Приказ 231 протокол ведения больных дисбактериоз кишечника

Отраслевой стандарт: об утверждении, разработчики, область применения, общие положения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

9 июня 2003 г.

N 231

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

“ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА”

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” (ОСТ 91500.11.0004-2003) (приложение).

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава России

от 09.06.2003 г. N 231

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (П.А.Воробьев, А.А.Воробьев, Е.В.Илюхина, Д.В.Лукьянцева, С.Г.Горохова), Российским государственным медицинским университетом Минздрава России (А.А.Новокшонов, В.Ф.Учайкин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф.Гамалеи РАМН (В.М.Бондаренко, В.Г.Лиходед), Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Грачева, О.С.Партин), Центром дисбактериозов и детоксикации ЗАО “Партнер” (Е.О.Дорошенко, Е.А.Лыкова, Т.В.Мацулевич), НИИ питания РАМН (И.Я.Конь, В.А.Тутельян), Научным центром здоровья детей РАМН (М.О.Гаспарян), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф.Владимирского (Л.В.Феклисова).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

– Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

– Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 “О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

    ДК      дисбактериоз кишечника;

    КОЕ     колониеобразующие единицы;

    МКБ     Международная классификация болезней;

    ОСТ     Отраслевой стандарт.                                           

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” разработан для решения следующих задач:

– Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

– Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

– Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

– Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта – лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

Ведение отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника” осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.

Источник: Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 “Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника”

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗЕ У ДЕТЕЙ

Диетотерапия дисбактериозов проводится дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, степени дисбактериоза и состояния двигательной активности кишечника, при этом основными принципами диетотерапии являются:

1. Обеспечение физиологической потребности детей в энергии и всех пищевых веществах (как заменимых, так и незаменимых).

2. Нормализация кишечной нормофлоры.

3. Нормализация двигательной функции кишечника.

У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании и не получающих прикорма, матери следует продолжать кормление грудным молоком, несмотря на наличие у ребенка дисбактериоза, однако при этом необходимо сделать посев женского молока. В случае выявления в молоке патогенных форм стафилококка, вопрос о лечении матери и возможности продолжения грудного вскармливания должен решаться индивидуально с учетом наличия кишечных проявлений дисбактериоза у ребенка, степени обсеменения молока, общего состояния матери. Однако необходимо во всех случаях стремиться к сохранению грудного вскармливания, даже при назначении матери антибиотиков.

При выявлении дисбактериоза у детей, находящихся на естественном вскармливании и получающих прикорм, характер назначенного прикорма зависит от состояния двигательной функции кишечника. В случае наличия неустойчивого стула или появления диареи необходимо ограничить поступление с пищей продуктов, богатых растительными волокнами, органическими кислотами, эфирными маслами, которые раздражают слизистую желудка и кишечника и усиливают его двигательную активность. Важно также ограничить поступление углеводов, продукты сбраживания которых под влиянием микроорганизмов, также раздражают слизистую и повышают двигательную активность кишечника. Исходя из этих принципов, целесообразно ограничить или исключить из рациона младенцев временно молочные каши, в особенности овсяную, овощное пюре из свеклы, капусты, лука, зеленого горошка, фруктовые пюре и соки с мякотью, в особенности из сливы, абрикоса, вишни, черной смородины. В тоже время целесообразно шире использовать в этот период в питании детей безмолочную рисовую и гречневую каши. При переносимости в рацион детей можно вводить овощные пюре и соки с низким содержанием пищевых волокон и других раздражающих факторов, например, пюре из кабачков, цветной капусты, некислый яблочный сок.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при развитии дисбактериоза, нет необходимости к замене одной молочной смеси на другую в случае, если эта смесь обеспечивает нормальное развитие, рост ребенка и кишечную функцию.

В то же время, в случае нарушения кишечной функции и возникновения явления диареи или, напротив, запора, целесообразно заменить смесь, которую получает ребенок.

В случае нетяжелых диарей целесообразно попытаться заменить смесь на другую адаптированную. Подобная замена носит эмпирический характер и основана на клинической оценке индивидуальной переносимости ребенком той или иной смеси. В случае отсутствия эффекта от такой замены, целесообразно попытаться добиться эффекта путем перевода ребенка на низко- или безлактозные смеси на основе изолятов соевого белка. В случае длительных и упорных диарей необходимо использовать в питании смеси на основе частичных или полных гидролизатов белка.

С другой стороны, учитывая то обстоятельство, что именно нарушение двигательной активности кишечника (запор) во многих случаях служит причиной развития дисбактериоза, при запоре у детей следует принять все необходимые меры к его устранению. К ним относятся:

1) использование молочных смесей, способных стимулировать двигательную активность кишечника,

2) введение в рацион продуктов и блюд прикорма, богатых пищевыми волокнами (например, соки с мякотью, пюре из свеклы, фруктовые пюре – из сливы, абрикосов, вишни, черешни, овсяной каши).

Особого внимания заслуживает использование кисломолочных смесей, основанное на способности содержащихся в них пробиотиков подавлять рост условнопатогенной микрофлоры, способствовать росту бифидофлоры. Кисломолочные смеси различаются в зависимости от заквасок, а также от степени их адаптации к составу женского молока. В зависимости от характера закваски выделяют кефир, при приготовлении которого используют кефирный грибок, йогурты – закваской служат болгарская палочка и термофильный стрептококк, а также ряд продуктов, приготовленных с использованием бифидобактерий, например, продукты серии “Бифидок”.

Большинство кисломолочных продуктов относятся к числу неадаптированных и характеризуются высоким содержанием белка, кальция, высокой кислотностью и осмолярностью. Поэтому эти продукты не следует назначать, как правило, ранее 8 мес жизни. При необходимости по индивидуальным показаниям эти продукты могут быть назначены и более маленьким детям с 6 мес жизни в ограниченном количестве (не более 200 мл). В то же время адаптированные кисломолочные смеси могут быть назначены детям с первых недель жизни. Кисломолочные смеси целесообразно сочетать с пресными в сочетании 1:1 или 2:1 по показаниям. Следует особенно подчеркнуть, что различные кисломолочные продукты оказывают неоднозначное влияние на отдельные виды условнопатогенных микроорганизмов и бифидофлоры. В частности, содержание бифидобактерий в организме может быть повышено при включении в рацион продуктов, содержащих достаточное количество этого микроорганизма. Эти продукты называются пробиотические.

При организации питания больных с дисбактериозом следует включать в рацион различные кисломолочные продукты, в зависимости от их переносимости, клинического эффекта и результатов микробиологических исследований.

Диетотерапия у детей более старшего возраста основана на тех же подходах, что и в случае детей раннего возраста, в частности, при явлении диареи, сопутствующем дисбактериозе, необходимо механическое и химическое щажение раздраженной слизистой кишечника. С этой целью в питании детей следует ограничить использование продуктов, богатых растительными волокнами (хлеб из муки грубого помола, овсянную и пшенную крупы, капусту, свеклу, сливы, сухофрукты); содержащие органические кислоты (цитрусовые, вишню, черешню, маринованные овощи, квашенную капусту); эфирные масла (лук, чеснок, перец и др. пряности), жареных блюд (мяса, рыбы и др.). Важно также уменьшить содержание в рационе общего количества углеводов, особенно сахаров Рекомендуются блюда из отварного мяса и рыбы, некислый творог, блюда из отварных овощей с небольшим содержанием растительных волокон. Хорошие антидиарейные эффекты обычно оказывают рисовая каша и рисовый отвар, кисели из черники; важно также широкое использование пробиотических кисломолочных продуктов, которые наряду с нормализацией кишечной микрофлоры, нормализуют двигательную активность кишечника и стимулируют иммунный ответ организма.

Диетотерапия запора у детей старшего возраста носит индивидуальный характер.

Приложение 3
к отраслевому стандарту
“Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника”
ОСТ 91500.11.0004-2003