Предоперационная подготовка больных кишечной непроходимостью

Острая кишечная непроходимость (ОКН) остается одной из ведущих проблем современной экстренной хирургии. Госпитальная летальность при ОКН остается высокой и составляет не менее 10%, частота послеоперационных осложнений колеблется от 13 до 25%, что в немалой степени связано с тяжестью системных расстройств, которые, как правило, развиваются в течение первых 12 ч заболевания [1]. При ОКН в заинтересованной зоне нарушается микроциркуляция вплоть до ишемии стенки кишки, повышается сосудистая проницаемость, жидкость секвестрируется в просвет кишки, приводя к выраженным водно-электролитным нарушениям. Местные процессы всегда запускают системные компенсаторно-приспособительные механизмы – высвобождение медиаторов воспаления, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ, стрессовых гормонов, что в совокупности с транслокацией бактерий способствует генерализации процесса [3, 4]. Хирургическое лечение в ранние сроки значительно увеличивает шансы больного на выздоровление.

Коррекция водно-электролитных нарушений – обязательный компонент предоперационной подготовки больных с ОКН. Хорошо известно, что несбалансированная инфузионная терапия ухудшает состояние пораженной зоны кишечника, ускоряет развитие системных расстройств, увеличивает накопление жидкости в стенке и просвете кишки [4-6]. Течение анестезии также напрямую зависит от проведенной предоперационной подготовки. Поэтому в данный период необходимо четко определить объем и состав инфузионных сред с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в последние годы практикуется совместное определение тактики предоперационной инфузионной подготовки больных с ОКН лечащим хирургом и анестезиологом.

Цель исследования – на основании ретроспективного анализа данных историй болезни подтвердить более высокую эффективность тактики предоперационной инфузионной подготовки больных с ОКН, разрабатываемой совместно хирургом и анестезиологом.

Изучено течение периоперационного периода и анестезии у 84 больных с обтурационной ОКН – 26 (30,95%) мужчин и 58 (69,05%) женщин. В зависимости от тактики предоперационной подготовки всех больных разделили на 2 однородные группы. В 1-ю группу вошли 53 больных – 20 (37,73%) мужчин и 33 (62,27%) женщины. Средний возраст больных составил 64,4±3,21 года (от 22 до 94 лет). В этой группе продолжительность, объем и соотношение компонентов инфузионной терапии (ИТ) определяли совместно лечащий врач-хирург и анестезиолог. ИТ включала кристаллоидные и коллоидные растворы (препараты гидроксиэтилкрахмала). 2-ю группу составил 31 больной – 6 (19,35%) мужчин и 25 (80,65%) женщин. Средний возраст больных 61,3±2,47 года (31-81 год). В этой группе предоперационную подготовку больных проводили без участия анестезиолога, выбор сред и объем ИТ определял лечащий хирург.

В обеих группах анестезия была стандартной: индукция кетамином (1,5±0,01 мг/кг), фентанилом (0,2±0,03 мкг/кг внутривенно). Трахею интубировали после наступления миоплегии эсмероном (1,2±0,34 мг/кг). ИВЛ осуществляли в режиме нормовентиляции наркозно-дыхательным аппаратом Allys 2000 («Taema», Франция) кислородно-воздушной смесью (FiO2 60-70%). Анестезию поддерживали постоянной ингаляцией севорана (2,35±1,3 об.%) и болюсным введением фентанила 3,27±0,3 мкг каждые 15-20 мин. Интраоперационно регистрировали параметры гемодинамики – среднее артериальное давление (АДсред), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД), а также пульсоксиметрии, учитывали состав газов дыхательной смеси с помощью анестезиологического монитора Hewlett Packard (США). Анализировали данные о составе инфузионных сред, изменения биохимических показателей крови (гликемия, общий белок, мочевина, креатинин, калий), параметры кислотно-основного состояния и газы венозной крови, гемоглобин, гематокрит. Для определения степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) [2].

Исследуемые параметры регистрировали на следующих этапах: 1) при поступлении в операционную; 2) после введения в анестезию; 3) при выделении опухоли; 4) во время назоинтестинальной интубации; 5) после завершения операции; 6) через 24 ч после операции; 7) через 120 ч после операции.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS (v. 11.5). Определяли среднее значение признака (М), среднее квадратичное отклонение (σ), стандартную ошибку средней величины (s). Данные представлены в виде M±s. Учитывая отличающийся от нормального характер распределения и число наблюдений в каждой группе, применяли непараметрические критерии оценки – критерии χ2, Манна-Уитни, критерий ранговых сумм Вилкоксона, Q-критерий Кокрана. Различия между признаками считали статистически достоверными при значении вероятности р<0,05.

При поступлении в хирургическое отделение у больных 1-й группы отмечали признаки гиповолемии в виде умеренной артериальной гипертензии (АДсред 106±1,7 мм рт.ст.), синусовой тахикардии до 108,3±1,36 в 1 мин и низкого ЦВД – 2±0,31 см вод.ст. У всех больных была пониженная тканевая перфузия, что отражалось в развитии метаболического ацидоза – в венозной крови рН 7,31±0,025, BE –3,4±0,6 ммоль/л. Секвестрация жидкости, электролитов и белка в просвете и стенке кишки сопровождалась гипокалиемией до 3,0±0,29 ммоль/л и тенденцией к гипопротеинемии (56,8±1,24 г/л). Мы не отметили признаков выраженной гемоконцентрации – Hb 122,7±4,24 г/л, Ht 34,9±1,12%. Ввиду тяжести состояния больных и дефицита времени детально исследовать параметры метаболизма не представлялось возможным. Однако можно было предполагать наличие у них катаболического синдрома, о чем свидетельствовали уровень мочевины 6,7±0,47 ммоль/л, гликемия (до 8,8±0,5 ммоль/л). Наличие эндогенной интоксикации подтверждали гипертермия до 37,3±0,4 °С и лейкоцитоз (15,6±0,92)·109/л с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы (палочкоядерные нейтрофилы 7,9±0,66%, сегментоядерные 72,8±1,5%). ЛИИ составил 3,3±0,55 усл.ед., что в 3 раза превышало нормальные значения.

Продолжительность предоперационной инфузионной подготовки больных в данной группе составила 105±34 мин. Средний объем предоперационной инфузии был равен 1566,2±286,65 мл, в том числе 522±95,55 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала (33,3% общего объема). Во всех наблюдениях проводили коррекцию гипокалиемии.

При введении в анестезию мы не отметили у больных этой группы выраженной депрессии гемодинамики, обусловленной действием средств анестезии на фоне гиповолемии – АДсред 97,1±0,34 мм рт.ст., ЧСС 90,5±1,37 в 1 мин, ЦВД 2,1±0,35 см вод.ст. За счет гемодилюции недостоверно снизились Hb (103,7±3,14 г/л) и Ht (31,7±1,56%). Уменьшились признаки гипоперфузии тканей – в венозной крови рН 7,41±0,01. Гликемия осталась на прежнем уровне – 7,4±0,52 ммоль/л. Предлагаемая тактика предоперационной подготовки позволила избежать выраженных проявлений гиповолемии при введении в анестезию – гипотензии и тахикардии и способствовала нормализации показателей электролитов и кислотно-основного состояния.

Дальнейшее течение анестезии также было стабильным (см. таблицу). На этапе мобилизации опухоли статистически недостоверно снижалось АДсред на 10,3%, уменьшалась ЧСС на 19,8%. ЦВД увеличилось на 71,4% (р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом), что подтверждало эффективное восполнение объема циркулирующей крови. Показатели системной и центральной гемодинамики оставались стабильными и во время назоинтестинальной интубации.

Объем интраоперационной инфузионной терапии составил 3299±266,3 мл, в том числе 2618±191 мл кристаллоидов и 683±61 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала. Все гемодинамические показатели после завершения хирургического вмешательства соответствовали норме – АДсред 88±0,7 мм рт.ст., ЧСС 74±1,2 в 1 мин, ЦВД 5,6±1,31 см вод.ст. Диурез за время операции составил 495±57 мл. Ни в одном наблюдении не потребовалось поддерживать гемодинамику на этапах операции с помощью симпатомиметиков. Также удалось стабилизировать показатели кислотно-основного состояния крови (рН 7,423±0,060), электролиты плазмы (калий 4,2±0,12 ммоль/л). Сохранялась умеренная гипергликемия – до 8,0±0,37 ммоль/л, которая не требовала проведения инсулинотерапии. Вследствие гемодилюции Нb снизился до 98±2,5 г/л, Ht – до 29,7±1,26%.

В течение 1-х послеоперационных суток состояние больных оставалось стабильным, эпизодов артериальной гипотензии не было. К концу 1-х суток АДсред 103±0,7 мм рт.ст., ЧСС 101±2,4 в 1 мин, ЦВД 4,3±1,03 см вод.ст. Суточный диурез достиг 1231±92 мл. Грубых нарушений гомеостаза не было – рН 7,48±0,021, уровень калия плазмы 4,2±0,12 ммоль/л, общего белка 62,4±2,09 г/л. Нормализовался уровень сахара (5,8±0,27 ммоль/л). В клиническом анализе крови регистрировалась анемия легкой степени (Hb 103±2,1 г/л, Ht 32,9±1,09%). В послеоперационном периоде отмечались гипертермия 37,9±0,38 °С, лейкоцитоз до (14,3±0,83)·109/л. Продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде 5,2±0,75 ч.

На 5-е послеоперационные сутки состояние больных также оставалось стабильным. Показатели биохимического анализа крови соответствовали должным величинам – общий белок 69,6±1,45 г/л, уровень сахара 5,8±0,27 ммоль/л. Сохранялась анемия легкой степени со снижением Hb до 107±3,5 г/л и Ht до 30,4±0,87%. Нормализовались уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Так, количество лейкоцитов снизилось до (7,51±0,74)·109/л, палочкоядерные нейтрофилы составляли 5,1±1,03%, сегментоядерные – 69,6+2,02%. ЛИИ соответствовал должной величине – 0,81±0,19 усл.ед.

В послеоперационном периоде больные 1-й группы находились под наблюдением в стационаре 25±2,4 сут, в том числе в отделении реанимации 13±1,8 сут.

У больных 2-й группы при поступлении также наблюдались признаки гиповолемии – артериальная гипертензия (АДсред 112±1,8 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС 111±2,5 в 1 мин), ЦВД 0,1±0,34 см вод.ст. (см. таблицу). У всех больных регистрировались метаболический ацидоз (рН 7,309±0,023), электролитные нарушения (уровень калия плазмы 3,02±0,31 ммоль/л). Уровень общего белка соответствовал норме и составил 61,7±2,04 г/л. Как и в 1-й группе, мы не выявили признаков выраженной гемоконцентрации – Hb 127±3,2 г/л, Ht 35,8±1,39%. В биохимическом анализе крови выявлена гипергликемия до 9,2±0,25 ммоль/л, гиперурикемия до 7,4±0,53 ммоль/л. Также имелись признаки интоксикации – гипертермия до 37,7±0,31 °С, лейкоцитоз (15,6±0,83)·109/л, нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг (палочкоядерные лейкоциты 6,7±0,59%, сегментоядерные 71,6±1,34%), ЛИИ 3,0±0,37 усл.ед.

Общее время инфузионной предоперационной подготовки в этой группе составило 345+29,0 мин. Это было обусловлено тем, что непосредственно перед началом вмешательства в условиях наркозной комнаты анестезиологи посчитали необходимым провести дополнительную инфузию, которая заняла 131±7,3 мин (р<0,05 по сравнению с 1-й группой). Всего было введено 836±12,5 мл инфузионных сред, в том числе 538±132,1 мл кристаллоидов и 373±41,6 мл коллоидов. Препараты калия использовали при подготовке только в 7 (22,6%) наблюдениях.

После вводного наркоза у больных отмечалась статистически значимая депрессия гемодинамики. АДсред снизилось до 70±0,2 мм рт.ст., ЧСС уменьшилась до 98±1,9 в 1 мин, ЦВД увеличилось до 0,3±0,05 см вод.ст. Выраженная гиповолемия сопровождалась угнетением диуреза (менее 30 мл/ч). Сохранялись метаболический ацидоз (рН 7,32±0,04) и гипокалиемия (3,2±0,23 ммоль/л). Показатели красной крови изменялись за счет гемодилюции – Hb 110±2,3 г/л, Ht 29,8±1,14%. Имелась гипергликемия до 11,3±0,45 ммоль/л. Мобилизация опухоли сопровождалась критическим снижением АДсред до 65±1,5 мм рт.ст., что потребовало вазопрессорной поддержки в 7 (22,6%) наблюдениях. В том числе в 4 (12,9%) применяли допамин в дозе 4,9±2,07 мкг/(кг·мин), в 3 (9,7%) – мезатон в дозе 0,4±0,12 мкг/(кг·мин). Поддержка гемодинамики вазопрессорами была прекращена в 2 наблюдениях на этапе формирования анастомозов. У 5 больных вазопрессорная поддержка продолжалась в течение 1-х суток.

При назоинтестинальной интубации АДсред было ниже, чем в 1-й группе, и составило 86±1,5 мм рт.ст., имелась тахикардия до 105±0,8 в 1 мин (р<0,05 для обоих показателей). После завершения хирургического вмешательства мы также отметили статистически достоверные различия гемодинамических показателей (см. таблицу).

За время операции объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4352±123 мл, в том числе 3718±57 мл кристаллоидов (р<0,05 по сравнению с 1-й группой) и 634±66 мл коллоидов. Диурез за время операции равнялся 274±44 мл. К концу вмешательства рН нормализовался (7,412±0,04), удалось купировать гипокалиемию (калий плазмы 3,89±0,34 ммоль/л), сохранялась гипергликемия (до 11,2±0,09 ммоль/л) (р<0,05 по сравнению с 1-й группой). Вследствие интраоперационной гемодилюции Hb снизился до 92,7±3,21 г/л, Ht – до 28,6±1,33% (р<0,05 по сравнению с 1-й группой), что не требовало коррекции с помощью гемотрансфузии. С учетом необходимости поддержки гемодинамики с помощью вазопрессоров у 7 (22,6%) больных, наличия признаков гиповолемии и недостаточной перфузии тканей следует признать, что предоперационная ИТ в данной группе была недостаточной.

В течение первых послеоперационных суток состояние большинства больных 2-й группы оставалось стабильным. Гемодинамику поддерживали симпатомиметиками у 5 (16,1%) больных. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 11,3±1,29 ч. К 5-м послеоперационным суткам у больных сохранялась гипергликемия до 8,7±0,76 ммоль/л, уровень общего белка был равен 61,6±1,19 г/л, калия плазмы – 4,01±0,10 ммоль/л, мочевины – 6,5±0,87 ммоль/л, отмечена анемия легкой степени (Hb 104,2±2,17 г/л, Ht 30,3±0,2%). Имелись умеренно выраженные признаки воспаления – ЛИИ 1,19±0,28 усл.ед., лейкоциты (7,56±0,77)·109/л (палочкоядерные нейтрофилы 6,8±0,74%, сегментоядерные 67,6±2,64%).

В реанимацонном отделении больные находились в течение 17±0,9 сут, общая продолжительность послеоперационного периода 34±1,2 сут (для обоих показателей р<0,05 по сравнению с 1-й группой).

Приведенные данные подтверждают, что эффективность совместной предоперационной подготовки с участием хирурга и анестезиолога у больных с ОКН значительно выше. Это подтверждают данные о более стабильной интраоперационной гемодинамике, меньшем суммарном расходе инфузионных сред, а также удовлетворительное течение послеоперационного периода и уменьшение сроков госпитализации.

Таким образом, разработанная совместно хирургом и анестезиологом тактика предоперационной инфузионной подготовки больных с острой кишечной непроходимостью способствует стабилизации гемодинамики во время хирургического вмешательства без дополнительной симпатомиметической поддержки.

Рациональная комбинация коллоидов и кристаллоидов при коррекции водно-электролитных расстройств в предоперационном периоде позволяет сократить общий объем интраоперационной инфузии за счет кристаллоидов и тем самым снизить риск осложнений инфузионной терапии.

Предлагаемая подготовка и интраоперационное ведение больных способствуют быстрой нормализации показателей гомеостаза (кислотно-основного состояния, уровня калия плазмы) и уменьшению степени интоксикации.

Осуществление совместной тактики предоперационной подготовки позволило сократить ее сроки и повысить эффективность. Оптимизация программы инфузионной терапии во время операции обеспечила гладкое течение послеоперационного периода и сокращение сроков госпитализации.