Осложнение послеоперационное кишечная непроходимость
Осложнения послеоперационных спаек. Бесплодие и кишечная непроходимостьПослеоперационные спайки развиваются вследствие чрезбрюшинного воздействия, имеющего различные последствия: от маленького рубца на серозной поверхности до плотного сращения почти всех органов. Образование послеоперационных спаек — довольно частое явление. Большинство из них не приводит к клиническому осложнению. В определенных ситуациях спайки могут быть полезными. Они могут служить дополнительной естественной защитой тела против интраабдоминальных повреждений, а также защитить в послеоперационном периоде, ограничивая расхождение линии шва, изолируя очаги воспаления или предотвращая распространение инфекции. Другой потенциальной пользой бывает образование новых сосудов в ишемизированных структурах (анастомозов). Однако спайки становятся причиной таких осложнений, как бесплодие, болевой синдром и обструкция кишки. Бесплодие из-за спаекНаличие спаек играет важную роль в этиологии таких репродуктивных нарушений, как бесплодие, эктопическая беременность и привычные выкидыши (внутриматочные спайки). От 15 до 20% случаев женского бесплодия вызвано наличием спаек. Спайки, ставшие причиной бесплодия или эктопической беременности, могут быть вызваны эндометриозом, инфекцией (например, воспаление органов таза, аппендицит или туберкулез), а также воспалением кишки и хирургическим вмешательством.
Спаечная кишечная непроходимостьСпаечная кишечная непроходимость — самое серьезное осложнение, связанное с перитонеальными спайками. Болезнь сопровождается сильнейшими болями и в некоторых случаях заканчивается фатально. В начале 20-го столетия большинство случаев кишечной непроходимости было вызвано ущемлением внешних грыж. Поскольку вмешательства на органах брюшной полости и гинекологические операции стали проводить чаще, количество случаев кишечной непроходимости, вызванной послеоперационными спайками, увеличилось. Однако данная статистика касается только Западного мира. В менее развитых странах процент возникновения обструкции от грыж выше, чем от спаек. В развитых странах из 74% случаев кишечной непроходимости 49% вызвано наличием спаек. В любом случае операция связана с риском послеоперационной кишечной непроходимости. Группа японских хирургов занималась изучением спаек, вызывающих кишечную непроходимость, и обнаружила, что в 29% случаев обструкционные спайки представляли собой соединение тонкой кишки с тонкой кишкой; в 48% случаев спайки представляли собой соединение тонкой кишки с другими органами брюшной полости и таза. Развитие злокачественной опухоли увеличивает риск возникновения кишечной непроходимости, потому что требуются более обширные операции и может возникать обтурация опухолевой массой. Исследование 283 больных, проходящих лечение механической обструкции тонкой кишки, показало, что в 175 случаях (61,8%) причиной обструкции было развитие злокачественной опухоли, чаще всего яичника. Второй самой частой причиной обструкции были послеоперационные спайки (41 больной, 14,5%). Кишечную непроходимость, возникшую непосредственно в послеоперационном периоде, и обструкцию, вызванную лечением раннего рака яичников, обычно связывают со спайками, в то время как поздняя обструкция встречается в случае запущенного заболевания и обычно связана с опухолью, особенно если применяли лучевую терапию. Хотя обструкция тонкой кишки наиболее часто встречается у женщин с раком яичников, ее причиной могут быть операции на органах таза, связанные с тазовой инфекцией (например, тубоовариальный абсцесс). Предполагалось, что в образовании спаек участвуют сальник и дистальный отдел тонкой кишки. У невысоких, страдающих ожирением женщин есть специфическая тенденция к развитию послеоперационных спаек при участии сальника и тонкой кишки, возможно, из-за более длительной и сложной операции. Ободочная и толстая кишка оказываются причиной возникновения спаек только в 2-10% случаев. Обструкция ободочной и толстой кишки обычно связана с тазовой опухолью, вызывающей внешнее сжатие в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Спаечная кишечная непроходимость после операции может быть ранней или поздней. Согласно литературным источникам, от 17 до 29% случаев кишечной непроходимости возникает в течение 1 мес, остальной процент приходится на более поздние сроки (от 1 мес до нескольких десятилетий после операции). После хирургического лечения частота рецидива составляет приблизительно 14%. Факторы, способствующие возникновению или рецидиву кишечной непроходимости, изучены плохо. Fevang и соавт. обследовали 500 пациентов, у которых послеоперационный период (спаечная обструкция тонкой кишки) составил от 10 до 40 лет. Частота рецидива у пациентов, прооперированных 1 раз, составила 18% после 10 лет и 29% после 30 лет. У пациентов, оперированных несколько раз, риск рецидивов возрос с увеличением количества операций. Частота рецидива после четырех и более операций составила 81%. Другими факторами, влияющими на частоту рецидива, были методы лечения последнего рецидива (преимущество консервативного метода) и количество операций на органах брюшной полости перед первой операцией по устранению спаечной кишечной непроходимости. Большинство рецидивов обструкции тонкой кишки возникало в течение 5 лет после последнего случая, но существовал большой риск рецидива и через 10-20 лет. – Также рекомендуем “Послеоперационные спайки как причина боли. Лечение тазовых спаечных болей” Оглавление темы “Коррекция пороков женских половых органов”:
|
Источник
Послеоперационная кишечная непроходимость после брюшнополостных операций наблюдается у 0,09- 1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя, составляет 11,3-14,3%. Летальность непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем – от 6 до 18% [ Житнюк Р. И., 1976; Родионов В. В. и др., 1981; Сачек М. Г., Аничкин В. В.. 1987].
Классификация (О.Б.Милонов, 2001):
ü
Ранняя непроходимость кишечника функционального или механического характера – возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара – образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18-21 суток
•поздняя послеоперационную непроходимость кишечника.
Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.
Функциональная, или паралитическая, кишечная непроходимость обычно возникает в течение 5-6 суток послеоперационного периода, причины ее:
q вялотекущий перитонит
o
q чрезмерная травматизация органов брюшной полости
q большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
q забрюшинные гематомы при травмах
Причины ранней механической послеоперационной непроходимости:
vСпайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины
vТехнические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.
vНепроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.
Патогенез паралитической непроходимости кишечника:
Возникающая дисфункция вегетативной нервной системы повышает поток импульсов к мышечной стенке кишки по симпатическим нервам и снижает парасимпатическую импульсацию вследствие рефлекторного влияния при раздражении интерорецепторов внутренних органов, при перитоните, непосредственного поражения центральной нервной системы в результате интоксикации. Торможение моторики кишечника может возникнуть также под влиянием гуморальных факторов и токсичных веществ, непосредственно воздействующих на нервно-мышечный аппарат кишечника, вследствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и изменений концентрации биологически активных веществ (катехоламины, ацетилхолин. серотонин, стероидные гормоны и т. д.).
Патогенез механической кишечной непроходимости:
Фибрин склеивает органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций превращается в соединительнотканное образование – спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины ивоспалительные процессы в брюшной полости.
Травмирующие агенты:
• руки хирурга
• хирургические инструменты
• химические вещества (спирт, йод, хлорамин и т. д.)
•термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия)
• инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).
Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости:
Ø острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом
Ø травмы живота
Ø продолжительные и травматичные операции
Ø выраженность перитонита – нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, нетравматичных и непродолжительных операций и, наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются.
Клиника и диагностика
•развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода
•введение обезболивающих и антибактериальных средств
•физиологическая динамическая кишечная непроходимость.
Основные жалобы при ранней послеоперационной непроходимости кишечника – боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.
Боли – ранний и постоянный симптом, при развитии ОКН в первые 5-6 суток – постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко.
При развитии ОКН в более поздние сроки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, боли возникают внезапно в любое время суток, чаще имеют схваткообразный характер.
При странгуляционной непроходимости боли после схватки не прекращаются, а при обтурации кишечника могут полностью исчезнуть.
По мере увеличения продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, с исчезновением перистальтики схватки прекращаются.
Задержка стула и газов – классический признак непроходимости. Однако, в первые часы от момента возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить- дистальный стул, эффект – кратковременный и слабо выраженный.
Икота, жажда, сухость во рту свидетельствуют о тяжелых нарушениях обменных процессов, сопутствующих заболеванию.
При обследовании:
ü Язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом
ü Живот увеличен или равномерно вздут при низкой непроходимости, или за счет выбухания верхних отделов при высокой
ü Отчетливая асимметрия живота, участие в акте дыхания ограничено.
ü У худощавых или истощенных субъектов, наблюдается видимая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шланге).
ü При пальпации живота – разлитая болезненность
ü При сопутствующих перитонеальных явлениях – незначительная ригидность мышц брюшного пресса и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
ü При перкуссии живота в запущенных случаях – скопление свободной жидкости в отлогих местах
ü При аускультации живота – в первые 2-5 суток послеоперационного периода – ослабленные кишечные шумы, позже – перистальтика обычно усилена, иногда – бурная
ü Шум плеска (симптом Склярова)
ü Необходимо обращать внимание на область паховых и бедренных колец, чтобы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном периоде.
ü При ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки. В отличие от тазового гнойника нависание не сопровождается образованием инфильтрата и почти безболезненно
ü Ампула прямой кишки пустая, наружный сфинктер заднего прохода расслаблен (симптом «Обуховской больницы»)
Лабораторные исследования:
ü умеренный лейкоцитоз
ü сдвиг нейтрофильной формулы влево
ü гипохлоремия
ü гипокалиемия
ü гипокальциемия
Диагностическая информативность обзорных рентгенологических исследований брюшной полости ограничена, в сомнительных случаях, проводят контрастное исследование с помощью сульфата бария, который вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда.
Сроки проведения контрольных рентгенологических исследований и общее время наблюдения включает:
1) время появления сульфата бария в слепой кишке
2) время полного перехода контрастного вещества из тонкой кишки в толстую
3) время появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишке.
В нормальных условиях сульфат бария появляется в слепой кишке через 3-3,5 часа, а его полный переход в толстую кишку наблюдается через 6-7 часов.
Увеличение времени продвижения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту свидетельствует о возникшей в раннем послеоперационном периоде непроходимости кишечника.
При динамическом рентгеноконтрастном исследовании (при вертикальном, переднем положении больного) могут быть установлены следующие симптомы механической тонкокишечной непроходимости, возникшей после операции:
1) стойкая задержка сульфата бария в области сужения – видна контрастная взвесь, смешанная с кишечным содержимым, которая заполняет всю кишку, расширенную выше места сужения
2) маятникообразное движение сульфата бария в расширенной петле кишки
3) утолщение (отек) круговых складок, которые отчетливо выявляются вследствие оседания сульфата бария в промежутках между ними
4) трехслойное расположение патологических элементов: верхний слой – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным газовым пузырем, расположенным над ним, средний слой – жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, нижний слой – скопление бариевой взвеси между отечными круговыми складками
5) при высокой непроходимости через 2-3 часа наблюдается значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях тонкой кишки и увеличение его в желудке – симптом повторного ретроградного контрастирования желудка
6) задержка сульфата бария в желудке и смещение его кверху и вправо, иногда желудок занимает высокое и почти поперечное положение, на большой кривизне можно обнаружить округлые вдавления – следы раздутых петель тонкой кишки.
Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий – паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5- 6 часов.
Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.
В диагностике ранней паралитической кишечной непроходимости помогает принцип дифференцированного подхода к расстройствам моторной функции кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландин, 1986) :
I – стадия компенсированных нарушений, соответствует банальному послеоперационному парезу кишечника, клинически проявляется лишь умеренным метеоризмом, ослаблением кишечных шумов, отхождением небольшого количества газов при «спокойном» животе. Длительность послеоперационного пареза 2-3 суток
II – стадия субкомпенсированных нарушений – значительное вздутие живота, появление симптомов перитонизма и интоксикации. Перистальтические шумы почти не прослушиваются, больных беспокоят постоянная отрыжка и тошнота. При рентгенологическом исследовании – выраженный пневматоз, единичные чаши Клойбера, замедленный пассаж бариевой взвеси
III – стадия декомпенсированных нарушений – соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости – адинамия кишечника, тяжелая интоксикация, рвота застойным кишечным содержимым. Живот резко вздут, имеются симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки;
IV – стадия паралича желудочно-кишечного тракта – характеризует терминальную фазу процесса, клинически выражающуюся в тяжелейших расстройствах всех жизненно важных систем организма больного.
Лечение паралитической кишечной непроходимости – оперативное:
•Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
• Операцию производят под общим обезболиванием
• Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков
•Декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта
Операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости должны производить только высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт выполнения подобных вмешательств. Нередко возникает чрезвычайно сложная ситуация, когда в связи с наличием массивных сращений, множественных инфильтратов брюшной полости или образовавшихся конгломератов органов приходится выбирать нетипичные, иногда очень травматичные способы восстановления проходимости кишечника.
Характер оперативных вмешательств:
• простое рассечение спаек
• резекция участков кишечника
•резекция анастомоза
• наложение обходных анастомозов
• илеотрансверзостомия, удаление инородного тела, наложение кишечного свища
• при инвагинации осторожно производится дезинвагинация, при омертвении кишечной стенки – резекция инвагината
•при обтурации кишки инородным телом – перемещение его дистальнее, энтеротомия и извлечение его, отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении
Принципы операции:
– при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции накладывают анастомозы бок в бок; при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела тонкой кишки (не менее 1,5 м) – выведение концевых стом на переднюю брюшную стенку
– при инфильтрации большого сальника – резекция его
–
— при десерозировании стенки кишки, применяют атравматичную технику – десерозированные поверхности нужно тщательно перитонизировать
– при рубцовой деформации ранее наложенного анастомоза, сдавления воспалительным инфильтратом, проходимость восстанавливается путем наложения обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.
В послеоперационном периоде важнейшим мероприятием, позволяющим предотвратить рецидив непроходимости, является максимально раннее восстановление моторики кишечника.
Перитонит
Источник