Острая кишечная инфекция дифференциальная диагностика с аппендицитом

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Острый аппендицит в связи с его широким распространением и частотой атипичного течения нередко бывает причиной диагностических ошибок. Причинами последних являются общая симптоматика, характерная для острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций, а также атипичное расположение червеобразного отростка, быстрое развитие в нем деструктивных изменений. Осложнения аппендицита (перитонит, межпетельные абсцессы, забрюшинная флегмона и др.) в значительной степени изменяют клиническую картину болезни.

Кроме того, при диагностике следует учитывать особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста, беременных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Необходимо также всегда помнить о возможности развития микст-инфекции (острый аппендицит на фоне сальмонеллеза, дизентерии, пищевых токсикоинфекций).

Варианты диагностических ошибок: 1) гипердиагностика пищевой токсикоинфекций, ведущая к запоздалой постановке диагноза острого аппендицита, и 2) гипердиагностика острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям при наличии пищевой токсикоинфекций. Сложности диагностики усугубляются, когда острый аппендицит развивается на фоне острой кишечной инфекции.

Клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций характеризуется некоторыми общими симптомами. Проявления острого аппендицита складываются из локальных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам острого аппендицита относятся локальная болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанной симптоматике во многих случаях предшествуют боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, что нередко является одной из причин диагностических ошибок.

аппендицит в медицине

Между тем возникновение боли в эпигастральной области при остром аппендиците знаменует “эпигастральную фазу”, что особенно ярко выражено у лиц молодого возраста. Через 3—8 ч боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Для диагностики острого аппендицита предлагается ориентироваться на наличие многих симптомов, наиболее ценнымими из которых являются следующие.

Симптом Образцова — появление болезненности в поясничной области справа при опускании поднятой кверху и вытянутой правой нижней конечности.

В некоторых случаях локальные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Чаще всего это наблюдается при атипичном расположении отростка, ожирении, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. При тазовом расположении червеобразного отростка боль чаще всего определяется над лонным сочленением, нередко наблюдаются частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка развивается соответствующая симптоматика.

В этих случаях большую помощь в диагностике оказывают ректальное и влагалищное исследования. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у 10 % больных напряжение передней брюшной стенки либо не определяется, либо выражено очень слабо. При гангренозном аппендиците в периоде, предшествующем перфорации червеобразного отростка, иногда наблюдается “период затишья”, когда боль в области живота уменьшается, что свидетельствует о развитии некроза стенки аппендикса и гибели нервных рецепторов. Повторное появление болей означает развитие перитонита.

Нередко косвенными симптомами заболевания являются озноб, высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В настоящее время признана ошибочность гипотезы о стадийности развития острого аппендицита. В зависимости от ряда причин, в том числе от степени ишемии червеобразного отростка, в последнем сразу возникают или простые, или деструктивные формы воспаления . Это имеет очень большое практическое значение, так как деструктивные формы аппендицита могут возникать в течение 12—24 ч, что ведет к быстрому развитию перитонита. Деструктивному аппендициту свойственна тяжелая интоксикация, значительно затрудняющая его диагностику.

У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация болей в области живота, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, слабая выраженность температурной реакции и невысокий лейкоцитоз.

По данным некоторых исследователей, деструктивные формы аппендицита наблюдались у 64 % больных пожилого и старческого возраста, при этом гангрена червеобразного отростка отмечалась у 12,8 % больных, а перфорация — у 11,1 % больного.

– Также рекомендуем “Интоксикация при остром аппендиците. Кишечные инфекции как причина аппендицита”

Оглавление темы “Дифференциация кишечных инфекций и хирургических заболеваний”:

1. Инфекции и острый панкреатит. Дифференциация острого панкреатита

2. Острый холецистит и кишечные инфекции. Диарея при холецистите

3. Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

4. Интоксикация при остром аппендиците. Кишечные инфекции как причина аппендицита

5. Опухоли кишечника. Рак толстой кишки и кишечные инфекции

6. Нарушенная внематочная беременность. Кишечная инфекция и внематочная беременность

7. Диагностика внематочной беременности. Дифференциация кишечной инфекции и внематочной беременности

8. Ранний токсикоз беременных и инфекции. Перекрут кисты и кишечная инфекция

9. Дифференциация пельвиоперитонита. Кишечные инфекции в пожилом возрасте

10. Токсикоинфекции в старости. Кишечные инфекции как причина обострения заболеваний

Источник

Острая кишечная инфекция дифференциальная диагностика с аппендицитом Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

– Острый аппендицит у беременных

– Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста

– Острый аппендицит у детей

Источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей в большинстве случаев представляет значительные трудности. По некоторым данным, более 100 болезней у детей сопровождаются болями в животе и каждая из них может быть принята за острый аппендицит.

Разделю группы заболеваний, также как и ранее, по возрастам:

Дети старшего возраста.

В старшем возрасте чаще всего за острый аппендицит принимаются

1. Желудочно-кишечные заболевания (25%): коли-инфекция, неспецифический колит, энтеровирусные заболевания, язвенная болезнь.

На первый план выступают диспептические расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся многократной рвотой, поносами. Что характерно для кишечных заболеваний? – Рвота приносит облегчение!

2. Заболевания желчевыделительной системы (20%): холециститы, камни в желчном пузыре, деформация желчного пузыря.

Для заболеваний желчевыделительной системы характерно наличие хронических периодических болей в правом подреберье, при аппендиците же обычно боли острые впервые возникшие.

3. Заболевания мочевыделительной системы (15%): патологическая подвижность почек, нарушение оттока мочи, камни почек, почечная недостаточность, гидронефроз, дистопия почек.

В пользу заболеваний моче-половой системы будут свидетельствовать боли в животе, иррадиирующие в паховую область и половые органы, положительный симптом Пастернацкого, изменения в анализе мочи – кровь, лейкоциты.

4. Копростаз (9%) при длительных запорах;

Самочувствие страдает мало, температура не повышается. Очень помогает выявление в анамнезе длительных запоров, а также – очистительная клизма. При аппендиците после клизмы боли не проходят, а иногда усиливаются.

5. Заболевания гениталий у девочек (8%): гематокольпос, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты придатка, воспаление придатков, тератомы, пельвиоперитониты, внематочные беременности.

Заболевания гениталий у девочек чрезвычайно многообразны, особенно в препубертате и пубертате. В связи с чем остановлюсь на общих положениях: в постановке правильного диагноза помогает тщательный сбор анамнеза, налаживание доверительных отношений «врач-пациент-родитель», внимательный осмотр пациентки, ультразвуковая диагностика.

6. Врождённые и приобретённые заболевания илеоцекальной области (6%): дивертикул Меккеля, недостаточность баугиниевой заслонки, баугиноспазм, множество врождённых аномалий этой зоны, подвижность слепой кишки, мезаденит, терминальный илеит, болезнь Крона, тифлит, баугинит, злокачественные и доброкачественные опухоли этой области.

Хочется немного остановиться на дивертикуле Меккеля.

Это рудиментарное образование (остаток незаращённого желточного протока) и имеется, к счастью, не у всех. Он представляет собой выпячивание в стенке подвздошной кишки на расстоянии 20-40 см от впадения её в слепую кишку. Длина его может колебаться от 1 до 20 см. Этот дивертикул может воспаляться также, как и аппендикс. Вот почему хирурги всегда должны помнить о возможности его существования и выполнять ревизию кишечника при обнаружении невоспаленного аппендикса в ходе операции.

7. Острые респираторные инфекции (6%), особенно с кишечным синдромом.

Отмечается высокая температура, головная боль, катаральные явления, насморк, кашель, интоксикация. А боли в животе появляются позже.

8. Пневмония (5%). При пневмонии боли в животе появляются вследствие раздражения межрёберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, кожи мышц и живота.

Озноб, одышка, цианоз носогубного треугольника, данные рентгенографии грудной клетки.

Дети раннего возраста.

В связи с тем, что у детей раннего возраста на первый план всегда выходят общие симптомы, а не локальная болезненность, постановка верного диагноза сильно затруднена.

1. ОРВИ (30%);

На первый план выступает интоксикация, высокая температура, катаральные явления.

2. Копростаз (15%);

Общее состояние, как правило, не страдает. Равномерное вздутие живота. Очистительная клизма вносит ясность в диагностике.

3. Заболевания мочевыделительной системы (15%);

В данном случае следует обращать внимание на изменения в общем анализе мочи.

4. желудочно-кишечные инфекции (10%);

При желудочно-кишечных инфекциях интоксикация, рвота и расстройство стула являются начальными и доминирующими симптомами, в отличие от аппендицита.

5. Отит (8%);

Как ни странно, но в возрасте до 2-х лет проявления отита сходны с таковыми при аппендиците: беспокойтсво, капризность, отказ от еды, повышение температуры, одно- или двухкратная рвота.

Важно: при отите живот всегда мягкий и доступен глубокой пальпации во всех отделах, а вот нажатие на козелок ушной раковины вызывает резкий плач.

6. Пневмония (8%);

Дигностические ошибки при пневмонии в раннем возрасте случаются чаще, чем в старшем. Это связано с тем, что в раннем возрасте пневмония протекает крайне тяжело, нередко с развитием гнойно-деструктивых изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс. Отсюда идет развитие абдоминального синдрома (рвота, парез кишечника, болив животе, запоры или понос).

7. Ангина (4%);

Очень помогает осмотр зева в постановке правильного диагноза.

8. Инвагинация (2%). Если коротко – это внедрение кишки в кишку.

Довольно часто встречающееся хирургическое заболевание 1-го года жизни. Имеет ярко выраженную индивидуальную картину и встречается гораздо чаще аппендицита в этом возрасте. Поэтому, так мал процент случаев неправильной постановки диагноза.

Для инвагинации характерны приступообразные боли в животе, стул в виде «малинового желе», пальпаторно – симптом запустевания в правой половине живота, а также наличие пальпруемого плотного образования (инвагината) в брюшной полости.

О том, какие ещё заболевания могут протекать под маской острого аппендицита, можно писать бесконечно. Конечно, неспециалисту практически невозможно отличить одно заболевание от другого, важно знать, что это непросто, что аппендицит может протекать под маской каждого из этих заболеваний, не выжидать дома, своевременно обращаться в больницу, не отказываться от госпитализации, доверять врачу.

Источник