нужно определить напряжение, тонус мышц передней брюшной стенки (пониженное или повышенное), болевые зоны Захарьина-Геда (холедоходуоденальну, эпигастральную, зону Шоффара, панкреатическую, аппендикулярного, сигмальных), симптом Боткина-Блюмберга.

4.Проводя глубокую пальпацию по методике Образцова-Стражеско, определяют особенности органов брюшной полости (кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, мезентериальных лимфатических узлов).

Для выявления патологии органов брюшной полости нужно определять некоторые болевые точки и симптомы.Пальпация живота выявляет болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении того или иного органа.

Зона Шоффара – верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта. Это болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги. Это болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию, но существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов.

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.

При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачивании по правому подреберью.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

5. С помощью перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости;размер печени по Курлову (11x9x7 см) у детей с 5-7-летнего возраста; размер селезенки (в возрасте 1 года — 4 х 4 см, 2-3 лет — 5 х 5 см , 6-7 лет — 6×6 см, впоследствии, которую взрослых — 6×7 см). У детей младшего возраста определяют размещения верхней границы печени (V-VI ребро) и пальпаторно местоположение нижнего края (до 5-7-летнего возраста — на 1-2 см ниже реберной дуги).

6. Оценить результаты лабораторно-инструментальных исследований:фракционного исследования желудочного сока, дуоденального зондирования, эндоскопического исследования верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, УЗИ паренхиматозных органов, копрограммы, бактериограмы, рентгенологических и радиологических, биохимических и иммунологических методов исследования.

Основными симптомами заболеваниях органов пищеварения являются боли в брюшной полости, нарушения аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, расстройство стула.

Боли.Боли следует различать по интенсивности, локализации и их связи с приемом пищи. Малоинтенсивные, но постоянные боли больше характерны для хронического гастрита. При язвенной болезни боли интенсивнее, они довольно четко связаны с приемом пиши. Весьма сильные боли бывают при желчнокаменной болезни.

Нарушение аппетита в значительной степени связано с уровнем желудочной секреции и кислотности. При повышенной секреции аппетит может быть даже усилен (гастрит с повышенной кислотностью, язвенная болезнь, которая чаще сопровождается повышенной секрецией желудочного содержимого и повышенной кислотностью). При понижении секреции аппетит понижен (гино- и анацидный, а также ахилический гастрит). Бывает извращение аппетита (в частности, при раке желудка), когда больной не переносит (испытывает отвращение) некоторых пищевых продуктов.

Неприятный вкус во рту отмечается при поражениях слизистой оболочки желудка, горечь во рту – при заболевании печени и желчного пузыря, а металлический вкус бывает при некоторых пищевых отравлениях.

Отрыжка – это внезапное попадание в рот содержимого желудка, сопровождающееся характерным звуком – отрыгиванием. Особенно большое диагностическое значение имеет отрыжка пищей, съеденной 12 ч и более тому назад; это признак нарушения эвакуаторной функции желудка.

«Пустая» отрыжка – отрыжка воздухом – наблюдается при уменьшении или отсутствии хлористоводородной кислоты в желудочном содержимом, а отрыжка тухлым яйцом – при сочетании ахилии с нарушением эвакуаторной функции желудка (запах сероводорода в этом случае зависит от усиленного распада белков в желудке).

Изжогой именуют ощущение сильного жжения в верхней части подложечной области, под мечевидным отростком и за грудиной (что соответствует нижнему отрезку пищевода).

В большинстве случаев изжога связана с забрасыванием из желудка в пищевод кислого желудочного содержимого.

Тошнота – неприятное ощущение в подложечной области. Чаще всего бывает при заболеваниях желудка с пониженной кислотностью. Иногда тошнота предшествует рвоте.

Рвота имеет большое значение для диагностики заболеваний органов пищеварения. Рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне, может указывать на значительное нарушение эвакуаторной деятельности желудка (стеноз привратника?). Рвота с примесью «кофейной гущи» наблюдается при желудочных кровотечениях, рвота по утрам с примесью слизи – при Хронических гастритах, с примесью желчи – при патологии желчных путей.

Для распознавания заболеваний органов пищеварения большое значение имеют симптомы, выявляемые при ощупывании живота. Так, важно определить болевые точки; они находятся в подложечной области при язвенной болезни и гастритах, в правом подреберье при заболеваниях печени и желчного пузыря, слева от пупка при патологических изменениях в поджелудочной железе и т. д.

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта считается одним из наиболее информативных методов диагностики болезней внутренних органов у детей. Его разновидностью является ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия), которая позволяет осмотреть верхние отделы пищеварительной трубки (пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку) с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного оптической системой (фиброгастроскопа), и выявить патологические изменения в них.

Несмотря на информативность, эта процедура ограничено применяется в педиатрии, так как сопряжена с определенными трудностями – анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварения в детском возрасте и стрессовой реакцией ребенка на введение эндоскопа. Для того, чтобы разобраться в каких случаях это исследование необходимо выполнить ребенку, а в каких без него можно обойтись рассмотрим в нашей статье:

• делают ли ФГДС детям и со скольки лет;
• какие существуют показания и противопоказания;
• как правильно подготовиться к ФГДС желудка;
• что это такое и как ее делают;
• какие существуют методы диагностики, способные заменить ее.

Благодаря достижениям современной медицины ФГДС может использоваться для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей разных возрастных групп, и даже новорожденных. Однако для безопасного и эффективного исследования его должны выполнять детские эндоскописты, имеющие специальную подготовку, опыт и техническое оснащение.

• У детей до 5 лет для проведения процедуры используются специальные приборы диаметром менее 6 мм. Кроме того, они должны иметь достаточный атравматичный функциональный изгиб рабочей части и быть адаптированы к данному возрасту по техническим характеристикам.
• У пациентов старше 5-7 лет исследование делают эндоскопом диаметром 6-8 мм.
• Стандартные взрослые эндоскопы безопасны для исследования верхнего отдела пищеварительного тракта у лиц с массой тела свыше 25 кг.

В педиатрии ФГДС выполняется по строгим показаниям и только в тех случаях, когда с помощью более простых методов диагностики установить правильный диагноз не удается. Обычно в их роли выступают клинические проявления заболеваний органов пищеварения или их осложнений:

• упорная тошнота, рвота;
• длительная диарея;
• рецидивирующие боли в животе неясного происхождения;
• нарушение глотания;
• потеря массы тела;
• анемия, причина которой неизвестна;
• признаки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рвота «кофейной гущей», черный кал);
• проглатывание едких веществ.

У новорожденных и детей до года ФГДС желудка делается при отсутствии аппетита и прибавки массы тела на фоне отставания в физическом развитии и общей раздражительности. Ведь рассказать о своем состоянии они еще не могут и если врач не находит причину плохого самочувствия ребенка, то в ряде случаев приходится прибегать к эндоскопии.

Обратите внимание
Считается нецелесообразным проведение ФГДС при функциональных расстройствах пищеварения, пилоростенозе (сужении отверстия, ведущего из желудка в двенадцатиперстную кишку) и неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Также гастроскопия у детей может применяться с лечебной целью, например, для остановки желудочного кровотечения или извлечения инородного тела.

Некоторым пациентам проведение ФГДС нежелательно, так как может нанести вред здоровью. Ограничивают его применение у детей следующие патологические состояния:

• тяжелые расстройства функционирования органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• нарушения свертываемости крови;
• психические расстройства на фоне органического поражения нервной системы;
• острые воспалительные процессы в верхних дыхательных путях;
• выраженные сужения пищевода или изменения его расположения при сколиозе 3-4 степени, опухолях средостения (сложно провести прибор, не повредив слизистую оболочку).

Отсутствие соответствующего эндоскопического оборудования (с нужным диаметром трубки фиброгастроскопа) также считается противопоказанием к ФГДС.

Однако, если польза от исследования превышает все риски, то его проводят. При наличии у больного заболевания, представляющего собой прямую угрозу жизни, выполнение эндоскопии является абсолютно оправданным.

Каждого ребенка готовят к ФГДС индивидуально. Процесс подготовки очень важен, ведь от него зависит – как пройдет исследование и насколько оно будет информативным.

• Первое, что должны знать родители – процедура проводится натощак. Последний прием пищи разрешен за 8-10 часов до предполагаемой процедуры. Воду желательно не пить в течение 2 часов перед ней. У детей первого года жизни период голодания перед ФГДС сокращается до 6 часов.
• Специальной диеты на этапе планирования исследования не требуется. Лечебное питание каждому ребенку назначит врач с учетом его состояния, симптомов и предварительного диагноза.
• Следующий этап подготовки – правильный психологический настрой. Ребенку следует объяснить, что процедура крайне необходима и кратковременна. Рассказать как она проводиться, какие ощущения он почувствует. Важно также самому родителю быть спокойным и быть рядом, так как дети перенимают эмоции взрослых.
• Непосредственно перед исследованием проводиться медикаментозная подготовка. Она заключается в местной анестезии горла и назначении седативных (успокаивающих) и холинолитических (угнетающих секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта) средств.

Подробнее о подготовке к процедуре: диете, как правильно глотать трубку и дышать во время процедуры можно прочитать здесь.

О том, как правильно питаться после завершения процедуры написано в этой статье. Советы от медиков помогут избежать осложнений и чувства дискомфорта.

При необходимости процедура может быть выполнена под наркозом или седацией, что позволяет врачу быстро и безболезненно ввести эндоскоп в пищеварительную трубку и спокойно осмотреть ее. Показанием к общему обезболиванию является выраженное беспокойство у детей младшего возраста (до 5 лет). Детям старшего возраста обычно достаточно седативных средств. Если ребенок спокоен, то можно обойтись и без этого.

Также ФГДС под наркозом используется у пациентов, которым исследование планируется с лечебной целью.

Иногда, родители самостоятельно настаивают на проведении ФГДС в состоянии медикаментозного сна, чтобы оградить ребенка от стресса. Однако они должны понимать, что наркоз подразумевает дополнительное введение в организм лекарственных веществ со своим действием на организм и возможными побочными реакциями.

Исследование проводится в специально оснащенном помещении. Ребенка укладывают на стол или кушетку на левый бок, располагая его таким образом, чтобы левая нога была выпрямлена, правая согнута в коленном суставе и приведена к животу либо обе ноги согнуты и подтянуты. Руки прижаты к туловищу. Под голову ребенку подкладывают клеёнчатую подушечку.

Иногда в процессе процедуры возникает необходимость изменить его положение (повернуть на живот или на правый бок), поэтому хорошо, если для эндоскопии используется специальный стол с поднимающимся головным и ножным концом, с возможностью его поворота в ту или другую сторону.

Перед введением фиброгастроскопа в пищеварительный тракт на него надевают загубник, который помещают в полость рта. Он предохраняет прибор от повреждений и препятствует закрытию рта. Помощник фиксирует голову обследуемого, немного запрокидывая ее назад. Затем больному предлагают на высоте небольшого вдоха сделать глотательное движение.

В этот момент специалист осторожно продвигает эндоскоп в полость пищевода, а затем в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Справка
Во время процедуры ребенку рекомендуется ровно и спокойно дышать и совершать глотательные движения только по требованию врача.

После осмотра внутренней поверхности этих органов при необходимости могут быть взяты образцы тканей на анализ.

По окончанию процедуры эндоскоп также осторожно извлекается из пищеварительного тракта. Больному необходимо повернуться на живот и срыгнуть воздух. Если производилась биопсия, то для предупреждения кровотечения из повреждённых участков слизистой оболочки внутримышечно вводят раствор викасола. Приём пищи разрешается через 1,5-2 часа после эндоскопии.

ФГДС желудка

ФГДС – инвазивное исследование, которое не только вызывает неприятные ощущения и страх у ребенка, но и может привести к развитию осложнений (травма пищевода или желудка). Поэтому, если состояние ребенка позволяет, то сначала прибегают к более безопасным и легче переносимым процедурам:

• УЗИ желудка;
• рентгенологическое исследование с контрастированием;
• видеокапсульная эндоскопия;
• трансназальная гастроскопия с применением ультратонких видеоэндоскопов.

Для тех, кто боится делать ФГДС, но не видит альтернативы написана отдельная статья, рассказывающая о том, как легче перенести процедуру. Советы по выбору врача, психологическому настрою и технике правильного дыхания помогут сделать гастроскопию максимально комфортной.

Подводя итог вышесказанному, хотелось бы отметить, что в некоторых ситуациях ФГДС может быть незаменимым методом диагностики и оказания помощи больному ребенку (например, при продолжающемся желудочном кровотечении). Но медицинская наука не стоит на месте и разрабатывает новые методики эндоскопии, которые являются не менее информативными, но легче переносятся маленькими пациентами.

А приходилось ли вам, уважаемые читатели, делать ФГДС своему ребенку? Получилось ли правильно подготовить его к исследованию? И помогла ли эта процедура решить вашу проблему?