Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечным
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного
управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР
А.М.Москвичев
N
10-11/31 14 апреля 1986 г.
Методические рекомендации
подготовлены Московским научно-исследовательским институтом
эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского МЗ РСФСР
(директор института – доктор мед. наук Д.П.Никитин).
Настоящие методические
рекомендации составлены с использованием ранее разработанных
методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1976, 1977, 1979
гг.), приказа N 1307 МЗ СССР от 22.XII.81 г. и наставлений по
препаратам, утвержденных КГС СССР.
Составители:
профессор Грачева
Н.М.,
докт. биол. наук
Гончарова Г.И.,
канд. мед. наук Аваков
А.А.,
канд. мед. наук Королева
Л.Б.,
канд. биол. наук Рахимова
Н.Г.,
канд. мед. наук Козлова
Э.П.,
мл. науч. сотр. Гаврилов
А.Ф.
Микробная флора открытых
полостей, тесно связанная с внутренней средой организма человека,
является одним из факторов естественной резистентности. Установлено
участие нормальной микрофлоры пищеварительного тракта в регуляции
обмена веществ, в. гаминного баланса, иммуногенеза и в
осуществлении барьерной функции против проникновения патогенных
бактерий.
Микрофлору кишечника
здорового человека составляют преобладающие в количественном
отношении анаэробные микроорганизмы – бифидобактерии, бактероиды, а
ее аэробная часть представлена биологически полноценной кишечной
палочкой, молочнокислыми бактериями, энтерококками. Нарушения
качественного и количественного состава нормальной микрофлоры,
именуемые термином “дисбактериоз” или “дисбиоз”, развиваются чаще
всего как следствие заболеваний, протекающих с поражением
кишечника. К ним относятся острая и хроническая дизентерия,
сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и
энтероколиты, неспецифический язвенный колит и др. Массивное
поступление в организм антибиотиков с лечебной целью или длительный
контакт с ними на производстве, применение химиотерапевтических
средств и лучевые воздействия также создают условия для
формирования дисбактериоза. У новорожденных детей грудного возраста
дисбактериоз кишечника может быть следствием недоношенности,
раннего перевода на искусственное вскармливание, а также патологии
матери (токсикозы беременности, маститы и др.). Особенно тяжелые
нарушения микрофлоры кишечника наблюдаются при развитии у детей
гнойно-инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония, пиодермия,
омфалиты, отиты и др.).
Нарушения деятельности
нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят
расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной
фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно
группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических
процессов и общую реактивность организма.
Все это создает
неблагоприятный фон для течения заболеваний как инфекционной, так и
неинфекционной природы, а при определенных условиях становится
патогенетическим фактором для развития тяжелых вторичных
расстройств, вплоть до генерализованных форм эндогенной инфекции. С
этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую
актуальность для самых различных отраслей клинической медицины, а
разработка рациональных средств восстановления нормальной
микрофлоры рассматривается как один из путей повышения
эффективности специфического лечения.
Наиболее физиологичными
по регулирующему влиянию на микрофлору и механизм терапевтической
активности являются препараты из живых бактерий нормального
биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков.
Бактерийные биопрепараты обладают выраженной антагонистической
активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры,
способствуют восстановлению нормального биоценоза кишечника и
клиническому выздоровлению.
Механизм их
терапевтической эффективности является многофакторным и наряду с
прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных
процессов в слизистой оболочке кишечника, повышение
иммунологической реактивности и общей неспецифической
резистентности организма больного.
Для изготовления
бактерийных биопрепаратов в СССР приняты в качестве
производственных штаммы микроорганизмов четырех видов – Е. coli, В.
bifidum, L, fermentum и L. plantarum.
Целью настоящих
методических рекомендаций является ознакомление инфекционистов,
терапевтов, педиатров, фтизиатров, бактериологов и врачей других
специальностей с арсеналом отечественных бактерийных биопрепаратов,
показаниями и методиками их применения, оценкой клинической
эффективности и влияния на микрофлору кишечника, а также с
бактериологической диагностикой дисбактериоза.
1.
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ БАКТЕРИЙНЫХ БИОПРЕПАРАТАХ
Использование живых
культур микроорганизмов для целенаправленной регуляции
бактериоценоза кишечника, т.н. “бактериальная терапия” составляет
один из ведущих принципов традиционного профилактического
направления отечественной медицины. Потребности медицины в
биопрепаратах для восстановительной бактериальной терапии
значительно возросли в эпоху массового применения антибактериальных
лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), которые
наряду с подавлением патогенных бактерий оказывают губительное
действие и на полезную микрофлору. Это в свою очередь создает
благоприятные условия для бесконкурентного размножения
условно-патогенных микроорганизмов – стафилококка, протея, грибов
рода кандида и др.
В
настоящее время отечественное здравоохранение располагает четырьмя
бактерийными биопрепаратами, основу которых составляют живые
культуры представителей нормальной микрофлоры кишечника человека.
Первым препаратом был создан колибактерин (производственный штамм
Е.coli М-17), в последующем появились лактобактерин
(производственный штамм L. fermentum 90TC4 или L. plantarum 8PA3),
бифидумбактерин (производственный штамм B. bifidum I) и бификол
(совместно выращенная культура штаммов B. bifidum I и E. coli
M-17).
Бактерийные биологические
препараты представляют собой обезвоженную взвесь соответствующих
производственных штаммов живых микроорганизмов и выпускаются в
настоящее время в виде ампульной, флаконной форм и таблеток. В
ампулах содержится по 1-3 дозы, во флаконах по 5 доз, препарат
имеет вид кристаллообразной или пористой массы от беловато-серого
до кремового или светло-коричневого цвета. Таблетки содержат 1
дозу, расфасованы в стеклянные флаконы по 10, 20 или 100 штук,
имеют круглую форму с плоскими или слегка выпуклыми, гладкими
поверхностями кремовато-серого или желто-коричневого цвета;
допускается мраморность окраски.
Препараты назначают для
приема через рот взрослым и детям. Бифидумбактерин и лактобактерин
разрешены к применению с первого дня жизни, бификол и колибактерин
– с 6-месячного возраста; таблетированные формы препаратов
назначаются взрослым и детям старше 3-х лет.
Все бактерийные
биопрепараты необходимо хранить в сухом, защищенном от света месте,
при температуре +2° – +6 °С, т.е. в условиях бытового
холодильника.
2.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЙНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
2.1. Показания к
применению колибактерина и бификола
Колибактерин и бификол
назначают взрослым, а также детям, начиная с 6-месячного возраста.
Препараты показаны:
а) для лечения больных
острой дизентерией взрослых и детей в случаях развития выраженных
явлений дисбактериоза кишечника, при наличии сопутствующих
заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при непереносимости
химиотерапевтических препаратов;
б) для долечивания
рексивалесцентов дизентерии, сальмонеллеза и смешанных кишечных
инфекций в случаях затягивания инфекционного процесса (отсутствие
нормализации стула и повторное выделение возбудителя);
в) для лечения больных
постдизентерийным колитом;
г) для лечения больных
затяжной и хронической формами дизентерии;
д) для лечения больных
колитами и энтероколитами на фоне дисбактериоза, возникающего в
результате заболеваний, требующих длительного применения
антибиотиков (туберкулеза, ревматизма и др.), а также при
длительном контакте с антибиотиками, в случаях развития дисфункции
кишечника;
е) для лечения больных
неспецифическим язвенным колитом взрослых в комплексе с другими
патогенетическими средствами в случаях развития дисбактериоза
кишечника. У детей, страдающих неспецифическим язвенным колитом эти
препараты могут быть применены только при легкой форме болезни;
ж) при вирусных диареях
(ротавирусных и др.) у взрослых и детей при наличии
дисбактериоза.
Назначение колибактерина
показано при преимущественном нарушении аэробной микрофлоры,
бификола – при нарушении как аэробной, так и анаэробной
микрофлоры.
В
процессе лечения колибактерином и бификолом в редких случаях
возможно появление диспептических расстройств, которые обычно
проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата или оказания
какой-либо специальной помощи. В случае более выраженной реакции
целесообразны временная отмена или прекращение лечения указанными
препаратами.
2.2. Показания к применению бифидумбактерина и
лактобактерина
Бифидумбактерин и
лактобактерин разрешены к применению детям с первых дней жизни, а
также взрослым людям. Препараты показаны:
а) при длительной
кишечной дисфункции неустановленной этиологии;
б) при острых кишечных
инфекциях (острая дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, вирусные
диареи) в случаях развития выраженных явлений дисбактериоза
кишечника, а также для долечивания реконвалесцентов при
продолжающейся дисфункции кишечника;
в) при хронических
воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника
(хронические энтероколиты и колиты, в том числе неспецифический
язвенный колит), протекающих на фоне глубоких нарушений микрофлоры
с дефицитом или отсутствием бифидофлоры;
г) при кишечных
дисфункциях на фоне дисбактериоза кишечника, возникшего как
следствие длительной антибактериальной терапии, гормонотерапии и
др.
Детям первого полугодия
жизни, в том числе недоношенным, ослабленным и с отягощенным
преморбидным состоянием (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия)
особенно показано лечебное и профилактическое применение
бифидумбактерина. Препарат рекомендуется также:
д) для долечивания детей,
больных стафилококковой инфекцией с поражением желудочно-кишечного
тракта, а также детей первого полугодия жизни, перенесших
дизентерию, сальмонеллез;
е) при раннем переводе
детей грудного возраста на искусственное вскармливание или
вскармливаемых донорским молоком;
ж) новорожденным группы
“риска”, родившимся преждевременно или с признаками недоношенности,
получающим антибиотики в раннем неонатальном периоде; детям, матери
которых страдали тяжелыми токсикозами беременности,
экстрагенитальными заболеваниями, имели длительный безводный период
или другую патологию в родах; детям матерей, имеющих лактостаз,
трещины сосков и возобновляющих кормление грудью после
выздоровления от мастита;
з) в комплексном лечении
детей, в том числе новорожденных, недоношенных, больных сепсисом,
пневмонией и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, особенно
при наличии у них любых расстройств функции кишечника (метеоризм,
изменение частоты и характера стула).
2.3. Методика применения бактерийных биологических
препаратов
Бактерийные биологические
препараты назначаются с учетом возраста, состояния микробиоценоза
кишечника и фазы заболевания. У взрослых предпочтительно
использовать в качестве лечебных средств колисодержащие
биологические препараты (колибактерии, бификол), особенно в случаях
затяжного течения заболевания со склонностью к хронизации процесса
и при длительном бактериовыделении. У больных с тяжелым течением
острых кишечных инфекций бактерийные биологические препараты
следует назначать с лечебной целью только при наличии
противопоказаний к применению химиотерапевтических средств или для
долечивания. В случаях с выраженными деструктивными процессами в
слизистой оболочке кишечника необходимо учитывать возможность
обострения их при применении колисодержащих биологических
препаратов; более предпочтительным при этом является назначение
бифидумбактерина.
Детям первого полугодия
жизни разрешены к применению бифидумбактерин и лактобактерин. У
детей старше 6 месяцев при тенденции к затяжному течению процесса
возможно применение колисодержащих биологических препаратов.
Бактерийные биологические
препараты принимают через рот за 20-30 минут до еды. Перед приемом
ампульной формы (колибактерий, лактобактерин) стержень ампулы
подпиливают, держа узким концом вниз для избежания попадания
стекла; при приеме препарата, расфасованного во флаконы
(бифидумбактерин, бификол), снимают металлический колпачок и
резиновую пробку.
Содержимое разводят
кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле или
флаконе, затем переносят в стакан с небольшим количеством кипяченой
воды и выпивают. Можно запить кипяченой водой. Недопустимо
растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном
виде. Детям грудного возраста препараты дают непосредственно перед
кормлением. Для детей, находящихся на грудном вскармливании,
рекомендуется разводить препарат грудным молоком. При необходимости
возможно разделение сухой массы на части и хранение оставшейся доли
препарата во флаконе под резиновой пробкой в холодильнике в течение
1-2 суток.
Лицам с повышенной
кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения
кишечной палочки М-17 в кислой среде желудка рекомендуется за 5-10
минут до приема колибактерина и бификола выпить стакана минеральной воды – Боржоми,
Ессентуки N 4 или N 17, либо раствор питьевой соды ( чайной ложки на стакан воды).
Бактерийные биологические
препараты в таблетках (колибактерин, бифидумбактерин,
лактобактерин, бификол) применяются преимущественно у взрослых и у
детей старше 3-летнего возраста. Одна таблетка соответствует одной
лечебной дозе препарата. Таблетированные формы более удобны в
применении у взрослых. Суточные дозы бактерийных биологических
препаратов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Суточные дозы бактерийных биологических препаратов у
взрослых и детей
Название | Лекарственная | Дети | Взрослые | |||
до 6 мес. | от 6 мес. до 1 | от 1 года до 3 | старше 3 | |||
Колибактерин | амп. | – | 2-4 дозы | 4-8 доз | 6-12 доз | 6-12 доз |
табл. | – | – | – | 6-12 | 6-12 табл. | |
Бификол | флак. | – | 3 дозы | 5-10 доз | 5-10 доз | 5-10 доз |
табл. | – | – | – | 5-10 | 5-10 табл. | |
Бифидумбактерин | флак. | 3-6 доз | 10 доз | 10 доз | 10 доз | 10-15 доз |
табл. | – | – | – | 10 табл. | 10-15 | |
Лактобактерин | амп. | 1-2 дозы | 2-3 дозы | 3-4 дозы | 4-10 доз | 6-10 доз |
табл. | – | – | – | 4-10 | 6-10 табл. | |
Примечание: суточные дозы
делятся на 2-3 приема.
Источник
Ю. А. Копанев
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, Москва
Л. Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва
В комплексной терапии дисбактериоза кишечника у детей выделяют следующие направления: иммунокоррекция, микробиологическая коррекция, коррекция нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лечение сопутствующих заболеваний (прежде всего паразитарных и хронических инфекционных) [1, 3, 4].
Использование комплексных схем лечения, включающих препараты этих направлений, дают более
выраженный и стойкий клинический и микробиологический эффект, нежели лечение, охватывающее лишь одно из данных направлений
В результате наблюдений в течение трех лет за детьми, получавшими лечение по поводу дисбактериоза кишечника (1-1,5 тысячи пациентов в год), мы выделили некоторые особенности микробиологической коррекции у детей.
Микробиологическая коррекция включает в себя антимикробные препараты и препараты бактерий нормальной кишечной флоры (эубиотики).
Антимикробные препараты при лечении дисбактериоза назначаются для селективной деконтаминации, т. е. целенаправленного снижения количества условно-патогенных микроорганизмов. Для этой цели используются бактериофаги, кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс, энтерол и др.), растительные антисептики (хлорофиллипт, ротокан), противогрибковые препараты [1]. Доказано прямое антимикробное действие комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) [2]. Применение антибиотиков для коррекции дисбактериоза нежелательно, так как эти препараты часто приводят к усугублению микробиологических нарушений аутофлоры. Тем не менее применение антибиотиков оправданно, когда дисбактериоз является следствием хронического инфекционного заболевания (хламидиоз, йерсиниоз).
Особенности применения антимикробных препаратов
1. Применение любых препаратов для селективной деконтаминации может привести к ухудшению состояния. Это связано с токсическим действием продуктов распада условно-патогенных микроорганизмов. Если в составе микробиоценоза кишечника снижено количество бактерий аутофлоры, выполняющих барьерную функцию, вероятность осложнений увеличивается. При ухудшении состояния, которое может быть существенным, следует подключить симптоматическую терапию или приостановить проведение деконтаминации.
2. Антимикробная терапия может оказаться неэффективной без сопутствующей иммунокоррекции.
3. Длительное непрерывное (более двух недель) применение антимикробных препаратов, в том числе бактериофагов, не оправданно, так как в этом случае происходят нарушения состава аутофлоры кишечника. В частности, угнетается кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью, а также лактобактерии.
4. В случае когда дисбактериоз кишечника вызван очагом хронической инфекции (хламидии, йерсинии), антибактериальная терапия будет более эффективна, если ее начать в стадии обострения, и менее эффективна, если ее начинать в фазе ремиссии.
Эубиотики (пробиотики) — препараты живых бактерий нормальной кишечной флоры — применяются при коррекции дисбактериоза кишечника с дефицитом этих микробов в составе микробиоценоза кишечника [5]. Препараты данной группы применяются также в ситуациях, когда требуется поддержание микробиоценоза при каких-либо неблагоприятных факторах: кишечные или респираторные инфекции, применение антибактериальных препаратов, в качестве профилактики поствакцинальных осложнений, при прорезывании зубов и др.
Наиболее широко известные эубиотики: отечественные — сухие бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, аципол, бификол, колибактерин; импортные — примадофилюс, флорадофилюс, линекс. Относительно недавно появились и хорошо себя зарекомендовали жидкие формы: жидкий бифидумбактерин (жидкий концентрат бифидобактерий, ЖКБ), жидкий лактобактерин (жидкий концентрат лактобактерий, ЖКЛ). Препараты примадофилус и фермент лактаза применяются в различных возрастных группах с целью коррекции нарушенной микрофлоры и уменьшения брожения в пищеварительном тракте. Иногда метеоризм и нарушения стула бывают даже у находящихся на естественном вскармливании детей. Для коррекции подобных нарушений, часто связанных с возрастной ферментативной недостаточностью, возможно назначение ферментного препарата лактозы. Можно добавлять содержимое капсулы непосредственно в молоко или молочные продукты.
Примадофилус применяется для коррекции дисбактериоза в любой возрастной группе, поскольку в каждую из четырех форм выпуска препарата включены специально отобранные те виды бифидо- и лактобактерий, которые встречаются в норме в данном возрасте. Препарат выпускается в кишечнорастворимых капсулах и в порошке — для младенцев.
Рекомендуется: обычная доза приема — одна капсула, в порошке — один раз в день по чайной ложке во время еды.
Порошок может добавляться к любым видам пищи, включая детское питание.
Особенности применения эубиотиков
1. Лечебные дозы для восстановления бифидо- и лактофлоры при очень существенном снижении количества этих бактерий (бифидобактерии менее 107, лактобактерии менее 105) — по 5 доз каждого из препаратов два раза в день при курсе лечения не менее трех недель. Применение меньших доз или короткие курсы лечения в этой ситуации часто оказываются недостаточно эффективными.
2. При умеренном снижении бифидо- и лактофлоры (бифидобактерии не менее 107, лактобактерии не менее 105) эффективно использование эубиотиков по 5 доз один раз в сутки. Как поддерживающие препараты эубиотики могут успешно использоваться короткими курсами (7-10 дней).
3. Аутофлора восстанавливается лучше при совместном применении эубиотиков и ферментативных препаратов (абомин, мезим-форте, креон и др.) [4]. Препараты ЖКБ и ЖКЛ содержат ферменты.
4. Во время применения эубиотиков возможно кратковременное ухудшение самочувствия ребенка, не требующее отмены препаратов. Чем активнее препарат, тем более вероятно ухудшение в процессе лечения. Лечение самыми активными из современных эубиотиков — ЖКБ и ЖКЛ — нередко приводит к появлению болей в животе, обострению или появлению кожных высыпаний, изменению характера стула. Все эти явления практически всегда проходят в течение недели, не требуя коррекции терапии.
5. При длительном использовании с лечебной целью однокомпонентных препаратов (например, включающих только бифидофлору) желательно совместно применять в поддерживающей дозе препараты других бактерий аутофлоры. В противном случае, по нашим наблюдениям, может развиться нежелательный перекос микробиоценоза в сторону одной из трех главных групп (бифидофлора, лактофлора, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью) с угнетением остальных.
Знание этих особенностей может помочь более грамотно назначать терапию и правильно оценивать происходящие во время микробиологической коррекции изменения состояния.
Литература
1. Коровина Н. А., Вихирева З. Н., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. М., 1995.
2. Копанев Ю. А., Соколов А. Л., Алешкин В. А., Пожалостина Л. В., Ефимова О. Г. Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную флору // Врач. 1998. № 5. С. 38.
3. Мухина Ю. Г. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей // Русский медицинский журнал. 1999. №11. С. 487-494.
4. Таболин В. А., Бельмер С. В. и др. Рациональная терапия дисбактериоза кишечника у детей. М., 1998.
5. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника. Методические рекомендации. М., 1986.
Источник