Острая кишечная непроходимость от аппендицита
Глава II. Клинические маски острого аппендицита
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит, особенно в тех случаях, когда он осложняется перитонитом, может протекать как непроходимость кишечника (динамическая непроходимость). В других
случаях болевой синдром при непроходимости кишечника может симулировать острый аппендицит.
Как гипердиагностика, так и гиподиагностика могут обусловить летальный исход. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Мальчик 10 лет был оперирован по поводу острого катарального аппендицита. После аппендэктомии ребенок беспокоен,
жалуется на боли в животе, которые врачи расценили как послеоперационные. В связи с этим применяли наркотики и купировали болевой синдром. На 3-й и 4-й дни
после операции появились вздутие живота, рвота и звонкая перистальтика. Газы не отходили, рвота повторялась. Было решено, что у мальчика наблюдается
послеоперационный парез кишечника с обычными для этого периода болезненной перистальтикой, схваткообразными болями в животе и звонкими кишечными шумами. В
последующие дни также применялись меры по борьбе с затянувшимся парезом кишечника. Летальный исход был для лечащего врача “ударом грома среди ясного неба”.
На вскрытии обнаружена тонкокишечная непроходимость, вызванная врожденным тяжем, который сдавил петлю кишки и явился причиной странгуляционной
непроходимости.
Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась невнимательным, поверхностным обследованием больного до операции, неправильной трактовкой патологических
проявлений, наблюдавшихся после операции. С другой стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной фазе острая кишечная непроходимость может восприниматься
врачом как острый аппендицит.
Диагностическая ошибка может быть обусловлена также тем, что начальная фаза острой кишечной непроходимости в некоторых случаях начинается с разлитых,
нелокализованных болей в животе, какие обычно наблюдаются при остром аппендиците. В дальнейшем боли отмечаются чаще всего в правой половине живота и даже в правой
подвздошной области. Тошнота и рефлекторная рвота, которые наблюдаются при непроходимости кишечника, иногда могут быть и при остром аппендиците. В этих случаях врач
фиксирует внимание на болях в правой подвздошной области и склоняется в пользу диагноза острого аппендицита, не учитывая при этом отсутствие аппендикулярных
симптомов или их слабую выраженность.
Во всяком случае нельзя с легкостью отбрасывать мысль о возможной непроходимости кишечника при дифференциации острого аппендицита и других острых заболеваний
брюшной полости. В первую очередь больного следует спросить о характере имеющихся у него болей. При этом нередко больной не понимает вопроса о характере болей и
точно не может ответить врачу. Но если спросить о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей интенсивности боли у него в животе или они имеют схваткообразный
характер, подчеркнуть, что боли могут временами исчезать или резко уменьшаться, то на подобный разъясняющий вопрос нередко можно получить четкий ответ. Следует,
однако, избегать наводящих вопросов, особенно об иррадиации болей.
Получив ответ больного о наличии схваткообразных болей, следует уточнить, не сопровождаются ли они усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие
схваткообразный характер, должны насторожить врача, дать повод для предположения о возможности начальной фазы непроходимости кишечника, которая пока еще нечетко
выражена. И хотя известно, что и при остром аппендиците в некоторых случаях бывают схваткообразные боли, необходимо наряду с аппендикулярными симптомами оценить
все возможные клинические признаки, которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить хотя бы характер
перистальтических шумов, установить, нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки, отходят ли газы, когда последний раз была дефекация и др.
Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и непроходимости кишечника встречаются крайне редко, иногда приходится дифференцировать имеющуюся
клиническую картину, исключить кишечную непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы острого аппендицита в некоторых случаях могут подавляться
проявлениями динамической непроходимости кишечника, которая может развиваться параллельно острому аппендициту [Gupta S., Vaidya М. P., 1969].
Выше, в разделе, посвященном ошибкам диагностики острого аппендицита и пищевой токсикоинфекции, описывался случай, когда схваткообразные боли заставили
дежурного врача подумать о возможности заворота кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина непроходимости кишечника давала основание заподозрить
перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз, причем при самых тяжелых формах непроходимости. Приведем пример.
Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Направляющий диагноз врача службы скорой
помощи – острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик кричал, не находил удобного
положения, метался, корчился. Два раза была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения заболевания.
Дежурный хирург записал в историю болезни, что живот мягкий, определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит живот при дыхании. При аускультации
отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткина – Блюмберга, но нерезко выраженный. Учитывая имеющуюся
картину, анамнез заболевания, характер болей и поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кишечцика. Произведена обзорная рентгенография брюшной
полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании через прямую кишку патологии не отмечено. Сделана клизма; отошло небольшое количество каловых
масс. Больной продолжал вести себя беспокойно. Высказано предположение о возможности острого аппендицита и решено наблюдать за больным. Все же врачей смущали
необычная клиническая картина, не соответствовавшая обычному течению острого аппендицита, характер наблюдавшихся болей, поведение больного. Высказывалось
предположение о возможности кишечной непроходимости у больного, хотя усиленной звучной перистальтики, шума плеска, чаш Клойбера не было, а после клизмы был
необильный стул.
Больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, который отметил наличие симптомов Ровсинга, Ситковского и решил, что имеется больше данных,
свидетельствующих об остром аппендиците, возможно с перфорацией червеобразного отростка. Количество лейкоцитов в крови 9,9 x 109/л, пульс 110 в минуту.
Через 5 ч с момента госпитализации (прошло 7 ч от начала заболевания) решено срочно оперировать больного. Диагноз: острый аппендицит, возможно, прободение
червеобразного отростка. Ввиду нечеткости клинической картины и имеющихся сомнений в диагнозе решено произвести срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости
удалено 500 мл геморрагической жидкости. Обнаружено узлообразование между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками. Участок подвздошной кишки на протяжении
1,5 м, а также сигмовидная ободочная кишка некротизированы. Пересечена петля подвздошной кишки, ущемлявшая узлом основание сигмовидной ободочной кишки. Резецирован
омертвевший участок подвздошной кишки, наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидная ободочная кишка. Ушит ее дистальный конец в
ректосигмоидном отделе. Выведен проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки (противоестественный задний проход) в левой подвздошной области. Послеоперационный
период без осложнений. В последующем колостома была закрыта.
Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративного аппендицита
имелось очень мало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости – узлообразованием
и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о
возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративного, очень трудно.
Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли
отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной
стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз
узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.
То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимонникова (1956),
который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.
Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом “частичная кишечная непроходимость”. На основании результатов
клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции нет. Была сделана
паранефральная блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, и больной был оперирован по поводу
перитонита.
Во время операции были обнаружены серозно-гнойный выпот в малом тазе, фибринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной и слепой кишках, а также на
сальнике, часть которого оказалась некротизированной. Червеобразный отросток, по описанию хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен
операционный диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин в брюшную полость. Послойно наложены швы
на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введен тампон с мазью Вишневского. Течение послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции
наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В протоколе вскрытия: червеобразный
отросток длиной 12 см на протяжении 1 см резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всех сторон, за исключением начального отдела, спаянными петлями
тонкой кишки. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: “… Чуть выше места впадения червеобразного отростка в слепую кишку отходит тяж – дупликатура брюшины,
напоминающий до некоторой степени по внешнему виду червеобразный отросток, измененный хроническим воспалительным процессом”. В акте судебной экспертизы, кроме
примера явной диагностической ошибки, описаны и тактические ошибки, которые привели к летальному исходу.
Л. Г. Лимонников, описавший этой случай, подчеркнул опасность применения паранефральных блокад в клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада затушевала
клиническую картину, вызвала мнимое улучшение общего состояния больного, что привело к задержке операции.
В приведенном наблюдении допущен ряд тактических ошибок. Вторичные патологические изменения были приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины – за
неизмененный червеобразный отросток. Произведена резекция почти всего сальника, тем самым значительно уменьшены шансы на отграничение процесса. Но, пожалуй, самое
главное, что предопределило исход, – это потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.
Хирургам не так уж редко приходится задумываться над вопросом о причине наблюдающегося у больного вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано непроходимостью
кишечника. Чаще всего при тщательном анализе клинических данных обнаруживают, что явления непроходимости кишечника обусловлены парезом: у больного начинающийся
перитонит. Но как часто хирургам приходится брать на операционный стол больного с предоперационным диагнозом “перитонит неясной этиологии”!
При явлениях разлитого перитонита очень трудно утверждать, что причиной его является аппендицит. Нередко только во время операции хирург обнаруживает, что
гнойный выпот имеет колибациллярный запах, гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения увеличиваются по направлению к правой подвздошной области, и
устанавливает диагноз “деструктивный аппендицит”.
Ничуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота, парез кишечника, сопутствующий иногда острому аппендициту, принимают за непроходимость кишечника и хирург
начинает предпринимать все меры консервативного характера, необходимые для ликвидации предполагаемой кишечной непроходимости, в надежде, что эти меры позволят
избежать операции.
В подобных ситуациях, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий ретроспективный
анализ истории болезни нередко показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях, ожидая перелома в лучшую сторону.
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку –
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 – Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума “Компас здоровья” – Библиотека сайта “Островок здоровья”
Источник
Одной из причин непроходимости кишечника являются спайки после аппендэктомии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота кишечной непроходимости после аппендэктомии варьирует от 0,1 % до 2,5%.
Нами изучены материалы клиники за период в десять лет. Всего за это время в клинике произведено 3486 аппендэктомии у детей, из которых 2102 (60%) – по поводу острого аппендицита.
Из 2102 больных с острым аппендицитом случаев с деструктивными формами оказалось 1206 (57%).
Среди указанного количества больных непроходимость кишечника возникла у 14 больных – 0,66% по отношению ко всем больным, прооперированным по поводу деструктивных форм острого аппендицита.
Все отмеченные нами непроходимости кишечника явились в основном следствием деструктивных форм острого аппендицита.
Всем больным с деструктивными формами острого аппендицита в брюшную полость вводился раствор антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Общеизвестно, что наряду с оперативным вмешательством в возникновении непроходимости кишечника играет роль и послеоперационное ограничение подвижности органов брюшной полости (парез кишечника). Спаивание серозных поверхностей при этом происходит очень быстро. В результате уже через два часа может быть обнаружено слипание петель кишечника. Спайки развиваются в течение 6-12 часов, они могут образоваться не только в области повреждения брюшины или воспалительного очага, но также и в отдалении, по ходу лимфатических путей, или в местах кровоизлияний, образования кровяного сгустка.
Спайки образуются также в результате грубых манипуляций на органах брюшной полости. Для развития спаек достаточно одностороннего повреждения серозного покрова, только петли кишечника или только сальника.
По данным А. И. Ленюшкина, непроходимость кишечника после аппендэктомии у детей чаще наблюдается в возрасте до 7 лет. В этом возрасте стенка кишки у детей наиболее тонкая, что увеличивает возможность ее прокола при наложении кисетного шва.
Автор сообщает о непроходимости кишечника как осложнении после аппендэктомии в 0,48% при погружном способе обработки культи и в 0,06% – при лигатурном способе.
Тампоны, введенные в брюшную полость, также способствуют образованию спаечного процесса. Даже дренажная трубка может быть причиной непроходимости кишечника.
У истощенных больных спайки развиваются медленнее, чем у неослабленных больных. В. П. Чухриенко, Т. Б. Пащук одной из причин развития спаечной кишечной непроходимости после аппендэктомии также считают анатомические и физиологические особенности илеоцекального угла.
Во всех наших 14 случаях имела место механическая непроходимость кишечника. У 12 из 14 больных обнаружена странгуляционная непроходимость кишечника, у двух – обтурационная кишечная непроходимость.
Непроходимость кишок может наблюдаться не только вскоре после операции, но иногда и спустя несколько лет. В. П. Вознесенский, Г. Мондор, Н. И. Бутикова, Г. Ю. Бахур, Д. П. Чухриенко различают:
1. Раннюю первичную послеоперационную непроходимость на фоне послеоперационного пареза кишечника и незакончившегося воспалительного процесса со стороны брюшины.
2. Раннюю вторичную послеоперационную непроходимость кишечника, развивающуюся после восстановившейся функции кишечника (после операции) к концу первой-второй недели, когда уже был стул и отходили газы, то есть был светлый промежуток.
3. Позднюю послеоперационную непроходимость кишечника, возникшую после окончательной ликвидации воспалительных явлений, когда о связи с операцией уже не думают.
Как видно из статистических данных, превалирует первичная послеоперационная кишечная непроходимость (8 случаев), которая наслаивалась на послеоперационный период.
Поздняя послеоперационная непроходимость кишечника была отмечена в 6 случаях.
Боли у детей, у которых развилась непроходимость в первые дни после аппендэктомии, носили более или менее интенсивный характер и напоминали тяжелый послеоперационный период с картиной пареза кишечника и даже симулировали картину перитонита. Живот был вздут. Боли сопровождались рвотой. Однако асимметрия живота наступала позднее. Отсутствие стула и газов, появившаяся асимметрия живота, более тяжелое, чем обычно, послеоперационное течение обусловило применение средств, возбуждающих перистальтику. Отсутствие эффекта от консервативной терапии и обнаружение при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости горизонтальных уровней в тонком кишечнике являлись показанием для повторного оперативного вмешательства.
Клиническая картина у больных детей с поздней послеоперационной непроходимостью кишечника была подобна вышеизложенной, но она была ясна почти во всех случаях уже в день поступления. Такие больные оперировались вскоре после поступления (5 из 6), и только один оперирован на 4-й день.
При вскрытии брюшной полости основной процесс, явившийся причиной послеоперационной непроходимости кишечника, в 12 случаях из 14 локализовался в правой подвздошной области в виде плоскостных спаек и тяжей на месте бывшей аппендэктомии. Сальник оказался вовлеченным в процесс в 7 случаях.
Анализируя характер спаек при странгуляционной непроходимости кишечника (12 больных) у детей, необходимо отметить, что при ранней послеоперационной непроходимости кишечника преобладают плоскостные спайки (4 случая). При поздней послеоперационной непроходимости у 5 больных из 6 обнаружены плотные шнуровидные спайки в виде тяжей.
Таким образом, у детей, как и у взрослых, фибринные сращения могут переходить в фиброзные и претерпевать обратное развитие. Пайер считает, что доказательством этому может служить отсутствие спаек при удалении червеобразного отростка после аппендикулярного гнойника в холодном периоде. При рассечении спаек в результате генерализации инфекции образуется дополнительное количество спаек.
В одном случае релапаротомию по поводу спаечной послеоперационной непроходимости кишечника пришлось на протяжении полутора месяцев произвести три раза. Наступило выздоровление.
В нашей практике при устранении послеоперационной спаечной непроходимости кишечника у 12 больных произведено рассечение спаек и тяжей. Кишечное содержимое из раздутых петель кишечника удалено путем пункций с последующим наложением двухэтажного кисетного шва (у 2 больных).
Из 14 больных с послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника (после аппендэктомии) умерло 4 человека:
а) трое – от перитонита на почве гангренозно-перфоративного аппендицита;
б) одна больная умерла через сутки после операции по поводу непроходимости с гангреной кишечника. Непроходимость в этом случае возникла через 8 месяцев после аппендэктомии, произведенной по поводу флегмонозного аппендицита.
По нашим данным, за последние 3 года увеличилось количество больных с непроходимостью кишечника после аппендэктомии, по сравнению с предшествующими годами.
Отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) удалось проверить у 7 детей из 10. Хорошие результаты отмечены у 5. Эти дети хорошо себя чувствуют, учатся в школах и техникумах, часть из них занимается спортом. Никаких болей и диспепсических расстройств не наблюдается. В двух случаях отмечен удовлетворительный результат. Изредка у этих детей появляются боли в животе, бывает неустойчивый стул, рвота ни у кого не отмечается.
Выводы:
1. В детском возрасте преобладает ранняя послеоперационная спаечная непроходимость кишечника, диагностика которой затрудняется в связи с наслаиванием на послеоперационный период.
2. Непроходимость кишечника после аппендэктомии встречается чаще после деструктивных форм острого аппендицита.
3. Ранняя диагностика и ранняя операция как острого аппендицита, так и кишечной непроходимости обеспечивают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Источник