Расчет инфузионной терапии у детей при кишечных инфекциях

Способ
введения жидкости зависит от тяжести
состояния ребёнка. Парентерально
вводится не весь рассчитанный объём
суточных потребностей в жидкости, другая
часть жидкости даётся per
os.

При
I
степени эксикоза
используется оральная регидратация и,
при необходимости, инфузионная терапия
в объёме не более 1/3 от суточных
потребностей больного в жидкости.
Необходимость в ИТ возникает, если не
удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают
признаки токсикоза с эксикозом.

При
II
степени эксикоза
показана ИТ в объёме не более 1/2
от
суточных потребностей больного в
жидкости. Недостающий до суточных
потребностей объём жидкости даётся per
os.

При
III
степени эксикоза
показана ИТ в объёме не более 2/3 от
суточных потребностей больного в
жидкости.

3. Виды
   растворов

Для
инфузионной терапии используются
следующие виды растворов:

1. «Водные»
   растворы
   – 5% и 10% глюкоза. 5%
   раствор глюкозы изотонический, быстро
   покидает сосудистое русло и попадает
   внутрь клетки, поэтому его применение
   показано при внутриклеточной дегидратации.
   10% раствор глюкозы является гиперосмолярным,
   за счет чего оказывает волемический
   эффект, кроме того, обладает
   дезинтоксикационным действием.
   Использование 10% глюкозы требует
   добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на
   50 мл 10% глюкозы. ^ y

2. Кристаллоиды,
   солевые растворы
   – раствор Рингера, дисоль, ‘тртеоль,
   квадрасоль, лактосоль, физраствор.
   Быстро покидают сосудистое русло,
   перемещаясь в интерстициальное
   пространство, что может вызвать отеки
   у детей первых месяцев жизни, имеющих
   нестабильный баланс Na*.
   Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме
   вводятся солевые растворы, что отражено
   в табл. 3. Детям первых месяцев жизни
   солевые растворы вводятся в объёме не
   более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка
   не более 10 мл/кг сут.

На
практике часто используется раствор
Рингера-Локка, в его состав входят 9 г
натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида,
калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г
глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот
раствор более физиологичен, чем
изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&’

/О
/и-Г’ (?£> /1
& f
£>С>
* /*£s)

3. Коллоидные
   растворы
   среднемолекулярные – инфукол,
   реополиглюкин,

реоглюман,
реомакродекс, рондекс, волекам, плазма,
желатиноль, 10%

альбумин. L^/Ы^сР
у £ –

• /(/ г
  V ,

Низкомолекулярные
(гемодез, полидез) и высокомолекулярные
(полиУлюкин)

коллоиды
при эксикозаху детей используются очень
редко.

Коллоидные
растворы обычно составляют не более
1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется
к использованию инфукол ГЭК, препарат
гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения.
Он вызывает переход жидкости из
интерстициального пространства во
внутрисосудистое, связывает и удерживает
воду в кровеносном русле, за счет чего
обеспечивается длительное волемическое
действие (до 6 часов). Не имеет возрастных
ограничений. Выпускается в виде 6% и 10%
растворов.

6%
раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг
сут, максимально до 33 мл/кг.

10%
раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут,
максимально до 20 мл/кг.

Среди
новых препаратов следует отметить
реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное,
антигипоксическое действиям, имеет
небольшой диуретический эффект.
Выпускается в виде 1,5% раствора во
флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в
дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью
не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс
2-10 дней.

4. Растворы
   для парентерального питания –
   инфезол, липофундин, интралипид,
   альвезин, аминон. При эксикозах у детей
   используются нечасто.

Таблица
3

Соотношение
водных и коллоидно-солевых растворов,
используемых для инфузионной терапии,
в зависимости от вида эксикоза.

Пример.
При расчёте I способом суточные потребности
в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл.
При эксикозе II степени объёц ИТ составит
1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся
880 мл дадим ребёнку per
os
в виде регидрона, отвара изюма, кефира.
Допустим, по условиям задачи у ребёнка
изотонический вид эксикоза. Выбираем
соотношение водных и коллоидно-солевых
растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440
мл 5% глюкозы

(водный
раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид
– не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл
раствора Рингера (солевой раствор).

При
проведении ИТ вводимые растворы делятся
на порции
объёмом
100-150 мл в зависимости от возраста
пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше
объём разовой порции.

При
ИТ следует чередовать порции водных и
коллоидно-солевых растворов – в этом
заключается правило «слоёного пирога».

3. Выбор
   стартового раствора

Определяется
видом дегидратации. При вододефицитном
эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при
других видах эксикоза ИТ чаще всего
начинают с коллоидного раствора, иногда
с солевого.

Пример.
440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4
порции (14и, 100,100 ^
и
100 мл); 280 мл реополиглюкина – на 2 порции
по 140 мл; 160 мл раствора Рингера – на 2
порции по 80 мл. Стартовый раствор –
реополиглюкин.

1. порция
   -реополиглюкин 140 мл

2. порция
   – 5% глюкоза 140 мл

3. порция
   – раствор Рингера 80 мл

4. порция
   – 5% глюкоза 100 мл

5. порция
   – реополиглюкин 140 мл

6. порция
   – 5% глюкоза 100 мл

7. порция
   – раствор Рингера 80 мл

8. порция
   – 5% глюкоза 100 мл

3. Использование
   растворов-корректоров

В
инфузионной терапии используются
растворы-корректоры, которые включают,
в первую очередь, различные электролитные
добавки. При ИТ должны быть обеспечены
суточные физиологические потребности
ребёнка в них, и компенсирован выявленный
дефицит (табл. 4).

Типичными
клиническими проявлениями гипокалиемии
являются
слабость мышц конечностей и туловища,
слабость дыхательных мышц, арефлексия,
вздутие живота, парез кишечника
Гипокалиемия способствует уменьшению
концентрационной способности почек, в
результате чего развиваются полиурия
и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение
вольтажа зубца Т, регистрируется зубец
U,
сегмент S-Т
смещается ниже изолинии, удлиняется
интервал Q-T.
Выраженная гипокалиемия приводит к
расширению комплекса QRS,
развитию различных вариантов нарушений
сердечного ритма, мерцательной аритмии,
остановке сердечной деятельности в
систолу.

Потребности
в К+ детей раннего возраста составляют
2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет – 1-2
ммоль/кг в сутки. На практике используется
7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится
1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в
котором примерно в 2 раза меньше.

Правила
введения растворов К+:

1. их
   нужно вводить в концентрации не более
   1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести
   примерно в 8 раз;

2. струйное
   и быстрое капельное введение растворов
   калия категорически запрещено, так
   как может вызвать гиперкалиемию и
   остановку сердца. Растворы калия
   рекомендуется вводить внутривенно
   медленно со скоростью не более 30
   кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

3. противопоказано
   введение К+ при олигурии и анурии;

4. рекомендовано
   введение К+ вместе с раствором глюкозы
   (это облегчает его проникновение в
   клетку) в средних и последних порциях
   ИТ.

Пример
расчёта введения К+. При массе ребёнка
8 кг его суточная потребность в К+
составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль,
что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно
разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и
добавить к порциям ИТ, содержащим 5%
глюкозу.

Дефицит
К+ можно рассчитать другим способом по
формуле:

К+деф.
= (К+норма
– К+больного) х 2т.

К

где
т – масса в кг,

К
– коэффициент, который для новорождённых
составляет 2, для детей до 1 года – 3,

для
детей 2-3 лет – 4, старше 5 лет – 5.

При
изотоническом и соледефицитном эксикозе
дефицит К+ можно рассчитать по величине
гематокритного показателя:

К+деф.
= Ht
норма – Ht
больного
х
щ/5,

ЮО-Ht
норма

где
Ht
норма – гематокрит здорового ребёнка
соответствующего возраста (%). У
новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес.
– 45%, в 3 мес. – 3 года – 35% (см. прилож.).

Выраженная
гипокальциемия
проявляется
нарушениями нервно- мышечной возбудимости,
сердечной деятельности и судорогами.

Потребности
в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг
в сутки. На практике используются 10%
раствор хлорида кальция, в 1 мл которого
содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор
глюконата кальция, в 1 мл которого
содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция
может вводиться внутривенно или
внутримышечно, хлорид кальция – только
внутривенно (!).

Пример
расчёта введения Са+. При массе ребёнка
8 кг его суточная потребность в Са+
составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль,
что составит 16 мл

10%
раствор глюконата кальция. Можно
разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и
добавить к порциям ИТ, содержащим 5%
глюкозу.

Потребности
в Mg+
составляют
0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25%
раствор сульфата магния, в 1 мл которого
содержится 1 ммоль Mg+.

Пример
расчёта введения Mg+.
При массе ребёнка 8 кг его суточная
потребность в Mg+
составляет
0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит
1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно
разделить 1,6 мл на 2 части по

0. 8
   мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим
   5% глюкозу.

Коррекция
натрия, хлора дополнительно не проводится,
т.к. все растворы для внутривенного
введения содержат эти электролиты.

Распределение
вводимых растворов в течение суток

Выделяются
следующие периоды лечения:

1. фаза
   экстренной регидратации – первые 1-2
   часа;

2. окончательная
   ликвидация существующего дефицита
   воды и электролитов – 3-24 часа;

3. поддерживающая
   дезинтоксикационная терапия с коррекцией
   продолжающихся патологических потерь.

При
компенсированном эксикозе инфузионные
растворы вводят на протяжении примерно
2-6 часов, при декомпенсированном – на
протяжении 6- 8 часов.

Скорость
введения жидкости определяется
тяжестью дегидратации и возрастом
пациента.

При
тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ
используется форсированное введение
жидкости, в дальнейшем – медленное, с
равномерным распределением всего объёма
жидкости в течение^ суток. При
гиповолемическом шоке первые 100-150 мл
раствора вводят медленно струйно.

Скорость
введения = V / 3 t,

где
V – объём ИТ, выраженный в мл,

t
– время в часах, но не более 20 часов за
сутки.

Рассчитанная
таким образом скорость введения жидкости
выражается в кап/мин, при отсутствии в
формуле поправочного коэффициента 3 –
в мл/час.

Таблица
5

Примерная
скорость введения жидкости при
инфузионной терапии, кап/мин.

Безопасно
введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. –
до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой
осторожности и тщательного контроля
требует ИТ у новорождённых. Скорость
введения жидкости внутривенно при
эксикозе I степени составляет обычно
6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II
степени

• 8-10
  кап/мин (40-50 мл/час), III степени – 9-10 кап/мин
  (50-60 мл/час).

В
1 мл водных растворов содержится 20
капель, значит, скорость введения 10
кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин
или 30 мл/час; 20 кап/мин – 60 мл/час. Коллоидные
растворы вводятся со скоростью
приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем
водные.

Оценка
адекватности ИТ должна
основываться на динамике симптомов
обезвоживания, состояния кожи и слизистых
(влажность, окраска), функции
сердечно-сосудистой системы и других
клинических проявлений эксикоза.
Контроль также проводится путём
контрольных взвешиваний (каждые 6-8
часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме
2-8 см вод.ст. или

0. 196
   – 0,784 кПа), среднего часового диуреза,
   относительной плотности мочи (норма
   здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность
качественного состава растворов для
ИТ контролируют по показателям
кислотно-щелочного состояния, концентрации
электролитов в плазме крови и моче.