При динамической кишечной непроходимости

Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.

Клиническое проявление динамической кишечной непроходимости носит индивидуальный характер. Для установления правильного диагноза требуется комплексная диагностика, которая заключается в тщательном осмотре и выполнении лабораторно-инструментальных обследований.

Выбор тактики лечения болезни обуславливается причинами её формирования. Таким образом, оно может быть консервативным или хирургическим. Если терапия проводилась при помощи операции, то требуются дополнительные меры восстановления, в особенности у детей.

Основные факторы формирования этого заболевания остаются невыясненными. Специалисты из области гастроэнтерологии сходятся во мнении, что причинами могут быть нарушение кровообращения и изменения возбудимости некоторых нервных аппаратов. Другими предрасполагающими источниками подобного расстройства могут быть:

хроническое протекание заболеваний ЖКТ;
осложнения после врачебного вмешательства – основная причина появления болезни у детей;
травматизация живота — что может вызвать кровотечение;
переломы тазовых костей;
закупорка кровеносных сосудов;
протекание острого воспалительного процесса, например, перитонита;
раздражение стенок кишки инородными предметами;
острая интоксикация организма – зачастую при проникновении в организм химических элементов. Является самым редким предлогом к формированию этого расстройства.

В основную группу риска входят люди с наличием той или иной стадии ожирения, а также лица пожилого возраста.

Формы кишечной непроходимости

В области гастроэнтерологии принято различать несколько типов динамической кишечной непроходимости – спастическую и паралитическую, каждая из которых имеет свою клиническую картину и способы лечения.

Первый тип недуга встречается довольно редко и происходит из-за локального спазма. Это может быть обусловлено повреждением стенок кишечника посторонним предметом, повышенной возбудимостью организма или хроническим отравлением. Основными признаками такого типа заболевания являются:

кратковременные приступы сильной и резкой боли;
незначительное повышение температуры;
однократная рвота;
длительное отсутствие позывов к опорожнению.

При этом следует отметить, что состояние человека остаётся удовлетворительным. В большинстве случаев устранение болезни выполняется консервативными методиками.

Вторая разновидность заболевания – паралитическая. Формируется на фоне перитонита и протекания инфекционных процессов. Кроме этого, такой тип недуга является наиболее частым осложнением после врачебного вмешательства на органах брюшной полости. Подобное расстройство никогда не бывает самостоятельным, а, наоборот, считается наиболее частым осложнением при непроходимости кишечника. Симптоматика при этом выражается в следующих признаках:

увеличение размеров живота;
равномерное распространение болезненности по передней стенке брюшной полости;
частые приступы рвоты;
не отхождение каловых масс и газов.

Основной способ лечения – хирургическая операция, поскольку консервативные способы не дают должного эффекта.

Несмотря на индивидуальное протекание болезни, в некоторых случаях бессимптомное, динамическая непроходимость кишечника выражается в следующих признаках:

болевой синдром. В зависимости от формы заболевания может быть постоянным и схваткообразным, или же проявляться резкими приступами. Нередко болезненность может распространяться на спину или область поясницы;
нарушение в отхождении каловых масс и газов – наблюдаются не у всех пациентов, а только при течении паралитической формы;
увеличение размеров живота;
редкая рвота. Частой она может быть, только если причиной формирования заболевания стал перитонит. Рвотные массы могут иметь примеси ярко-зелёной слизи;
чрезмерная сухость в ротовой полости.

Непроходимость кишечника у детей сопровождается сильной слабостью и возрастанием показателей температуры тела. В случаях спастической непроходимости газообразование остаётся нормальным.

Установлению точного диагноза способствует проведение лабораторных анализов и инструментальных медицинских мероприятий. Но перед их назначением, специалисту необходимо ознакомиться с анамнезом и историей болезни пациента. После этого выполняется тщательный опрос и осмотр, взрослого или ребёнка, который обязательно включает пальпацию передней стенки брюшной полости. Эти мероприятия помогут специалисту выявить возможные источники появления недуга, а также определить наличие и степень интенсивности проявления симптоматики.

Лабораторные исследования включают в себя осуществление общего и биохимического анализа крови для выявления изменений её состава, способности к свёртываемости и для оценки состояния внутренних органов. Помимо этого, выполняется ректальное исследование, во время которого определяется наличие тёмной крови и слизи.

Основу диагностики динамической кишечной непроходимости составляют инструментальные исследования:

рентгенография органов брюшной полости – даёт возможность распознать заболевание и отличить его от других расстройств со схожей клинической картиной;
УЗИ;
ирригография – основная методика диагностики, которая заключается в рентгеновском исследовании толстого кишечника, при помощи введения в организм контрастного вещества и воздуха. Такая процедура даёт возможность определить инвагинацию;
колоноскопия – эндоскопическое исследование поражённого органа.

Ирригография

Если пациентом является ребёнок, необходима дополнительная консультация такого специалиста, как детский хирург.

Цель проведения диагностики заключается в том, чтобы определить вид кишечной непроходимости. В отличие от динамической, механическая форма патологического процесса требует немедленного проведения операции.

Вне зависимости от разновидности динамической кишечной непроходимости терапия направлена на устранение источников формирования заболевания. Лечение спастической формы в большинстве случаев проводится консервативными способами, которые включают в себя:

медикаментозную терапию – для устранения симптомов и основной причины недуга;
физиотерапию;
назначение очистительных клизм.

Этого бывает вполне достаточно для ликвидации недуга, особенно, что касается детей.

Лечение паралитической непроходимости заключается в выполнении хирургических операций. Для этого осуществляют лапаротомию с ручным расправлением инвагинанта или иссечение поражённого участка. Кроме этого, необходимо постоянное зондирование для удаления застойного содержимого.

После проведения какой-либо операции, рекомендуется обеспечение правильного питания. В случаях осуществления дезинвагинации, через шесть часов после процедуры можно пить тёплый чай. Со второго дня назначают диетическое питание. При иссечении омертвевшего участка, употреблять жидкость рекомендуется со второго дня с момента проведения вмешательства.

При отсутствии своевременного и адекватного лечения, болезнь может привести к развитию нескольких тяжёлых осложнений:

развитие перитонита – при условии, что он не был причиной формирования болезни. Его появлению способствует некроз стенок поражённого органа;
инвагинация – внедрение одной части кишечника в просвет другой;
заражение крови, которое может возникать на фоне операбельного вмешательства.

Предотвратить такое развитие патологического процесса можно, если при первых же симптомах обращаться за компетентной медицинской помощью, а не заниматься самолечением.

Специфических профилактических мероприятий касательно динамической непроходимости кишечника не существует. Для предупреждения подобных патологий необходимо придерживаться нескольких правил:

вести здоровый образ жизни;
своевременно устранять болезни, которые могут привести к формированию кишечной непроходимости;
при обнаружении первых признаков нарушения стула, как можно скорее обращаться за помощью к специалистам;
правильно питаться, в соответствии с возрастной категорией и особенностями организма;
следить за массой тела, не допускать ожирения;
регулярно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога.

Прогноз при таком недуге полностью зависит от сроков развития болезни и эффективности лечения. Неблагоприятный исход наступает при формировании осложнений.

Источник

Этот
раздел факультетской хирургии относиться
к тем, которые студенты отвечают на
экзамене хуже всего или вообще не
отвечают. На самом деле в нем нет ничего
сложного. Не поленитесь прочитать и у
вас все получится.

Динамическая
непроходимость не связана с механическими
факторами, препятствующими движению
пищевого содержимого (химуса), а
обусловлена нарушением моторики
кишечника. По механизму она делиться
на Паралитическую
(самая
частая) и Спастическую
(более
редкая).

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ
непроходимость
почти всегда вызывается другими
заболеваниями, т.е. является вторичной.
При паралитической непроходимости
прекращается перистальтика кишечника
и пассаж его содержимого, параллельно
возникает венозный застой в стенке
кишки и нарушается всасывание. Теоретически
при сильном вздутии живота может
возникнуть нарушение кровообращения
кишечной стенки и ее некроз, но такое
бывает крайне редко, поэтому паралитическая
непроходимость лечиться консервативно.

Основной
механизм – это повышение тонуса
симпатической нервной системы, при этом
замедляется перистальтики с одновременным
расширением сфинктеров привратника и
баугиниевой заслонки между тонкой и
толстой кишкой.

Причины
паралитической непроходимости:

1.
Поражение самой симпатической нервной
системы на одном из ее уровней.

Первый
уровень – это раздражение и повреждение
аутохтонных сплетений в самой стенке
кишки. Основная
причина
этого – их воспаление при перитоните,
а также грубые манипуляции с кишкой во
время операции. Возможно поражение
этих сплетений при нарушении кровоснабжении
в кишечной стенке при вздутии и сдавлении
кишки.
Второй
уровень – это воспаление и сдавление
нервных
сплетений,
расположенных
забрюшинно:
надчревный узел, ауэрбаховское и
мейснеровское сплетения. Наиболее
часто это происходит при панкреатитах,
панкреонекрозах, разрывах и гематомах
поджелудочной железы. Как известно
поджелудочная железа расположена
забрюшинно и ее воспаление быстро
распространяется на нервные сплетения,
что часто вызывает парез кишечника.
Так
одним из классических проявлений
панкреатита является «симптом сторожевой
петли» – вздутия кишечника в верхней
половине живота.
Третий
уровень – это позвоночник и спиномозговые
нервы, их повреждение и сдавление
возникает при переломах тел позвонков,
паравертебральных гематомах.

Рефлекторная
паралитическая непроходимость может
возникать при: переломе ребер, завороте
сальника, завороте яичка, перекручивания
яичника.

Другие
причины:

Водно-электролитные
нарушения, в первую очередь потеря
организмом калия, без которого не
работает калий-натриевый насос и сама
мышечная клетка.
Интоксикация,
например токсемия при ожоговой болезни.
Отравление
опиатами (героин), о проблемах с кишечником
знает любой наркоман.
И
некоторые другие причины: уремия (ОПН
и ХПН), воспаление легких, менингит.

Клиническая
картина. При
паралитической непроходимости боли
появляются постепенно, они носят ноющий
характер и не бывают схваткообразными.
Иногда боли совсем отсутствуют, но
больные жалуются на распирание, которое
сопровождается равномерным вздутием
живота. Вздутие может очень долго
нарастать (в отличии от механической,
когда вздутие всегда останавливается
на каком-то уровне) и стать очень сильным,
живот не лопнет, но на кишках может быть
разорвана серозная поверхность
(висцеральная брюшина). Через 1-2 суток
может появиться рвота, еще позже
появляются признаки интоксикации и
обезвоживания.

При
осмотре: живот раздут, в отличие от
механической непроходимости вздутие
носит равномерный характер, при пальпации
живот мягкий и безболезненный. При
аускультации перистальтики нет –
«гробовая тишина». При пальпации и
перемещении кишечных петель возникает
звенящий, металлический плеск.

Р-логически
преобладает вздутие кишечника. Вздут,
как тонкий, так и толстый кишечник,
имеются чаши Клойбера, но количество
газа преобладает над количеством
жидкости. Диафрагма высоко поднята. Еще
Р-картина отличается постоянством и не
меняется по несколько суток.

Лечение:
Консервативное,
операция может быть сделана только по
поводу основного заболевания: перитонит,
панкреонекроз, гематома и пр.

Принципы
лечения:

1.
Лечение
основного заболевания!

2.
Вещества возбуждающие перистальтику
кишок (прозерин, питуитрин); перидуральная
анастезия.

3.
Нормализация электролитных нарушений
(введения К, поляризующей смеси).

4.
Клизмы: очистительные, сифонные,
гипертонические.

5.
Декомпрессия кишечника: зондирование
желудка, постоянная аспирация, газоотводные
трубки в прямую кишку и пр.

СПАСТИЧЕСКАЯ
кишечная непроходимость.
Самая редкая форма непроходимости.
Иногда она предшествует паралитической
непроходимости и, как это не парадоксально
звучит, является предфазой паралитической
непроходимости. Так происходит при
травмах позвоночника или повреждении
ганглиев в брюшной полости. В начале
возникает мощный спазм кишечника,
который сменяется глубоким парезом
кишечника.

Этиология.
Причинами спастической непроходимости
являются:

1.
Отравление солями тяжелых металлов
(свинец). В
Тюмени одним источников больных со
«свинцовой
коликой»
был аккумуляторный завод, когда при
утилизации старых аккумуляторов их
разбивали кувалдами и соли свинца
попадали в легкие, в рот и на одежду.

2.
Сильный спазм кишечника может возникнуть
в психиатрической практике при
истерическом
синдроме,
преимущество это молодые женщины.

3.
Спазм кишечника может возникать без
видимой причины и иметь самостоятельное
значение. Такие явления называются
кишечной
коликой,
больные с кишечной коликой под видом
больных с острой хирургической патологией
(о. аппендицит и т. п.) обращаются в
приемные отделения и даже иногда
подвергаются ненужным операциям.

Если
такой больной попал на операционный
стол (скорее всего из-за диагностической
ошибке) в брюшной полости можно увидеть
полностью или частично спазмированный
кишечник. При сильном спазме кишечник
сжимается до толщины карандаша, выше
зоны спазма кишечник может быть расширен.

Клиническая
картина. Обычно
это молодые люди. Начало внезапное, боли
сильные схваткообразные или постоянные,
по всему животу. Больной беспокоен,
мечется. Задержка стула и газов. При
этом общие проявления отсутствуют, нет
гемодинамических расстройств (падения
АД, тахикардии), нет интоксикации и
обезвоживания. Лабораторные показатели
не меняются.

Живот
не вздут, иногда он наоборот втянут –
ладьевидный живот. При пальпации
напряжение, симптомы раздражения брюшины
и болезненность отсутствуют. На Р-грамме
обычно также нет патологических
изменений, лишь иногда имеются редкие
мелкие чаши. Правильной диагностики
способствует быстрый эффект от назначения
спазмолитиков.

Лечение.
Оперативное лечение не только бесполезно,
но и опасно, так как может усугубить
тяжесть состояния больного. Применяют
спазмолитики и обезболивающие. Раньше
для этих целей широко использовались
«новокаиновые блокады» сей час от них
практически полностью отказались. По
показаниям используют детаксикационную
инфузионную терапию, восполняют
водно-электролитные нарушения (в первую
очередь К); применяют местное тепло,
клизмы.

Дополнительно
– факультативно:

Помимо
чисто динамической непроходимости
выделяют
смешанные формы, в
том плане, что они несут в себе элементы
динамической и механической непроходимости.
К ним относятся:

Спаечная
болезнь.
Помимо штрангов, вызывающих странгуляционную
непроходимость (описана выше), в брюшной
полости после операции часто развиваются
плоскостные спайки, которые как ковер
покрывают кишечные петли, при этом из
кишок могут образовываться обширные
конгломераты. Выглядит это достаточно
зловеще, но человека ничто не беспокоит,
он без проблем ест и пьет все подряд. Но
в один прекрасный момент спайки
воспалились (заболели и воспалились,
как может воспалиться любая живая
ткань). Воспаление со спаек распространяется
на кишечные петли и вызывает их парез.
В этот момент непроходимость носит
паралитический характер и может быть
излечена консервативно. Для этих целей
назначают: В/В гидрокортизон (подавит
воспалительный процесс), К, глюкозу в
составе поляризующей смеси; проводят
стимуляцию кишечника с помощью В/В
ведения гипертонического раствора (10%
NaCl),
прозерина, гипертонической клизмы. Если
разрешить паралитическую непроходимость
не удается, то она со временем превращается
в механическую, что потребует оперативного
лечения.

Интересно,
что если у человека появляется обострение
спаечной болезни (воспаление спаек в
брюшной полости), то одновременно можно
обнаружить и воспаление рубцов передней
брюшной стенки, они начинают болеть,
появляется зуд и гиперемия по ходу
рубца.

Глистная
инвазия
(аскаридоз). При массивной инвазии
аскариды образуют многочисленные
клубки, которые выпирают через кишечную
стенку. Механический характер
непроходимости кажется бесспорным. И
все же большее значение имеет токсины,
которые вырабатывают паразиты, эти
токсины вызывают парез кишечника на
фоне которого аскариды собираются в
крупные клубки. Редкий вид непроходимости,
за 34 года работы я лично видел только
два таких случая.

Литература.

Клиническая
хирургия. Национальное руководство. В
3-х томах. Под ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко.– М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-
864 с.
Руководство по
неотложной хирургии органов брюшной
полости. Под редакцией акад. РАМН СССР
В.С.Савельева. М., Издательство «Триада-Х»,
2004, — 640 с.
Ерюхин
И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная
непроходимость М.1999 г.
Спаечная
болезнь брюшины. Чекмазов
Е.А.-М.,«ГЭОТАР-Медиа».-2008-160 с.
Сумин
В. В., Жижин Ф. С. Неотложная резекция
кишки. — Ижевск: Изд-во Удмуртского
ун-та, 1992. — 112 с.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник