Острая кишечная непроходимость клиника диагностика лечение
Острая кишечная непроходимость – патологическое состояние, для которого характерно нарушение продвижения поступающей пищи по желудочно-кишечному тракту человека. Причины возникновения болезни могут быть динамическими, функциональными и механическими. Закупорка кишки чаще всего провоцируется инородными телами, новообразованиями, спазмами или грыжами. Но на самом деле причинных факторов довольно много и патогенез острой кишечной непроходимости сложен.
На сегодняшний день медицинская статистика такова, что непроходимость кишечника диагностируется у девяти процентов от общего числа пациентов, поступающих в медицинское учреждение с острой хирургической патологией органов, расположенных в брюшной полости. Чаще всего недуг выявляется у людей из старшей и средней возрастной категории (от 25 до 50 лет). Но не исключено, что симптомы острой кишечной непроходимости проявятся и у детей. У них же чаще диагностируют механическую непроходимость, обусловленную перекрытием просвета кишки инородным телом, которое малыш мог проглотить, или же инвагинацию. В целом же, от патологии чаще страдают представители сильной половины человечества. По МКБ-10 (международная классификация болезней) острая кишечная непроходимость имеет собственный код — К56.6.
Острая кишечная непроходимость относится к экстренным состояниям, поэтому её диагностику важно провести в наиболее краткие сроки и сразу же оказать помощь пострадавшему. Стоит отметить, что консервативные методики эффекта не приносят, поэтому лечить недуг можно только при помощи операции. В противном же случае велик риск не только развития серьёзных осложнений, но также и летального исхода.
Классификация острой кишечной непроходимости основывается на причинах, которые провоцируют её возникновение, а также на патогенезе. В зависимости от этого, патология делится на две большие группы:
- динамическая острая кишечная непроходимость. Подразделяется на несколько подгрупп в зависимости от того, какие причины спровоцировали закупорку кишки. Чаще всего этот вид непроходимости развивается вследствие нарушения функционирования других органов в теле человека. К примеру, часто бывает так, что клиника острой кишечной непроходимости проявляется после проведения операбельного вмешательства, в качестве рефлекторной реакции организма на поражение спинного или головного мозга, прочее. Стоит отметить, что более подвержены этому типу болезни люди пожилого возраста;
- механическая острая кишечная непроходимость. Подразделяется на два вида – обтурационную непроходимость и странгуляционную. Патогенез острой кишечной непроходимости первого типа проявляется вследствие перекрытия просвета кишки инородными телами, каловыми камнями, скоплением глистов, желчными камнями. Странгуляционная форма характеризуется заворачиванием и ущемлением кишечника, что становится причиной нарушения в нём микроциркуляции и развития очагов некроза.
Клиника острой кишечной непроходимости развивается чаще всего из-за следующих причин:
- формирование в просвете кишки новообразования доброкачественного или же злокачественного характера. В таком случае острая кишечная непроходимость лечение предполагает хирургическое, но также в план могут включать лучевую терапию и химиотерапию;
- ущемление грыжи;
- заворот кишок или же образование узлов;
- перекрытие просвета кишки спайками, которые сформировались вследствие ранее проведённого хирургического вмешательства на органах брюшной полости;
- инвагинация кишечных стенок. Данное патологическое состояние характеризуется тем, что определённый участок одной кишки втягивается в другую;
- перекрытие просвета кишки каловыми и желчными камнями, инородными предметами или же скоплением глистов.
Как было сказано выше, динамическая форма непроходимости часто развивается вследствие ранее проведённого операбельного вмешательства, перитонита, отравления организма.
Способствовать прогрессированию болезни могут ещё несколько этиологических факторов:
- анатомически удлинённая сигмовидная кишка;
- открытая или закрытая травма брюшной полости;
- дивертикулярная болезнь толстого кишечника;
- формирование грыжи передней брюшной стенки;
- протекание в органах, локализованных в брюшной полости, воспалительных процессов.
Механизм образования острой кишечной непроходимости
Клиника острой формы непроходимости проявляется очень ярко – постепенное нарастание интенсивности симптомов для недуга не характерно. Болезнь выражается симптомами нарушения функционирования кишечника:
- тошнота и рвотные позывы;
- интенсивный болевой синдром;
- метеоризм и усиление перистальтики (кишечник пытается сам протолкнуть преграду, которая перекрывает его просвет);
- нарушение выделения каловых масс и газов. У человека обычно наблюдается запор.
Болевой синдром при острой кишечной непроходимости выражен очень интенсивно. Боль локализуется в области пупка, но не иррадиирует. Имеет схваткообразный характер. В момент приступа человек принимает вынужденное положение, которое позволяет ему немного уменьшить проявление боли. У больного могут проявиться в этот период признаки шока – учащение ЧСС, бледность кожного покрова, выделение холодного и липкого пота, прочее. Уже при выражении этого признака требуется доставить больного к врачу и провести диагностику, которая даст возможность определить истинную причину состояния.
Второй симптом – рвота. По её характеру врач может даже сказать, на каком уровне произошло перекрытие просвета кишки. К примеру, если рвота обильная и в ней просматриваются частички пищи, которую человек употреблял накануне, то в таком случае поражён тонкий кишечник. Но бывает и так, что сначала выделяются рвотные массы с пищевыми частицами, затем они становятся жёлтыми из-за примеси желчи, а после тёмно-зелёными – каловая рвота. Это говорит о поражении толстого кишечника.
Нарушение выделения каловых масс и газов. Сначала этот процесс может быть не нарушен, так как рефлекторно опорожняются нижние участки кишечника. Но после этого формируется стойкий запор и вздутие живота. При визуальном осмотре можно выявить, что живот больного увеличен, но асимметрично. Кроме этого, на нём можно отметить усиленную перистальтику.
При выражении таких признаков медлить нельзя – требуется доставить больного в медицинское учреждение к врачу хирургу, который сможет провести полноценную диагностику и лечение острой кишечной непроходимости.
Квалифицированному доктору выявить наличие непроходимости кишечника в острой форме не составит труда. Предположить такой диагноз можно уже при первичном опросе и осмотре пациента. Врачу важно уточнить, когда именно впервые проявились симптомы, насколько они интенсивны, не проводилось ли ранее операбельное вмешательство на брюшной полости. Далее выполняется физикальный осмотр. Из-за сильного болевого синдрома не всегда удаётся провести полноценную пальпацию живота.
В стандартный план диагностики при подозрении на непроходимость кишечника входят следующие анализы и обследования:
- анализ крови и урины общеклинический;
- биохимия крови;
- обзорная рентгенография брюшной полости. Может проводиться как с применением контрастного вещества, так и без него. Если у доктора есть подозрение на возможное прободение кишки, то в таком случае стандартная бариевая смесь заменяется на водорастворимое контрастное вещество;
- ультразвуковое обследование органов брюшной полости;
- компьютерная томография;
- ректороманоскопия или колоноскопия (если пациент ребёнок, то ему такого рода диагностическое вмешательство выполняется под общим наркозом).
На основании полученных результатов ставится диагноз, и врач подбирает наиболее эффективный способ устранения непроходимости.
Лечение острой кишечной непроходимости проводится в три этапа. На первом важно нормализовать состояние больного и восполнить в его теле водный баланс. С этой целью внутривенно вводятся изотонические растворы. В этот период могут также вводиться и дополнительные лекарственные средства, в частности антибактериальные препараты.
Второй этап – эвакуация содержимого из пищеварительного тракта. Важно полностью очистить кишечник от скопившегося в нём содержимого. Для этой цели используется специальный назогастральный зонд.
Третий этап – хирургическое вмешательство. Выполняется под общим обезболиванием. Применяется лапаротомия. Врач-хирург, после вскрытия передней брюшной стенки, производит устранение инвагинации, если такая имеется, а также непосредственной причины непроходимости – рассекаются спайки, удаляются доброкачественные новообразования, выводится инородный предмет. Если имеются очаги с некротизированными тканями, то обязательно производится их резекция.
Резекция при острой кишечной непроходимости
После проведения операции на протяжении нескольких недель существует вероятность развития послеоперационных осложнений. В этот период больному назначаются определённые лекарственные средства для стабилизации его состояния. Кроме этого, очень важно соблюдать диету, предписанную лечащим врачом. На протяжении нескольких дней после вмешательства может потребоваться парентеральное кормление. Постепенно человека будут переводить на нормальное питание. Стоит отметить, что диету потребуется соблюдать не только в послеоперационном периоде, но и на протяжении некоторого времени после него. Из рациона полностью исключаются:
- алкогольные напитки;
- газированные напитки;
- кофе и крепкий чай;
- острые, солёные и жирные блюда;
- пряности;
- маринады и соленья;
- грибы;
- сдобная выпечка, сладости;
- жирное мясо и рыба, прочее.
Вместо этого, в рацион нужно включить:
- диетическое мясо и рыбу, приготовленные на пару, в духовке или отваренные;
- печёные фрукты и овощи;
- отвары и компоты;
- супы на овощном бульоне;
- нежирные молочные продукты и прочее.
Точную диету, которую потребуется соблюдать пациенту, должен расписать его лечащий врач. Он же и скажет, на протяжении какого периода времени нужно соблюдать её. Человеку, который был прооперирован по поводу непроходимости кишечника, потребуется периодически (два раза в год) наблюдаться у гастроэнтеролога.
Источник
Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.
Причины и виды острой кишечной непроходимости
В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:
- Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
- Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
- Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
- Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.
По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.
В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.
Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.
Последствия непроходимости кишечника
Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.
В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.
На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.
В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.
По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.
Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.
Симптомы кишечной непроходимости
- Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
- Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
- Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
- Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
- Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.
В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:
- Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
- Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
- Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.
Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:
- Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
- Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
- Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
- Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.
Из других методов диагностики применяются:
- Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
- КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
- УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.
Лечение кишечной непроходимости и первая помощь
Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.
В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:
- Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
- Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
- Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
- Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
- Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
- Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.
Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.
Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.
При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.
В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.
В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.
Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:
- Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
- Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.
Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.
Источник