Пищевода барретта или метаплазии по кишечному типу

Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором участок многослойного плоского эпителия пищевода заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. Такое состояние в медицине называется дисплазией, и его главной опасностью является высокий риск малигнизации, т. е. превращение в рак.

Симптомы

Симптомы пищевода Баррета аналогичны гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку именно заброс желудочного содержимого является главной причиной развития данной патологии. Пациента могут беспокоить:

Изжога. Она может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов туловища. Следует отметить, что метаплазированный эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому у таких пациентов симптомы изжоги выражены незначительно. Но при опросе выясняется, что раньше эти симптомы у пациента были выражены сильнее.
Отрыжка.
Чувство жжения или боли за грудиной.
Сухой кашель.
Ощущение перебоев в работе сердца.
При выраженной метаплазии может развиваться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
Анемия. Она развивается редко, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытыми хроническими кровотечениями.

Формы пищевода Баррета

Выделяют следующие морфологические варианты пищевода Барретта:

Кардиальный тип. Характеризуется поверхностью в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
Фундальный тип. При таком варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка — главные и обкладочные клетки.
Цилиндроклеточный тип. Такой вариант патологии гистологически напоминает слизистую кишечника, поскольку эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит в своем составе бокаловидные.

Именно последний вариант ПБ больше всего подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предлагают к пищеводу Баррета относить только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.

Кроме того, заболевание классифицируется в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — превышающий в размерах 3 см.

Причины

Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.

Дополнительными факторами риска являются:

Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
Курение.
Метаболический синдром.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо эндоскопическое исследование со взятием биопсии и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.

Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, оснащенной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера транслирует увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую. Метаплазированный эпителий выглядит как очаги гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия пищевода. Их еще называют языками пламени. При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.

Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может применить хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашиваются специальными красителями, например, раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.

Кроме того, во время эндоскопии проводится описание следующих характеристик:

Протяженность трансформированной слизистой.
Отношение зоны трансформации к желудочно-пищеводному переходу.
Уровень проксимальной границы и ее положение относительно резцов.
Наличие стриктур.

Главным моментом диагностики ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани изучается под микроскопом. При этом отмечается не только наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ведется поиск очагов дисплазии и возможной аденокарциномы пищевода. Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой производят отщепление кусочка ткани с помощью манипуляционных инструментов.

Лечение пищевода Барретта

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению. Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ. Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.

Читайте также: Кишечные газы у кита

Целью медикаментозной терапии является:

Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
Создание условий для восстановления нормального эпителия.
Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.

Хирургическое лечение

В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
Неэффективность медикаментозной терапии.

Используются следующие виды операций:

Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.

Эндоскопическое лечение

Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:

Аргон-плазменная коагуляция.
Криоабляция.
Электрокоагуляция.
Фотодинамическая терапия.
Лазерная терапия.
Радиочастотная аблация.

Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.

Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.

Осложнения

Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.

В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:

При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют 0.8-1.9% в год.
При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.

Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.

Профилактика

Главным моментом профилактики пищевода Баррета является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления ПБ рекомендуется проводить эзофагоскопию с уточняющей диагностикой и прицельной биопсией пациентам с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание должно уделяться мужчинам старше 50 лет, пациентам с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.

Общие меры профилактики хоть и тривиальны, но также оказывают положительный эффект:

Снижение веса до нормы.
Отказ от курения.
Рациональное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
Отказ от злоупотребления алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков.

Прогноз

Как поведет себя ПБ у конкретного пациента предсказать сложно. У части пациентов заболевание может длительное время оставаться в стабильном состоянии, у других же развивается дисплазия высокой степени, приводящая к раку. Что касается метаплазии низкой степени, она часто регрессирует. Большинство автором связывают это с неоднозначностью трактовки данного термина.

Источник

В настоящее время для уточняющей эндоскопической диагностики ПБ применяются
высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением
(до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI, в том числе и с
оптическим увеличением до 150 раз, а также – методы эндоскопии сверхвысокого
увеличения, в частности – конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ)[41, 42, 124].
Узкоспектральная эндоскопия (NBI – Narrow Band Imaging) – эндоскопическая
технология, в основе которой лежит освещение слизистой оболочки световым пучком с
узким спектральным диапазоном и длиной волны 415 +/- 30 нм (исключение красной
составляющей из спектра излучаемого эндоскопом света), что позволяет контрастировать
капиллярный рисунок и архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ. При использовании
NBI можно выделить 5 типов архитектоники ямок метаплазированного железистого
эпителия в пищеводе: виллезный (в виде «черепичек»), гребенчатый (удлиненные гребни)
церебральный («мозговидный»), овальный (округлый) и нерегулярный (стертый) (Рис. 1А)
При этом, виллезная архитектоника ямок слизистой оболочки пищевода может
соответствовать кишечной метаплазии плоского эпителия, церебральная – кардиальному
желудочному эпителию, овальная – фундальному желудочному эпителию и нерегулярная
или отсуствующая – тяжелой дисплазии эпителия ПБ и ранней аденокарциноме на его
фоне (104, 105). Наилучшие результаты получаются при сочетании узкоспектральной
эндоскопии (NBI) с инстилляцией 1,5% раствора уксусной кислоты. При таком методе
исследования достигается высокая точность дифференциальной диагностики различных
типов метаплазированного эпителия в пищеводе, включая участки эпителия с
неопластической прогрессией (70).
Наибольшую диагностическую точность в выявлении ранних неопластических
изменений слизистой оболочки ПБ представляет сочетание оптической увеличительной
эндоскопии в 150 раз с технологией NBI. Подобное комплексное исследование позволяет
не только визуализировать архитектонику ямок слизистой оболочки ПБ, но и оценивать
структуру капиллярной сети, выявлять изменения формы, размера, упорядоченности
расположения капиллярных петель. Выявление значительной гетерогенности,
расширения, деформации IPCL может свидетельствовать о наличии неопластических
изменений эпителия в исследуемом участке слизистой оболочки ПБ [104]. (Рис.1B)
Перед выполнением комплексного эндоскопического исследования с забором
биопсийного материала гастроэнтеролог должен назначить курс антисекреторной терапии
ИПП для уменьшения степени воспалительной инфильтрации слизистой оболочке ПБ,
затрудняющей диагностику диспластических изменений эпителия
В последние несколько лет для широкого использования были представлены методы
эндоскопии сверхвысокого увеличения, позволяющие уменьшить количество
выполняемых биопсий и, в ряде исследований – полностью отказаться от них при ПБ.
Одной из таких методик является КЛЭ, позволяющая непосредственно в процессе
эндоскопического исследования получать изображения слизистой оболочки, сходные с
гистологическими – с увеличением до 1000 раз [106, 124]. (Рис.1C)
Точность данного исследования в сочетании с эндоскопией высокого разрешения в
определении типа метаплазированного эпителия в пищеводе, оценки наличия различных
этапов неопластической прогрессии ПБ приближается к 100%. При выявлении КМ
слизистой оболочки пищевода на эндомикроскопическом изображении четко
визуализируются темные бокаловидные клетки и эпителиоциты кишечного типа с
вытянутыми ядрами. Дисплазия высокой степени в пределах сегмента ПБ при КЛЭ
характеризуется увеличением, полиморфизмом ядер эпителиоцитов, нарушением
полярности их расположения и, в отдельных случаях – формированием конгломератов из
крупных полиморфных ядер [124]
А В
С
Рис.1 Эндоскопическая диагностика ПБ. А. Эндоскопическое исследование в режиме NBI
– виллезная архитектоника ямок слизистой оболочки в пределах сегмента
метаплазированного эпителия – признак КМ. B. Эндоскопическое исследование в режиме
NBI с увеличением в 150 раз– нерегулярная архитектоника ямок и деформация
внутрисосочковых капиллярных петель – признак дисплазии эпителия высокой степени в
пределах сегмента ПБ C. Эндомикроскопия (увеличение х1000) – темные бокаловидные
клетки и удлиненные ядра эпителиоцитов кишечного типа – признак КМ
При эндоскопическом исследовании сегмент метаплазии в пищеводе, принято
разделять на длинный – распространение метаплазированного эпителия в пищеводе на 3
см и более, короткий – от 1 до 3 см и ультракороткий– при распространении метаплазии
менее чем на 1 см проксимальнее уровня истинного кардиоэзофагеального перехода
(КЭП) [70,88].
Однако, на сегодняшний день показано, что выделение в отдельное понятие
«ультракороткого сегмента ПБ» не оправдано, так как в большинстве (93,1%) этих
случаев метаплазия в пищеводе представлена желудочными ее типами с низким
потенциалом малигнизации [70,88,89,90,91].
Важно, что обнаружение очагов КМ ниже или на уровне КЭП не должно
расцениваться, как ПБ, так как в таких наблюдениях имеют место другие
этиопатогенетические механизмы, например инфицирование H.pylori, наследственные
факторы, и все случаи аденокарциномы ниже или на уровне КЭП должны быть отнесены
к раку желудка (типы II и III по классификации J.Siewert), а не пищевода на фоне ПБ. [92,
93,94, 107].
Четкое определение уровня истинного КЭП крайне необходимо для адекватной
оценки длины сегмента метаплазированного эпителия и соответственно выявления
пациентов группы риска развития АКП. В качестве критерия КЭП необходимо
использовать дистальный край палисадных сосудов слизистой оболочки пищевода или
уровень проксимального края складок кардиального отдела желудка [70,26,27,28].
Однако, в ряде случаев, определение уровня КЭП затруднено, что обусловлено наличием
более чем у половины пациентов с подозрением на ПБ таких осложнений ГЭРБ, как
дистальный рефлюкс-эзофагит и эрозивно-язвенное поражение пищевода, что осложняет
визуализацию сосудистой архитектоники слизистой оболочки. У ряда пациентов с
протяженными аксиальными или фиксированными аксиально-параэзофагеальными
грыжами ПОД определить уровень проксимального края складок кардии представляется
затруднительным вследствие их сглаживания. Таким образом, при оценке истинного
уровня КЭП необходимо использовать оба вышеописанных критерия[70].
Гистологическое исследование
При наличии в пищеводе активного воспаления с развитием эрозий и язв
необходимо проводить биопсию после курса антисекреторной терапии, что позволит
избежать ложноположительных результатов в отношении наличия дисплазии эпителия.
Биопсия должна выполняться из любого патологически измененного участка
слизистой оболочки ПБ, включая эрозии, язвы, полиповидные, узловые изменения или
стриктуры.
ПБ подтверждается данными гистологического исследования, когда в биоптатах
обнаруживают КМ цилиндрического эпителия кардиального (только со слизистыми
железами) или фундального (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в
железах, покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным
эпителием) эпителия. Железы нередко немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями
соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом[60].
Обязательным признаком КМ является наличие крупных бокаловидных клеток,
цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью, которая при окраске
гематоксилином и эозином окрашивается в голубовато-синий цвет. При морфологическом
исследовании вероятность выявления КМ т.е. обнаружение специфических бокаловидных
клеток, увеличивается при использовании PAS-реакции или окраске альциановым синим
при pH раствора 2,5. Следует, однако, особенно при таких дополнительных окрасках,
дифференцировать истинные бокаловидные клетки и псевдобокаловидные слизистые
клетки.
Важно помнить, что при морфологическом исследовании биоптатов слизистой
оболочки пищевода проксимальнее КЭП возможно обнаружение трех гистологических
типов метаплазированного железистого эпителия[29]:
 кардиальный желудочный эпителий (кардиальный или «переходный» тип,
представленный только слизистыми железами, а также его кислотообразующий
кардиальный подтип, в котором выявляются единичные главные и обкладочные
клетки) – неотличимый от эпителия кардиального отдела желудка
 фундальный желудочный эпителий (фундальный тип) – идентичный эпителию
дна и тела желудка
 кишечный эпителий при КМ с характерными бокаловидными клетками
(специализированный цилиндрический эпителий). Для него также характерны
ворсинчатая архитектоника, появление клеток Панета, энтероэндокринных
клеток, энтероцитов со щеточной каемкой, всасывающая способность которых,
однако, недостаточна.
Именно в аспекте возможности развития в пищеводе различных вариантов
метаплазированного эпителия крайне важно четкое указание врачом-эндоскопистом
уровня выполнения биопсии относительно КЭП, с целью исключения случаев забора
материала ниже уровня КЭП (из кардии) и, в результате – ошибочного диагноза ПБ [70].
На сегодняшний день, только специализированный цилиндрический эпителий
принято относить к ПБ. Связано это с тем, что при развитии цилиндроклеточной
метаплазии кардиального или фундального типа, риск развития АКП не увеличивается.
Мониторинг больных с пищеводом Барретта
Единых мировых рекомендаций относительно мониторинга больных с ПБ и
различными вариантами неопластической прогрессии на его фоне в настоящее время не
разработано. Основываясь на данных рекомендаций Американской
гастроэнтерологической ассоциации и Британского общества гастроэнтерологов, а также
ряда отечественных исследований, представляется рациональным использовать
следующий алгоритм мониторинга больных с ПБ: при выявлении ПБ (КМ эпителия
слизистой оболочки пищевода с длиной сегмента более 1 см) без диспластических
изменений эпителия комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией
рекомендуется выполнять каждые 3 года. Необходимо отметить, что подтвердить наличие
ПБ без дисплазии эпителия рекомендуется в медицинском учреждении,
специализирующемся на проблеме ПБ. В случае невозможности выполнения
комплексного эндоскопического исследования следует применить тактику 4-квадрантной
биопсии слизистой оболочки ПБ с промежутком по длине в 2 см. [121, 122]
Если при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки дисплазии
низкой степени, то необходимо повторное (в течение первых 6 месяцев) комплексное
эндоскопическое исследование с прицельной или 4-квадрантной биопсией с
промежутком по длине сегмента ПБ в 1 см и подтверждением независимым экспертом-
патологом с последующим динамическим наблюдением с ежегодными эндоскопическими
и морфологическими исследованиями (с интервалом 1-2 раза 1 год). [2, 121].
В случае выявления дисплазии высокой степени обязательно повторное (в течение
первых 3 месяцев) комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией.
Полученные биоптаты должны быть исследованы 2-мя опытными морфологами. При
подтверждении диагноза дисплазии высокой степени или cancer in situ больного следует
направить в специализированное онкологическое учреждение, где будет рассматриваться
вопрос о внутрипросветном эндоскопическом или хирургическом лечении[121].

Источник