Острая неопухолевая кишечная непроходимость

1. 2015 Национальные клинические рекомендации “Острая неопухолевая кишечная непроходимость” (Российское общество хирургов).

Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и ее выраженности.

Экстренные операции показаны при:

Странгуляционной форме острой кишечной непроходимости (инвагинация, спаечный процесс, заворот, узлообразование). Задержка операции в такой ситуации недопустима. Вмешательство проводится в течение 2-х часов от поступления из-за опасности развития некроза органа и перитонита.
При завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки возможно проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия).
Запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями, выраженными зондовыми потерями (более 1000 мл), значительной дилятацией тонкой кишки (более 5 см) и большими сроками (более 36 часов) от начала заболевания. В этой группе больных наиболее целесообразно экстренное оперативное вмешательство, после полноценной предоперационной подготовки в течение 4–6 часов, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности. Попытки разрешения непроходимости в такой ситуации малоэффективны. Объем и время предоперационной подготовки определяется в консилиуме хирурга, анестезиолога и терапевта (по показаниям). В качестве подготовки используется инфузионая терапия (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы), декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд), симптоматическая терапия.

Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой ОКН при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.

При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара эффективность консервативных мероприятий невелика. Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.

В случае спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12 часов. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству .

Комплекс консервативного лечения включает в себя:

Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений.

Инфузионую терапию;
Введение спазмолитических препаратов;
Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки);
Перспективно внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием, позволяя повысить эффективность консервативных мероприятий до 81,5-91%. Проведенные Di Saverio S (2008), Burge J (2005) контролируемые рандомизированные исследования, доказали достоверно более быстрое разрешение непроходимости по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров:

клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого);
лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе
рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.

Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранениерецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут, отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку. В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.

Оперативное вмешательство

Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и непроходимости, состояния кишки.

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства – лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрей реабилитировать пациентов. Однако применение лапароскопии при спаечной кишечной непроходимости возможно у ограниченного числа больных. Это связано с высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки, на фоне спаечного процесса в брюшной полости и расширения петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных.

В то же время, метод, несмотря на малую инвазивность, имеет ограничения в применении из-за риска повреждения кишки. Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 3-х и более операций в анамнезе, расширение тонкой кишки более 4 см, некроза кишки или перитонита. В некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда» через 12 часов.

Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным дооперационного ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейца.

Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.

В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость несвязанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОСТКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство – лапаротомия.

Этапы операции:

Ревизия брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.
Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором (1,2). Для объективной оценки кровоснабжения возможно также использование лазерной допплеровской флоуметрии, регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии внутристеночных сосудов тонкой кишки. В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов.
При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.
Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают наложением колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илео-трансверзоанастомоза.
Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствие выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В таких ситуациях допустимо назогастральная декомпрессия.
В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять на протяжении 50-100 см от связки Трейца двухпросветным зондам для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энетротерапии. Тотальная интубация тонкой кишки ввиду большой травматичности рекомендуется только при выраженном спаечном процессе, для обеспечения каркасной функции и более адекватной ее декомпресссии. При невозможности провести зонд в тонкую кишку, из-за выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, используют интраоперационное эндоскопическое пособие для установки назоеюнального зонда. От проведения открытой декомпрессии тонкой кишки (путем энтеро-, цеко-, аппендикостомии и др.) следует воздержаться из-за недостаточной надежности и опасности инфицирования брюшной полости.
В случаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного расширения тонкой кишки, для профилактики развития компартмент-синдрома следует ушить лапаротомную рану одним из декомпрессионных способов.

Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.

При желчнокаменной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных трофических изменений стенок – предпочтительно дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку следует воздержаться ввиду травматичности манипуляции. Не рекомендуется разделение конгломерата и одновременные вмешательства на желчном пузыре и области желчно-кишечного свища.

При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую кишку. При невозможности — энтеротомия с извлечением этих образований.

При заворотах сигмовидной кишки без некроза производится:

резекция по типу Микулича (при отсутствии высокого операционного риска у сохранных пациентов)
деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой

При заворотах сигмовидной кишки с некрозом выполняется резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.

При заворотах слепой кишки без некроза:

резекция кишки с анастомозом
деторзия заворота и цекопексия.

При некрозе слепой кишки:

резекция с илеотрасверзоанастомозом
при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или трансверзостомой

В случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от наличия или отсутствия некроза:

сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки или расширенная гемиколэктомия с выведением колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрасверзоанастомоза.

При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторзия заворота, пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.

При узлообразовании кишечника расправление узла производится в исключительных случаях – небольшом сроке от чала заболевания (до 4 часов) и явной жизнеспособности органа. В противном случае расправление узла опасно резорбцией и развитием выраженного эндотоксикоза и сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки.

Лечение инвагинации кишки у взрослых только хирургическое. Сначала производится дезинвагинация. Она заключается в острожном проталкивании головки инвагината в проксимальном направлении. Недопустимо вытягивать внедрившейся участок кишки. Оценивается жизнеспособность и решается вопрос о резекции кишки. При неудачной попытке дезинвагинации, наличии некроза или органической причины инвагинации выполняется резекция кишки.

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и наличии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, показано применение шунтирующих межкишечных анастомозов, либо ограниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.

При подозрении на возможные прогрессирующие деструктивные изменения в стенке кишки следует выполнять ее резекцию без наложения анастомозов. Последующая операция «повторного взгляда», проведенная через 12 часов, позволит более точно определить необходимость и границы резекции тонкой кишки и восстановить непрерывность ЖКТ.

В крайних случаях, при распространенном перитоните и необходимости высокой резекции тонкой кишки, возможно отказаться от наложения первичного анастомоза. В такой ситуации оправдано временное выведение двухствольной еюностомы и дренированием ее проксимального и дистального отрезка для обеспечения в послеоперационном периоде реинфузии кишечного содержимого и энтерального питания.

Послеоперационный период

Кишечная непроходимость запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы, но в центре событий находится сама тонкая кишка, являясь первичным и основным источником эндогенной интоксикации. Тяжелые гомеостатические нарушения и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения непроходимости, что является причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосновывают необходимость интенсивной послеоперационной терапии, основные компоненты которой включают следующие мероприятия:

Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы);

Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание);

Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания и стимуляции моторики кишечника;

Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода;

У пациентов с изначально тяжелой непроходимостью проводят энтеротерапию через установленный назоинтестинальный двухпросветный зонд. Задачи этого лечения включают: детоксикацию, раннее восстановление функции тонкой кишки и нутритивную поддержку это позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и провести раннюю реабилитацию больных. Основными этапами энтеротерапии являются: декомпрессия тонкой кишки, ее лаваж глюкозо-электролитными растворами (со 2-х суток), введение олигопептидных средств с 3-х суток послеоперационного периода, с целью постепенного восстановления функций тонкой кишки и в последующем введение полисубстратных питательных смесей.

Симптоматическая терапия

Важным моментом послеоперационного ведения пациентов с ОКН является тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, КЩС, биохимический анализ крови, электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки состояния тонкой кишки (ее диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям:

1) Клиническим:

появление активной перистальтики;
появление стула, отхождение газов;
снижение количества зондового отделяемого – до 400 мл/сут;

2) Данным ультразвукового исследования:

появление перистальтических волн;
уменьшение диаметра тонкой кишки до 20-25 мм;
разрешение отека стенки тонкой кишки и уменьшение ее толщины до 3 мм;
нормализация внутристеночного кровотока тонкой кишки, и снижение индекса перефирического сопротиваления до 0,63 см/с

При стойких парезах наряду с энтеротерапией проводится стимуляция двигательной функции ЖКТ (прозерин, церукал, серотонин). При неэффективности консервативной терапии пареза ЖКТ в течение 24 – 48 часов ставится вопрос о ревизии брюшной полости (лапароскопия, релапаротомия) в связи возможным развитием внутрибрюшных осложнений.

Источник

Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза (ОКННГ) на протяжении многих лет остается одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на внедрение в практику современных методов диагностики и хирургических вмешательств, результаты лечения этой категории больных не удовлетворяют клиницистов.

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, достигает 12-20%, Наиболее часто неблагоприятные исходы хирургического лечения ОКННГ наблюдаются у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет).

Основной патогенетической причиной, приводящей к развитию полиорганной недостаточности и смерти пожилых больных в раннем послеоперационном периоде, служит синдром кишечной недостаточности (СКН) на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

Возникновение СКН обусловлено изменениями секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника. В его течении выделяют две фазы.

Первая — фаза эндотоксиновой агрессии. Она характеризуется транслокацией токсинов и микроорганизмов в брюшную полость и системный кровоток, что сопровождается ярко выраженной интоксикацией (вплоть до токсического шока), приводящей к тяжелым функциональным нарушениям жизненно важных органов.

Вторая — фаза прогрессирующего эндотоксикоза. В эту фазу происходит дальнейшее повышение концентрации эндотоксинов в крови и содержимом толстой кишки, развивается дисбиоз, нарушается функция печени с депрессией ее ретикулоэндотелиальной системы, страдает портальная и мезентериальная гемодинамика, что способствует формированию эндотелиальной дисфункции и липидного дистресс-синдрома.

Вторым патогенетическим фактором, определяющим тяжесть состояния пациентов с ОКННГ, считают интраабдоминальную гипертензию (в англоязычной литературе — abdominal compartment syndrome). Повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 30% больных с ОКННГ. Избыточное давление в брюшной полости приводит к смещению диафрагмы и компрессии легочной паренхимы, венозному застою и повышению риска развития тромбоэмболических осложнений, а также почечной недостаточности.

Указанные выше патологические процессы особенно тяжело протекают у пациентов пожилого возраста с ОКННГ. Эти пациенты имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются исходными сердечно-сосудистыми, дыхательными и обменными нарушениями.

Важной особенностью ОКННГ на современном этапе является изменение структуры причин ее возникновения. Значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации. В то же время возросла частота спаечной непроходимости. Именно на ее долю приходится основное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Быстрое прогрессирование ишемии кишечной стенки, обусловленное сдавлением сосудов ее брыжейки, приводит к развитию необратимых изменений, требующих расширения объема операции. Особенно тяжело гемодинамические нарушения протекают у больных пожилого возраста. Наличие сопутствующей соматической патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) у этой категории пациентов способствует наступлению необратимых последствий ишемии кишечника.

Высокие показатели летальности при ОКННГ во многом определяются и тем, что у 30-40% больных оперативное вмешательство выполняется позднее суток от начала заболевания. Данный факт обусловлен не только поздним обращением пациентов за медицинской помощью, но и несвоевременным выбором адекватной лечебной тактики. До настоящего времени не определены четкие критерии, позволяющие безошибочно прибегнуть либо к консервативному лечению таких больных, либо к неотложному оперативному вмешательству.

Принципиальным вопросом, определяющим хирургическую тактику в отношении пациентов с ОКННГ, является установление причины непроходимости. По мнению В.Т. Fevang с соавт., все варианты странгуляционной ОКННГ (ущемление, заворот, узлообразование) являются абсолютными показаниями для экстренного вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки.

В то же время, если симптомы непроходимости возникли на фоне длительно существующей спаечной болезни, особенно у пациентов, уже перенесших несколько вмешательств по этому поводу, а также у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, вполне оправданной считают активно-выжидательную тактику.

Она заключается в выполнении ряда консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (постоянной декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд, интенсивной инфузионной терапии с введением спазмолитических препаратов, проведения клизм), в сочетании с действиями, направленными на окончательное установление диагноза.

Многие отечественные и зарубежные авторы при решении тактических вопросов лечения пациентов с ОКННГ, особенно пожилых, указывают на необходимость формулировки четкой программы диагностических мероприятий, ориентированной не только на установление основного диагноза, но и на определение характера и степени нарушений функции жизненно важных органов и систем.

Детальный анализ основных и дополнительных жалоб больного, истории развития заболевания и объективных клинических симптомов позволяет уже на этапе осмотра установить предположительный диагноз и наметить оптимальный объем лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования.

Рутинным, но и по сей день наиболее широко используемым в неотложной хирургии методом диагностики ОКННГ является рентгеновское обследование. К сожалению, такие классические признаки непроходимости, как «чаши Клойбера» (куполообразное скопление газа над уровнем жидкости) и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, визуализируются преимущественно на поздних стадиях развития заболевания.

Контрастирование кишечника водным раствором сульфата бария иногда позволяет установить уровень непроходимости, но на проведение этой процедуры уходит достаточно много времени, что не оправдано при странгуляционной причине заболевания.

В то же время даже полное отсутствие характерных рентгенологических признаков не позволяет окончательно исключить ОКННГ, особенно при «высокой» локализации препятствия.

Для раннего выявления ОКННГ в настоящее время с успехом используется ультразвуковая диагностика, при которой обнаруживаются признаки «изолированной» кишечной петли, маятникообразная перистальтика расширенного участка кишки и узкая полоска жидкости вокруг расширенной петли, которая при прогрессировании патологического процесса быстро увеличивается.

В зарубежной литературе последних лет стали появляться публикации, посвященные диагностическим возможностям магнитно-резонансной томографии у пациентов с подозрением на ОКННГ, однако широкого распространения в отечественной клинической практике этот метод пока не получил.

В диагностике ОКННГ, особенно стертых ее форм, существенную помощь может оказать мониторинг показателей внутрибрюшного давления (ВБД). Это исследование проводится непрямым способом путем измерения давления в мочевом пузыре в процессе подготовки к операции или проведения консервативных мероприятий. При значениях ВБД, превышающих 25,6±6,8 см вод. ст., рекомендуется придерживаться активной хирургической тактики, а при значениях 12,8±3,3 см вод. ст. и менее предпочтительнее прибегнуть к консервативной терапии.

Авторы, обладающие достаточным клиническим опытом эндовидеохирургических вмешательств (лапароскопии), убеждены в том, что использование этого метода позволяет своевременно установить причину непроходимости, а в ряде случаев и ликвидировать ее. Противопоказаниями для лапароскопии являются перитонит, массивный спаечный процесс, выраженный парез кишечника.

При проведении диагностического поиска у пациентов пожилого возраста наряду с выяснением характера и уровня непроходимости особое внимание нужно уделить исследованию функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Полученные данные могут иметь решающее значение при планировании дальнейшей лечебной тактики у этой категории больных.

Целый ряд авторов сходятся во мнении, что многообразие и сложность патогенетических факторов ОКННГ, а также наличие сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста определяют необходимость формулировки мультидисциплинарной концепции, которая подразумевала бы коллегиальное участие в лечебном процессе хирурга, терапевта (а в ряде случаев и кардиолога, пульмонолога), врача функциональной диагностики, а также анестезиолога-реаниматолога.

Такой подход позволяет наметить адекватный объем предоперационной подготовки, медикаментозной терапии, определить вид анестезии и планировать особенности ведения пациента в послеоперационном периоде с учетом имеющихся метаболических и соматических нарушений.

Большинство отечественных и зарубежных хирургов единодушны в том, что наиболее рациональным доступом, позволяющим установить и устранить причину ОКННГ, является срединная лапаротомия.

Некоторые авторы обращают внимание на необходимость тщательного адгезиолизиса — рассечения имеющихся сращений между петлями кишечника и другими органами брюшной полости. Проведение этой манипуляции требует от хирурга неторопливости и сосредоточенности. Повреждение перерастянутой кишечной стенки может привести к фатальным последствиям.

Важнейшим вопросом, решению которого до сих пор посвящено много современных публикаций, является оценка жизнеспособности участка кишки, подвергнувшегося нарушению кровоснабжения, а при наличии некротических изменений кишечной стенки — определение объема резекции кишечника.

Интерпретация визуальных признаков (цвет, отечность кишечной стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамики этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика — весьма субъективна.

Предложенные в последние годы методы оценки степени ишемии кишечной стенки (ангиотензометрия, трансиллюминация, лазерная доплеровская флоуметрия и доплерография) не всегда доступны в общеклинической практике.

Такое положение определяет тактику хирурга: малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только некротизированного фрагмента, но и не менее 30-40 см макроскопически не измененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15-20 см — в дистальном направлении от участка некроза.

Некоторые авторы предлагают при выборе объема резекции руководствоваться сроками, прошедшими с начала заболевания. Вместе с тем уже при резекции 50 см подвздошной кишки у больных наблюдается дефицит витамина В12, а удаление более 100 см заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи.

Существует мнение, что момент устранения острой кишечной непроходимости — это точка отсчета, с которой патологические изменения в кишке должны претерпевать обратное развитие. Однако исследованиями В.Г. Чуприса с соавт., а также A. Akcakaya с соавт. доказано, что после устранения странгуляции развивается острое реперфузионное повреждение кишечной стенки. Этот процесс протекает в несколько стадий, которым соответствуют качественно разные уровни нарушений внутристеночной кишечной микроциркуляции.

После ликвидации причины, вызвавшей ОКННГ, в ходе оперативного вмешательства особая роль отводится мероприятиям, позволяющим восстановить функциональное состояние пищеварительного тракта. К ним относятся декомпрессионная назогастроинтестинальная интубация кишечника и его санация через зонд.

Проведение зонда во время операции, особенно на фоне массивных сращений в брюшной полости, нередко представляет сложную задачу. Для уменьшения травматизации тканей и сокращения продолжительности манипуляции предложены различные модификации зонда (одно- и двухпросветные), а также различные конструкции направляющей оливы или применение направляющих проводников.

Вместе с тем малоизученными остаются вопросы продолжительности проведения интубации, а также возможности использования различных растворов для санации просвета кишечника. А.В. Богданович с соавт. для купирования проявлений эндотоксикоза и борьбы с патогенной микробной флорой в просвете тонкого кишечника рекомендуют использовать ингибиторы протеолиза, а А.А. Бабаев с соавт. осуществляют санацию кишечника озонированными растворами.

Ряд авторов акцентируют внимание на необходимости при завершении операции профилактики повторного образования сращений в брюшной полости, особенно после вмешательств, предпринятых по поводу спаечной ОКННГ. С этой целью предлагают применять противоспаечные барьеры, включая само- рассасывающиеся мембраны (Seprafilm) и жидкие среды (Intergel).

Безусловно, своевременно выполненное хирургическое вмешательство при ОКННГ играет решающую роль в лечении пациентов с этой патологией. Вместе с тем для купирования всех патогенетических аспектов заболевания большое значение имеет комплексная терапия в послеоперационном периоде.

Она должна быть направлена в первую очередь на борьбу с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки и печени. Наряду с инфузиями растворов кристаллоидов целесообразно использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию (реамбирин, цитофлавин, трентал), а также ингибиторы протеаз и гепатопротекторы.

Б.Р. Гельфанд с соавт. для профилактики образования острых язв желудочно-кишечного тракта рекомендуют назначение антисекреторных препаратов, другие авторы считают, что к выбору антибактериальной терапии необходимо подходить с позиции современных представлений об абдоминальном сепсисе, т.е. с учетом характера патогенной микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Начинать лечение следует с препаратов широкого спектра действия (аминогликозиды II-III поколений или цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом либо фторхинолоны II поколения и метронидазол).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции обязательно применение низкомолекулярных гепаринов. Наряду с интенсивной дезинтоксикационной терапией и энтеросорбцией для купирования эндотоксикоза целесообразно использовать гепатопротекторы, эндотелиопротекторы и метаболические пробиотики.

Проблема острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, особенно у пациентов пожилого возраста, не теряет своей актуальности. До настоящего времени не определены клинико-диагностические критерии, позволяющие безошибочно прибегнуть либо к консервативному лечению, либо к неотложному оперативному вмешательству.

Недостаточно изучены вопросы выбора адекватного объема резекции кишечника при нарушении его жизнеспособности, а также показания и продолжительность проведения интубационной декомпрессии пищеварительного тракта.

Целесообразна разработка концепции мультидисциплинарного подхода при планировании и проведении диагностических и лечебных мероприятий у данной категории больных. Все вышеперечисленное определяет необходимость и основные направления дальнейшего научного поиска.

А.В. Меньков, С.В. Гаврилов

2012 г.

Источник